羅 怡 彭松根 吳 祥 黃忠明 李勝山 郭橋鴻 劉 敏

廣東省佛山市順德和平外科醫(yī)院手外科，廣東佛山 528305

橈骨遠(yuǎn)端骨折在全身所有骨折中占比達(dá)10%～25%，其中C3 型占橈骨遠(yuǎn)端骨折的25%，而69%的患者均合并腕關(guān)節(jié)韌帶損傷。 此疾病多發(fā)于老齡女性人群中，尤其是骨質(zhì)疏松者，其發(fā)病率更高。 而在治療上，臨床治療上主張給予手術(shù)治療，但有關(guān)橈骨遠(yuǎn)端骨折累及關(guān)節(jié)面的報告較少， 且在手術(shù)方式選擇上存在一定爭議。 常用的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)屬于開放手術(shù)， 雖部分手術(shù)也采用了關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行輔助治療，但因手術(shù)不依賴外架或石膏固定，偏向于追求微創(chuàng)，其治療牢固度仍需進(jìn)一步提升。 因此，不少學(xué)者倡導(dǎo)采用腕關(guān)節(jié)鏡協(xié)助的微創(chuàng)精準(zhǔn)治療，為進(jìn)一步提升手術(shù)精準(zhǔn)性，醫(yī)學(xué)界已嘗試將3D 打印技術(shù)與腕關(guān)節(jié)鏡全微創(chuàng)精準(zhǔn)復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定聯(lián)合用于累及關(guān)節(jié)面的橈骨遠(yuǎn)端骨折治療中，取得了良好效果。 本研究探討3D 打印聯(lián)合腕關(guān)節(jié)鏡全微創(chuàng)精準(zhǔn)復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定在累及關(guān)節(jié)面的橈骨遠(yuǎn)端骨折治療中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2020年12月廣東省佛山市順德和平外科醫(yī)院收治的30 例累及關(guān)節(jié)面的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組各15 例。對照組中，女10例，男5 例；年齡51～78 歲，平均（65.36±1.20）歲；AO 分型：C 型4 例，B 型6 例，A 型5 例；骨折原因：骨質(zhì)疏松3 例，交通事故9 例，跌倒3 例。觀察組中，女11例，男4 例；年齡52～79 歲，平均（65.59±1.23）歲；AO 分型：C 型5 例，B 型7 例，A 型3 例；骨折原因：骨質(zhì)疏松2 例，交通事故10 例，跌倒3 例。 兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)（MR-44-21-007078），患者均簽署知情同意書。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均接受影像學(xué)方式檢查（CT、X 線片）和臨床綜合評估等得到確診； ②生命體征平穩(wěn)， 身體一般狀況良好；③滿足手術(shù)治療指征；④病歷記錄完整。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神、認(rèn)知等因素干擾此次治療配合度者；②合并其他疾病者，如心腦血管性疾病、肝腎功能異常、血液性疾病等；③凝血功能異常；④心電圖等檢查結(jié)果異常，無法接受手術(shù)治療者。

1.2 方法

對照組患者接受切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，掌側(cè)入路做切口60～80 mm， 鈍性分離橈側(cè)腕屈肌腱和橈動脈間隙，切開旋前方肌，暴露骨折端，縱向牽引，恢復(fù)橈骨生理長度，撬拔塌陷或壓縮骨塊的處理，確保關(guān)節(jié)面平整，恢復(fù)腕關(guān)節(jié)生理角度后，臨時采用克氏針固定，復(fù)位良好后，用T 型鎖定鋼板固定，位置良好后，修復(fù)光解囊，置入引流，關(guān)閉切口。

