徐傳彬 白 玲 黃澤弟 胡安美 丘錦煌 鄧文海 賴仁勝

1.深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院病理科，廣東深圳 518102；2.深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院影像科，廣東深圳 518102；3.深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院呼吸科，廣東深圳 518102；4.南京江北基智診所，江蘇南京 210000

肺癌是臨床上發(fā)生率較高的惡性腫瘤，具有較高的死亡率，嚴(yán)重危害人類健康。 近年來，隨著人們生活方式改變及人口老齡化的加劇，導(dǎo)致肺癌發(fā)生率呈上升趨勢，加強(qiáng)肺癌患者早期診斷及治療，對提高患者生存質(zhì)量、降低死亡率具有重要的作用。低層螺旋CT 是臨床上肺結(jié)節(jié)診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，能確定病灶的部位與大小，提高肺小結(jié)節(jié)病變檢出率。 同時，借助低層螺旋CT 可指導(dǎo)臨床診療， 但是反復(fù)的CT 檢查會增加患者心理與精神負(fù)擔(dān)。 吳蕙等研究顯示，腫瘤良、惡性的性質(zhì)、惡性程度與腫瘤的大小無相關(guān)性，對于惡性腫瘤從發(fā)生到生長并不由病灶體積決定，即使體積較小的腫瘤，其性質(zhì)與惡性程度已經(jīng)明確。 繆應(yīng)新研究表明：循環(huán)血腫瘤細(xì)胞（circulat-ing tumor cells，CTC）通常是上皮來源惡性腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移的早期時間，其在腫瘤早期產(chǎn)生后，能在一定的條件下通過血液循環(huán)播散到血液、骨髓、淋巴結(jié)及全身臟器而演變?yōu)檗D(zhuǎn)移灶。 本研究以疑似肺小結(jié)節(jié)病變患者為對象，探討CTC 聯(lián)合CT 在肺小結(jié)節(jié)病變性質(zhì)中的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2021年8月廣東醫(yī)學(xué)院附屬寶安中心醫(yī)院疑似肺小結(jié)節(jié)病變患者82 例作為研究對象，其中男51 例，女31 例；年齡41～83 歲，平均（61.29±5.63）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）19～31 kg/m，平均（24.34±5.31）kg/m；合并癥：高血壓7例，高脂血癥5 例，糖尿病6 例。 本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理編號20190015），患者及家屬均簽署同意書。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肺小結(jié)節(jié)病變診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均能完成CTC 檢查，患者均可耐受；③檢查前均未行放化療、生物免疫治療；④均為首次發(fā)病，卡氏功能狀態(tài)評分≥70 分。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神異常、認(rèn)知功能異?；蜓合到y(tǒng)疾病者；②嚴(yán)重心、肝腎功能異?；蚱渌课粣盒阅[瘤者；③合并傳染性疾病、嚴(yán)重未控制的內(nèi)科疾病者。

1.2 方法

1.2.1 低劑量CT 掃描檢查 采用醫(yī)院西門子Sensation 64 層螺旋CT 機(jī)進(jìn)行檢查，掃描范圍從肺尖到肺底部，檢查時取仰臥位姿勢，頭先進(jìn)，指導(dǎo)患者雙手交叉并置于頭頂部位；正確指導(dǎo)患者呼吸訓(xùn)練。 根據(jù)患者情況完成相關(guān)參數(shù)設(shè)定：管電壓120 kV、管電流為30 mA，準(zhǔn)直器為1.0 mm×64 mm，層距0.5 mm、層厚0.5 mm，矩陣為512×512，調(diào)整機(jī)架轉(zhuǎn)速為0.8 s/r。 將掃描獲得的數(shù)據(jù)與圖像完成薄層重建， 設(shè)定層厚為0.5 mm，控制掃描時間為8～10 s；患者掃描完畢后，將最終獲得的數(shù)據(jù)與圖像傳輸?shù)焦ぷ髡局型瓿蓲呙柚亟?，設(shè)定層厚5 mm、層距5 mm。不同掃描層均完成肺窗、骨窗縱膈窗觀察。 將最終獲得的圖像與報告由醫(yī)院2 名影像醫(yī)生閱片，對于無爭議的影片為最終結(jié)果；當(dāng)影片存在爭議時，則邀請第三名醫(yī)生介入，結(jié)果遵循少數(shù)服從多數(shù)原則。 將獲得的影片從病灶形態(tài)、邊界、增強(qiáng)對比特征、病變囊實(shí)性、周圍器官受累及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等角度進(jìn)行判定。 對于病灶形態(tài)規(guī)則、邊界清晰，增強(qiáng)后病灶強(qiáng)化不明顯、未累及周圍臟器、未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移視為肺小結(jié)節(jié)良性病變；反之則為肺小結(jié)節(jié)惡性病變。

