陳黎新 汪 洋 賴小勇

南昌明州康復(fù)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江西南昌 330039

脊髓損傷是脊柱損傷的嚴重并發(fā)癥， 可導(dǎo)致?lián)p傷節(jié)段及以下肢體功能障礙， 嚴重損害患者的身心健康。頸髓損傷發(fā)生率在脊髓損傷中占比可達60%～80%，其中第5 頸椎（C）以上的患者多合并呼吸衰竭、呼吸肌無力，需要長期機械通氣治療以維持基本通氣量，改善呼吸情況。 但脫機是治療的主要困難因素之一，會對患者預(yù)后造成影響。高壓氧（hyperbaric oxygen，HBO）是治療缺氧性疾病或缺氧缺血所致疾病的常用方式，可通過持續(xù)吸入高濃度氧改善缺氧情況。 但C以上脊髓損傷患者病情復(fù)雜，加之合并呼吸肌無力等，脫機難度較大，僅靠高壓氧治療的效果欠佳。 體外膈肌起搏器（external diaphragm pacemaker，EDP）是利用功能電刺激膈肌收縮，從而增加膈肌移動度，增強呼吸肌力量。 基于此，本研究將HBO 聯(lián)合EDP 用于急性頸髓損傷伴呼吸衰竭患者脫機治療中，觀察對脫機效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月至2022年1月南昌明州康復(fù)醫(yī)院收治的50 例急性頸髓損傷伴呼吸衰竭患者為研究對象， 采用隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各25 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)（2011年修訂）》急性頸髓損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～70 歲；③病程≤2 周，接呼吸機輔助呼吸無法脫機；④患者及家屬均簽訂知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等呼吸系統(tǒng)疾??；②合并循環(huán)功能障礙；③合并肋骨骨折、血氣胸；④嚴重顱腦損傷、肺部感染；⑤存有HBO、EDP 治療禁忌證。 觀察組中，男14 例，女11 例；年齡27～71 歲，平均（52.06±7.55）歲。對照組中，男12 例，女13 例；年齡28～69 歲，平均（51.92±7.41）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過 （批號：mzkfyy202105）。

1.2 方法

對照組采取常規(guī)生命支持、呼吸訓(xùn)練、物理治療及藥物治療等，維持治療3 周。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采取HBO 聯(lián)合EDP治療，具體如下。 ①HBO 治療：使用儀器包括三艙七門42 座大型醫(yī)用氧艙（煙臺冰輪高壓氧艙有限公司）、SH100 型高壓氧艙氣動氣控呼吸機（北京易世恒電子技術(shù)有限公司）、康如來KRL-HY100R/I 遙感監(jiān)護儀（重慶康如來科技有限公司）；患者進艙后接艙內(nèi)氣動氣控呼吸機，設(shè)置潮氣量480 ml，呼吸頻率16 次/min，升壓、降壓及休息時間氧濃度為60%，治療時間氧濃度為100%；設(shè)置治療壓力為0.22 Mpa（2.2 ATA），減壓與加壓時間均為20 min，治療60 min，中間休息10 min，持續(xù)治療100 min；全程使用遙感監(jiān)護儀監(jiān)護生命體征，1 次/d，10 次/療程，療程間休息2 d，持續(xù)治療3 周。 ②EDP 治療： 使用戴福倫HLO-GJ13A 型EDP（廣州雪利昂生物科技有限公司）進行治療，患者平臥，儀器電極放在患者雙側(cè)胸鎖乳突肌外緣下1/3，參考電極放在胸大肌表面皮膚處，膠布固定后設(shè)置脈沖幅度60 V，起搏次數(shù)12 次/min，30 mim/次，1 次/d，10 d/療程，療程間休息2 d，治療3 周。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的脫機成功率、治療前后膈肌移動度及肺功能指標(biāo)。 ①脫機成功率： 患者脫機或拔管48 h 無需再次行有創(chuàng)或無創(chuàng)呼吸支持為成功；自主呼吸試驗（spontaneous breathing test，SBT）失敗，拔管后24 h 再次行有創(chuàng)或無創(chuàng)呼吸支持為失敗。SBT 試驗成功指標(biāo)包括動脈血氣指標(biāo)中的FiO＜0.40，SpO＞0.85～0.90，PaO≥50～60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），pH≥7.32，PaCO增加≤10 mmHg； 血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定（HR＜120～140 次/min 且HR 改變＜20%），呼吸頻率≤30～35 次/min，呼吸頻率改變≤50%。 SBT 失敗主觀表現(xiàn)包括精神狀態(tài)的改變、呼吸做功增加。②膈肌移動度：治療前后采用B 超檢查兩組患者平靜呼吸時的膈肌活動度。 ③肺功能指標(biāo)： 治療前后采用德國Care-Fusion Germany 234Gmbh 肺功能儀測量兩組患者的用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、第1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV）指標(biāo)。 ④記錄兩組患者的機械通氣時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者脫機成功率的比較