觀察組患者接受3D 打印聯(lián)合腕關(guān)節(jié)鏡全微創(chuàng)精準(zhǔn)復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定，所有患者術(shù)前均行128 排雙源螺旋CT 掃描（層厚0.625 mm），將CT 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為3D打印數(shù)據(jù)，制作1∶1 比例復(fù)位前、后3D 模型，低溫消毒后備用。 按腕關(guān)節(jié)手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備，根據(jù)復(fù)位前3D模型情況，在牽引塔持續(xù)牽引下，先進(jìn)行初步的手法復(fù)位，然后在腕關(guān)節(jié)鏡直視下觀察，結(jié)合3D 模型骨折線方向及MINI-C 形臂X 線透視三種手段，對關(guān)節(jié)面平整程度、骨折塊移位等采用腕關(guān)節(jié)鏡下特有的操縱桿、鉤提、撬撥、夾持等技術(shù)進(jìn)行精準(zhǔn)復(fù)位并骨折塊并使關(guān)節(jié)面平整后依據(jù)復(fù)位后3D 模型選擇最佳角度用直徑0.8～1.0 mm 克氏針閉合穿針臨時固定骨折塊， 經(jīng)克氏針經(jīng)皮擰入1～2 枚適當(dāng)長度直徑2.5 mm無頭加壓螺釘固定。 必要時交叉克氏針采用冠狀面、矢狀面、橫斷面多維固定。 進(jìn)一步關(guān)節(jié)鏡下探查關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨，韌帶（尤其是舟月韌帶、月三角韌帶），三角纖維軟骨復(fù)合體有無損傷并給予相應(yīng)處理，必要時鏡下韌帶重建或行舟月關(guān)節(jié)、月三角關(guān)節(jié)克氏針固定，術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染，采用活血化瘀、消腫止痛藥物治療。術(shù)后復(fù)查X 線片，石膏托將前臂固定于旋后位3～4 周。術(shù)后24 h 開始行手掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)主動抓握及屈伸活動鍛煉。拆除外固定后在醫(yī)生指導(dǎo)下行前臂旋轉(zhuǎn)功能及更大幅度的腕關(guān)節(jié)屈伸功能訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的治療臨床指標(biāo)、腕關(guān)節(jié)功能、術(shù)后疼痛狀況。①臨床指標(biāo)：記錄其住院時間（入院至出院的時間）、手術(shù)治療費用（不包含住院費用、各檢查費用等）、骨折愈合時間（術(shù)畢至骨折線消失的時間）。②腕關(guān)節(jié)功能：術(shù)前、術(shù)后6 個月時用Gart-land-Werley 評分判定患者腕關(guān)節(jié)功能，＜3 分：優(yōu)；3～＜9 分：良；9～20 分；中；＞20 分：差。腕關(guān)節(jié)活動度：用腕關(guān)節(jié)動力學(xué)測試儀測定患者腕關(guān)節(jié)背伸、旋后、旋前度。 ③術(shù)后疼痛狀況：術(shù)后3 d 時用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）量表判定其疼痛程度，量表分值0～10 分，評分越低則表明疼痛越輕。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)的比較

觀察組患者的住院時間、骨折愈合時間短于對照組，手術(shù)治療費用低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)的比較（±s）

2.2 兩組手術(shù)前后患者腕關(guān)節(jié)功能的比較

術(shù)前兩組患者的腕關(guān)節(jié)Gart-land-Werley 評分、腕關(guān)節(jié)活動度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6 個月時，兩組患者的腕關(guān)節(jié)Gart-land-Werley 評分低于術(shù)前，腕關(guān)節(jié)活動度高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后6 個月時，觀察組患者的腕關(guān)節(jié)Gart-land-Werley 評分低于對照組， 腕關(guān)節(jié)活動度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2～3）。

表2 兩組患者手術(shù)前后腕關(guān)節(jié)Gart-land-Werley 評分的比較（分，±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后腕關(guān)節(jié)活動度的比較（°，±s）

2.3 兩組患者術(shù)后VAS 評分的比較

觀察組患者術(shù)后3 d 的VAS 評分[（4.32±0.21）分]低于對照組[（5.98±0.35）分]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=15.751 3，P＜0.000 1）。

3 討論

累及關(guān)節(jié)面的橈骨遠(yuǎn)端骨折， 尤其是粉碎性骨折，即使給予開放性手術(shù)治療，也會因手術(shù)視野存在的局限性，無法完全平整關(guān)節(jié)軟骨面，哪怕術(shù)中給予C 型臂透視協(xié)助，看似關(guān)節(jié)面已平整對合，均可能存在2～3 mm 的臺階，導(dǎo)致后期發(fā)生并發(fā)癥，如創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，療效不理想。