1.2.2 CTC 檢查 ①儀器與設(shè)備。 CTCBIOPSY-A10 循環(huán)腫瘤細(xì)胞分離儀，購自于武漢友芝友公司；人體外周血白細(xì)胞去除試劑盒、 鼠抗人上皮細(xì)胞黏附分子（epithelial cell adhesion molecule，EPCAM）抗體，購自于江蘇萊爾生物醫(yī)藥；免疫熒光原位雜交樣品處理試劑盒（含有CD45 抗體、染色體探針），購自于江蘇萊爾生物醫(yī)藥。②檢測方法。使用BD VacutainerK2E（EDTA） 10.8 mg 6.0 ml 抗凝真空采血管， 經(jīng)由靜脈采集5 ml 外周血；采血后2 h 之內(nèi)進(jìn)行檢測。 取3 ml生理鹽水加入到15 ml 離心管中，加入375 μl 8%膦甲酸鈉（phosphoranecarboxylic acid，PFA），混勻后加入血樣5 ml，補(bǔ)加生理鹽水至15 ml，并輕輕顛倒混勻，室溫預(yù)固定10 min。樣本分離的過程由儀器半自動完成，濾器管中加入4 ml PBS 漂洗富集細(xì)胞濾膜，取出濾膜置載玻片上，采用蘇木素-伊紅染色法（hematoxylin and eosin，HE）進(jìn)行染色，封片后由病理醫(yī)師鏡檢觀察閱片。 濾膜脫色后，采用免疫熒光原位雜交（fluorescent in situhybridization，F(xiàn)ISH）檢測并分析富集后的細(xì)胞。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

以病理組織檢查結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，觀察CTC檢查在肺小結(jié)節(jié)病變中的判定價值，分析不同檢查方法的診斷效能。 敏感度=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陽性）例數(shù)×100%， 特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陽性）例數(shù)×100%，準(zhǔn)確率=（真陽性+真陰性）例數(shù)/總例數(shù)×100%，陽性預(yù)測值=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陽性）例數(shù)×100%， 陰性預(yù)測值=真陰性例數(shù)/（假陰性+真陰性）例數(shù)×100%。 濾膜上存在CTC 細(xì)胞數(shù)≥2 為肺小結(jié)節(jié)惡性病變，反之為肺小結(jié)節(jié)良性病變。 而CTC檢查聯(lián)合CT 檢查患者中任意一項(xiàng)檢查為陽性，則聯(lián)合檢查結(jié)果判定為陽性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 CTC 檢查在肺小結(jié)節(jié)病變性質(zhì)中的診斷結(jié)果

以病理組織檢查作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，確診肺小結(jié)節(jié)病變患者61 例，確診率為74.39%。 其中，良性結(jié)節(jié)16例（26.23%），惡性結(jié)節(jié)45 例（72.77%）。 CT 檢查確診肺小結(jié)節(jié)病變50 例，良性結(jié)節(jié)15 例，惡性結(jié)節(jié)35 例；CTC 檢查確診肺小結(jié)節(jié)病變54 例， 良性結(jié)節(jié)16 例，惡性結(jié)節(jié)38 例；CTC 聯(lián)合CT 檢查確診肺小結(jié)節(jié)病變57 例，良性結(jié)節(jié)20 例，惡性結(jié)節(jié)37 例（表1～3）。

表1 CT 檢查在肺小結(jié)節(jié)病變性質(zhì)中的診斷結(jié)果（例）

表2 CTC 檢查在肺小結(jié)節(jié)病變中的診斷結(jié)果（例）

表3 CTC 檢查聯(lián)合CT 在肺小結(jié)節(jié)病變中的診斷結(jié)果（例）

2.2 三組檢測方法在肺小結(jié)節(jié)病變性質(zhì)中的診斷效能

ROC 曲線結(jié)果表明，CT 聯(lián)合CTC 檢查準(zhǔn)確度為85.37%（P＜0.05），診斷靈敏度為86.89%（53/61），特異度為80.95%（17/21）， 陽性預(yù)測值為92.98%（53/57），陰性預(yù)測值為68.00%（17/25），AUC 為0.894（表4、圖1）。

