耿懷營 朱愛霞 陳學(xué)勛 趙書偉 梁起鳴 張有學(xué) 王宇平 張海波

1.山東省昌樂中醫(yī)院腎內(nèi)科，山東昌樂 262400；2.山東省昌樂縣人民醫(yī)院腎內(nèi)科，山東昌樂 262400；3.濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，山東濰坊 261041；4.山東省濰坊峽山醫(yī)院腎內(nèi)科，山東濰坊 261000

隨著透析技術(shù)的不斷發(fā)展及社會(huì)醫(yī)保的支持，維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者的生存時(shí)間逐漸增長。但同時(shí)血液透析患者的并發(fā)癥及合并癥不斷顯現(xiàn)，且MHD 患者的神經(jīng)系統(tǒng)損害越來越受到人們的關(guān)注。研究顯示，MHD 患者的認(rèn)知功能損害發(fā)生率為30%～87%，嚴(yán)重影響MHD 患者的生存質(zhì)量。 有許多學(xué)者通過增加透析時(shí)間、高通量血液透析及改善營養(yǎng)狀態(tài)等措施改善患者的認(rèn)知功能及提高生存質(zhì)量，取得一定療效，但認(rèn)知功能損害仍是影響患者心理狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)、治療依從性及生存質(zhì)量的重要因素。 吸氧可改善患者體內(nèi)的含氧量，增加患者機(jī)體各個(gè)臟器的供氧，改善機(jī)體功能。 目前，關(guān)于其是否對MHD 患者認(rèn)知功能及生存質(zhì)量有改善作用的研究較少。本研究旨在分析透析過程中給予低流量吸氧是否可以改善MHD 患者的認(rèn)知功能及生存質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月至2021年6月昌樂中醫(yī)院及濰坊峽山醫(yī)院的62 例MHD 患者作為研究對象，采用隨機(jī)抽簽法將患者分為治療組（31 例）和對照組（31例）。 治療組中，男17 例，女14 例；年齡18～75 歲，平均（53.4±15.8）歲；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎10 例，糖尿病腎病9 例，高血壓腎病5 例，多囊腎1 例，未明原因6 例。 對照組中，男16例，女15 例；年齡18～73 歲，平均（52.5±16.5）歲；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎11 例，糖尿病腎病9 例，高血壓腎病5 例，多囊腎1 例，未明原因5 例。 兩組患者的年齡、性別、病種、既往史構(gòu)成方面及透析齡、 透析充分性指標(biāo)[尿素清除指數(shù)（Kt/V）]、 血紅蛋白等一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意（批號：202001），且入選患者和家屬均簽署研究知情同意書。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)HD 6 個(gè)月以上，且病情穩(wěn)定，無急性并發(fā)癥；②無腦器質(zhì)性疾病，如腦卒中、腦外傷、腦腫瘤、精神病及肝性腦病等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①終末期腎病腦病、焦慮、抑郁、其他精神障礙、長期藥物濫用史、酗酒史；②患者服用鎮(zhèn)靜劑、腦代謝活化劑治療；③不能配合者。

1.2 治療方法

兩組患者均進(jìn)行每周3 次，每次4 h 的血液透析治療，治療組透析過程中給予低流量吸氧，采用鼻導(dǎo)管，氧流量為2～3 L/min；對照組不進(jìn)行氧療，分別于開始吸氧治療前、治療6 個(gè)月后行蒙特利爾認(rèn)知量表（Montreal cognitive assessment，MoCA） 評分和世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表（World Health Organization quality of life-BREF，WHOQOL-BREF）評分。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①M(fèi)oCA 量表：其包括視空間與執(zhí)行功能、命名、記憶、注意、語言、抽象、延遲回憶和定向力等多個(gè)方面的認(rèn)知評估，共計(jì)30 分。 18～25 分為輕度認(rèn)知障礙，分?jǐn)?shù)增加為改善。 本研究在患者清醒狀態(tài)下進(jìn)行測評，調(diào)查時(shí)間不超過20 min，當(dāng)場收回問卷。②WHOQOL-BREF 中文版評分：其包括生理、心理、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境等4 個(gè)領(lǐng)域的24 個(gè)問題及總體健康感覺的2 個(gè)問題，共26 個(gè)問題條目。每個(gè)問題均有5 個(gè)選項(xiàng)，按由差到好賦予由小到大的初始得分。 對各領(lǐng)域的初始得分按照下式轉(zhuǎn)換成終得分， 即終得分=（實(shí)際初得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%， 各領(lǐng)域終得分均在0～100 分之間，得分越高生存質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后MoCA 量表總分及各子項(xiàng)的比較

兩組患者治療前的MoCA 量表總分及各子項(xiàng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療組6 個(gè)月后的MoCA 量表總分、視空間及執(zhí)行能力、命名、注意、延遲回憶、定向子項(xiàng)評分均高于本組吸氧治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組6 個(gè)月后的MoCA 量表總分、視空間及執(zhí)行能力、命名、抽象、注意、延遲回憶、定向子項(xiàng)評分均高于同期對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 對照組治療后的MoCA 量表總分、視空間及執(zhí)行能力、注意、延遲回憶、定向子項(xiàng)評分均低于本組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后MoCA 總分及各子項(xiàng)的比較（分，±s）