本研究中對照組采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，雖手術(shù)可在醫(yī)生直視狀態(tài)下解剖復(fù)位，且內(nèi)固定的堅強(qiáng)特性，可讓復(fù)位效果得到維持，降低骨折移位的概率。 但此方式操作對骨折斷端血運存在破壞性，骨折愈合受到影響；同時，因腕關(guān)節(jié)附近軟組織較為薄弱，潛在組織間隙小，內(nèi)固定材料置入時，易誘發(fā)繼發(fā)性肌腱損傷、腕管綜合征等并發(fā)癥。 此外，此手術(shù)存在較大創(chuàng)傷性，術(shù)后切口感染記錄高，且費用高，患者還需接受二次手術(shù)將內(nèi)固定取出等問題。 本研究觀察組患者采用的腕關(guān)節(jié)全微創(chuàng)精準(zhǔn)復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)，若單一使用此手術(shù)，可直接觀察關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復(fù)位狀況，微創(chuàng)切口基礎(chǔ)上進(jìn)行復(fù)位固定。 視角的直接性，可協(xié)助清除骨和軟骨碎塊、血腫等，并清晰可見關(guān)節(jié)中韌帶損傷和軟骨纖維復(fù)合體，更為準(zhǔn)確地實施清理、對接、修正等操作。 但也存在局限性，如鏡下視野局限， 無法將整個骨折對位和關(guān)節(jié)面完整顯示出，多連續(xù)多個視野進(jìn)行支持， 憑借醫(yī)生腦組織進(jìn)行疊加，此過程中也會發(fā)生一定偏差。 而加以3D 打印技術(shù)后，則可將影像學(xué)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)變?yōu)閷嶋H可觸及的3D 模型，可準(zhǔn)確且整體評估骨折狀況。 而將3D 打印技術(shù)用于腕關(guān)節(jié)鏡全微創(chuàng)精準(zhǔn)復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)治療累及關(guān)節(jié)面的橈骨遠(yuǎn)端骨折中， 可結(jié)合此兩者的優(yōu)勢， 可在不切開的狀況下治療累及關(guān)節(jié)面的橈骨遠(yuǎn)端骨折，實現(xiàn)全微創(chuàng)的目的，并確保治療更為有效且精準(zhǔn)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的住院時間、骨折愈合時間短于對照組， 手術(shù)治療費用低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)前兩組患者的腕關(guān)節(jié)Gart-land-Werley 評分、腕關(guān)節(jié)活動度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6 個月時，觀察組患者的腕關(guān)節(jié)Gart-land-Werley 評分低于對照組，腕關(guān)節(jié)活動度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后3 d 的VAS 評分低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示觀察組采用的治療方式在縮短住院時間、控制治療費用、促進(jìn)骨折愈合、恢復(fù)腕關(guān)節(jié)、緩解術(shù)后疼痛等方面均有積極意義。 目前有關(guān)此方面的報告較少，但總體來看3D 打印技術(shù)用于骨折復(fù)位治療中，大都處于體外模型復(fù)位后的內(nèi)固定物選擇方面，僅為了手術(shù)操作更為準(zhǔn)備，很少顧及到手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢，本研究在分析中，重點偏向于完全微創(chuàng)經(jīng)皮，因此3D 打印技術(shù)聯(lián)合腕關(guān)節(jié)鏡下精準(zhǔn)復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定治療累及關(guān)節(jié)面橈骨遠(yuǎn)端骨折可達(dá)到解剖復(fù)位與微創(chuàng)的雙重效果。

綜上所述，臨床治療累及關(guān)節(jié)面的橈骨遠(yuǎn)端骨折可采用3D 打印與腕關(guān)節(jié)全微創(chuàng)精準(zhǔn)復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合的方式，手術(shù)操作更為精準(zhǔn)，且可縮短住院時間，降低患者醫(yī)療費用支出，腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更良好，可確保此方式療效。