圖1 CT 聯(lián)合CTC 檢查ROC 曲線

表4 三組檢測方法在肺小結(jié)節(jié)病變性質(zhì)中的診斷效能[%（n/N）]

3 討論

低劑量螺旋CT 應(yīng)用于健康肺癌體檢以來， 發(fā)現(xiàn)約健康人中有10.0%的肺結(jié)節(jié)患者， 其中2%患者為早期肺癌高度風(fēng)險者。 根據(jù)影像學(xué)診療指南推薦，對于肺結(jié)節(jié)達(dá)到10.0 mm 者可考慮手術(shù)治療。 目前，臨床上對于體檢影像肺結(jié)節(jié)研究相對較多，不僅涉及放射影像學(xué)、臨床病理學(xué)及腫瘤科等。本研究結(jié)果顯示，CTC 聯(lián)合CT 檢查確診肺小結(jié)節(jié)病變57 例，良性結(jié)節(jié)20 例，惡性結(jié)節(jié)37 例；檢查準(zhǔn)確度為85.37%（P＜0.05）， 診斷靈敏度為86.89%（53/61）， 特異度為80.95%（17/21），陽性預(yù)測值為92.98%（53/57），陰性預(yù)測值為68.00%（17/25），AUC 為0.894， 高于CT 檢測的0.717 和CTC 檢查的0.782， 提示借助CT 能提高肺小結(jié)節(jié)病變患者肺小結(jié)節(jié)病變檢出率較高，能實(shí)現(xiàn)結(jié)節(jié)良惡性的區(qū)分與鑒別。

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，基因相關(guān)研究日益增多，尤其是ctDNA 二代測序技術(shù)的使用，使得患者術(shù)前開展液體活檢全基因組與FISH 技術(shù)的應(yīng)用成為可能。 CTC 檢測憑借其無創(chuàng)性、可重復(fù)性等特點(diǎn)，成為腫瘤診斷、治療、預(yù)后判斷的重要指標(biāo)。肖瑤研究表明，肺癌中具有“種子與土壤”學(xué)說，認(rèn)為惡性腫瘤由不同的腫瘤細(xì)胞遺傳背景亞群構(gòu)成，且不同的亞群轉(zhuǎn)移潛力存在明顯的差異性。 當(dāng)CTC 進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)后， 會隨著血液循環(huán)到達(dá)多個組織器官，并獨(dú)立完成遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 邱曉陽研究表明，肺癌患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移影響因素較多，包括：病灶的大小、臨床分期等。 而外周血CTC 數(shù)量的變化，對患者治療預(yù)后的評估具有重要的意義。 因此，本研究以肺小結(jié)節(jié)病變患者為對象，完成患者外周血CTC 檢查，并判定肺小結(jié)節(jié)病變性質(zhì)， 從本研究結(jié)果看出，CTC 細(xì)胞聯(lián)合低劑量螺旋CT 檢查，能發(fā)揮不同方法優(yōu)勢，實(shí)現(xiàn)結(jié)節(jié)病變性質(zhì)的區(qū)分且CTC 細(xì)胞與CT 征象存在強(qiáng)相關(guān)性。從上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化的生物過程中，細(xì)胞角蛋白細(xì)胞骨架轉(zhuǎn)化為以波形蛋白為主的骨架， 細(xì)胞黏附分子表達(dá)減少，容易造成上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化的腫瘤細(xì)胞具備間質(zhì)細(xì)胞特征，脫落后進(jìn)入血液并成為CTC。因此，CTC 的動態(tài)變化能反映患者病情嚴(yán)重程度，亦可評估患者治療預(yù)后。 對于肺小結(jié)節(jié)病變疑似患者，應(yīng)加強(qiáng)低劑量螺旋CT 檢查，必要時聯(lián)合CTC 檢查，幫助患者早期確診，判定病變性質(zhì)，以指導(dǎo)臨床治療。

綜上所述，CTC 檢查用于肺小結(jié)節(jié)病變中具有較高的檢出率， 與CT 影像結(jié)果相比檢查準(zhǔn)確度較高，且二者聯(lián)合檢查能提高診斷效能，能為臨床診療提供參考依據(jù)。