2.2 兩組患者治療前后生存質(zhì)量各領(lǐng)域及總體感覺得分的比較

兩組患者治療前的WHOQOL-BREF 各領(lǐng)域及總體感覺評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療組吸氧治療6 個(gè)月后， 患者的WHOQOL-BREF 各領(lǐng)域及總體感覺得分均高于治療前及同期對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 對照組患者治療前后的生存質(zhì)量各領(lǐng)域及總體感覺得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后生存質(zhì)量各領(lǐng)域得分的比較（分，±s）

3 討論

隨著血液凈化技術(shù)的不斷進(jìn)步，維持性透析患者的長期生存率已明顯提高，但這些患者常存在生存質(zhì)量較差等問題。認(rèn)知功能損害是常見的神經(jīng)精神系統(tǒng)改變，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致癡呆等，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。目前，維持性透析患者治療的目的不再只是延長生存時(shí)間，而是要恢復(fù)最佳的功能狀態(tài)，保持健康的生理、心理狀態(tài)，并重返社會(huì)，改善其生存質(zhì)量是診療過程中的重要任務(wù)。

維持性透析患者認(rèn)知功能水平隨時(shí)間的推移，損害逐漸加重，較早出現(xiàn)執(zhí)行能力、心算速率、記憶力的下降。 1 項(xiàng)大樣本研究認(rèn)為，長期MHD 患者出現(xiàn)認(rèn)知功能減退， 主要與透析過程誘發(fā)腦缺血有關(guān)。透析過程中，體外循環(huán)、急性血管容量的丟失、體液轉(zhuǎn)移、滲透晶體物質(zhì)改變、酸中毒等均會(huì)導(dǎo)致腦水腫、腦血管內(nèi)壓力降低、血流速和腦灌注減少，產(chǎn)生缺氧狀態(tài)，進(jìn)而影響患者的認(rèn)知功能。 另外，MHD 患者的認(rèn)知功能損害與貧血相關(guān)。尿毒癥患者普遍存在不同程度的貧血，貧血導(dǎo)致患者組織器官缺氧，特別是腦組織， 并使許多參與細(xì)胞氧化還原的酶活性降低，引起患者精神、行為、認(rèn)知方面的改變。 本研究對未進(jìn)行吸氧的MHD 患者觀察發(fā)現(xiàn)，對照組的MoCA 量表總分及各子項(xiàng)（除語言、命名、抽象子項(xiàng)）均低于本組6 個(gè)月前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示終末期腎病患者的認(rèn)知功能水平下降，較早出現(xiàn)視空間及執(zhí)行能力、注意、延遲回憶、定向的損害，其機(jī)制可能與以往報(bào)道的因素導(dǎo)致大腦皮層的病變有關(guān)。 因此應(yīng)針對認(rèn)知下降出現(xiàn)較早的各子項(xiàng)，制訂個(gè)性化的干預(yù)措施。

健康相關(guān)生存質(zhì)量是透析患者死亡率和住院率的主要預(yù)測因子，MHD 患者認(rèn)知功能損害影響生存質(zhì)量。 因此，改善MHD 患者的認(rèn)知功能有助于提高患者生存質(zhì)量，這也與眾多研究結(jié)果相似。氧療法可提高機(jī)體自由基清除酶的活力，清除過多的氧自由基，保護(hù)組織細(xì)胞免受自由基的攻擊而減輕組織的損傷。 改善患者肺功能及供氧狀態(tài)，減輕患者緊張情緒，提高機(jī)體抗病能力，從根本上緩解患者的缺氧狀態(tài)，尤其是腦缺氧狀態(tài)，進(jìn)而減少透析過程中的低灌注、低血壓等并發(fā)癥的發(fā)生。 有研究顯示，認(rèn)知功能損害是影響患者生存質(zhì)量的重要因素之一，導(dǎo)致患者飲食、用藥依從性等較低，從而使患者的生理功能下降，總體感覺變差，故改善患者認(rèn)知功能可顯著改善患者的生存質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，治療組6 個(gè)月后的MoCA 量表總分、 視空間及執(zhí)行能力、命名、注意、延遲回憶、定向子項(xiàng)評分均高于本組吸氧治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組6 個(gè)月后的MoCA 量表總分及各子項(xiàng)（除語言子項(xiàng)外）高于同期對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組吸氧治療6 個(gè)月后， 患者的WHOQOL-BREF 各領(lǐng)域得分均高于治療前及同期對照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 透析過程中低流量吸氧可改善患者的腦供氧及組織功能，可使MHD 患者的認(rèn)知功能、生存質(zhì)量評分及自我感覺改善，提示低流量吸氧可改善患者認(rèn)知功能，從而提高患者生存質(zhì)量。

綜上所述，低流量吸氧簡單易行，在患者透析過程中進(jìn)行無需額外時(shí)間及額外醫(yī)療資源，可改善維持性透析患者的認(rèn)知功能和生存質(zhì)量， 能夠?yàn)楦纳芃HD 患者認(rèn)知功能、提高生存質(zhì)量提供有效、簡便的治療方法。