觀察組24 例患者脫機成功，脫機成功率為96.00%；對照組17 例患者脫機成功， 脫機成功率為68.00%。兩組患者的脫機成功率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ=4.878，P=0.027）。

2.2 兩組患者治療前后膈肌移動度的比較

兩組患者治療前的膈肌移動度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療后的膈肌移動度高于治療前， 且觀察組治療后的膈肌移動度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后膈肌移動度的比較（cm，±s）

2.3 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)的比較

兩組患者治療前的FVC、FEV水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療后的FVC、FEV水平高于治療前，且觀察組治療后的FVC、FEV水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)的比較（L，±s）

2.4 兩組患者機械通氣時間的比較

觀察組的機械通氣時間為（26.43±3.57）d，短于對照組的（31.01±4.16）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.101，P＜0.001）。

3 討論

頸髓損傷并發(fā)呼吸衰竭的病因復(fù)雜，與呼吸肌傳導(dǎo)功能障礙、腹肌及肋間呼吸肌麻痹、氣道阻力增高、膈肌運動受限等多種因素有關(guān)。急性頸髓損傷發(fā)生后會引起呼吸肌神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙， 導(dǎo)致呼吸肌麻痹。 急性頸髓損傷還會使自主神經(jīng)功能紊亂，干擾膈肌運動，進一步導(dǎo)致呼吸衰竭的發(fā)生。

限制性通氣障礙是頸髓損傷并發(fā)呼吸衰竭的主要表現(xiàn)，機械通氣治療可提升通氣量，改善換氣功能。 由于急性頸髓損傷患者需長期依賴呼吸機支持，脫機成為后續(xù)治療的重要困難點。 本研究結(jié)果顯示，觀察組的脫機成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者治療前的膈肌移動度及FVC、FEV水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者治療后的膈肌移動度及FVC、FEV水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組的機械通氣時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示HBO 聯(lián)合EDP 用于急性頸髓損傷伴呼吸衰竭患者能提高脫機成功率，促進肺功能恢復(fù)。 采用高壓氧治療急性頸髓損傷伴呼吸衰竭時，患者通過持續(xù)吸入高濃度氧能夠提高頸髓組織的血氧彌散能力與氧張力，促進骨髓組織血液循環(huán)，同時減輕毛細血管損傷及組織水腫， 從而增強細胞膜脂結(jié)構(gòu)的抗氧化能力，利于神經(jīng)傳導(dǎo)功能的恢復(fù)，有效降低殘氣量，改善肺功能，糾正呼吸異常，提高脫機成功率。同時高壓氧治療能夠通過增加吞噬細胞的吞噬功能促進病灶清除與組織修復(fù)，加快細胞核毛細血管新生，且能提高損傷段的氧張力，從而改善缺氧情況。 急性頸髓損傷伴呼吸衰竭患者存在膈肌動力不足， 引起肺容量改變。膈肌為主要的吸氣肌，可貢獻60%～70%的呼吸功能，產(chǎn)生的潮氣量在靜息呼吸中占75%～80%，能夠改善呼吸肌功能，在糾正呼吸異常中的意義重大。 EDP治療是以電脈沖刺激膈神經(jīng)，使膈肌收縮，并通過模擬人體生理模式呼吸運動模式緩解呼吸困難，降低脫機難度。EDP 通過刺激膈肌收縮可有效恢復(fù)膈肌肌力與耐力，緩解呼吸肌疲勞，恢復(fù)膈肌功能，糾正呼吸異常。HBO 聯(lián)合EDP 治療急性頸髓損傷伴呼吸衰竭具有無創(chuàng)、操作簡單等優(yōu)勢，可從不同機制協(xié)同改善患者肺功能，擴大膈肌移動度，糾正呼吸異常，提高脫機成功率。

綜上所述，HBO 聯(lián)合EDP 用于急性頸髓損傷伴呼吸衰竭患者中的效果確切，能有效改善患者的肺功能與膈肌移動度，減輕呼吸衰竭程度，有利于順利脫機，從而縮短機械通氣時間。