錢萍 泰州市姜堰區(qū)梁徐街道衛(wèi)生服務中心

病案是新型科技檔案的一種，一方面既可以反應出醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，又是儲存該院醫(yī)療成果最好的方式，另一方面病案記錄了病患從入院起的一切治療，無論是對病患還是醫(yī)護人員都具有重要的參考作用，所以病案的管理是一項重要而又嚴謹?shù)墓ぷ?。隨著當下醫(yī)療資料擴張和資料借調(diào)越來越頻繁現(xiàn)象的出現(xiàn)，體現(xiàn)出病案的管理不僅局限于醫(yī)院內(nèi)部，這進一步說明病案管理的重要性。然而病案管理工作仍存在很多缺失，需要進一步完善管理措施。隨著醫(yī)院數(shù)字化、科技化的不斷發(fā)展，病案管理也逐漸區(qū)別于往日傳統(tǒng)的管理模式，在許多管理方向上都與傳統(tǒng)紙質(zhì)管理存在差異?，F(xiàn)就現(xiàn)代化管理策略在醫(yī)院病案管理中的作用進行分析。

一、現(xiàn)代化管理手段為病案管理帶來的優(yōu)勢

現(xiàn)代化管理手段是指在企業(yè)管理中逐步采用電子計算機、現(xiàn)代通信技術、自動化控制技術等先進的管理手段，提高管理方法的速度和水平，使管理工作真正做到準確、及時、經(jīng)濟、高效?，F(xiàn)代化管理手段一般特指采用電子技術進行信息化管理，更加重視科技的應用。在醫(yī)院的病案管理方面，我們可以借鑒現(xiàn)代化管理的思路與手段，建立一個數(shù)據(jù)化的病案管理系統(tǒng)。

（一）保障了病案信息的完整性和安全性

數(shù)據(jù)化的病案區(qū)別于傳統(tǒng)紙質(zhì)病案，從根本上解決了紙質(zhì)管理的弊端，比如紙質(zhì)病案因為放置時間過長而出現(xiàn)的受潮、蟲蝕而導致字跡減退、信息缺失等現(xiàn)象。在完成數(shù)字化轉(zhuǎn)換后，病案可以完整地儲存在電子設備中，更好地應對突發(fā)情況的發(fā)生，保障了病案信息的完整性和安全性。

（二）縮小了儲存空間，減少人力物力的投入

過去病案的歸檔，需要大量的紙張來作記錄，還需大量的人手進行整理，不僅效率極低，還不能保證每次的整理質(zhì)量。病案采用數(shù)字化方式后，科學、高效地錄入信息，既方便醫(yī)護人員的查閱，又減輕了醫(yī)院的儲存負擔。

（三）病案的及時性

病案轉(zhuǎn)化為電子檔案之后，方便了病患家屬和醫(yī)院需要查閱病案的情況，在數(shù)字化管理模式下極大地提高了病案的利用率，簡化了病案的復制流程，當病患及其家屬需要時，可以及時調(diào)取相關病案，并保證了在調(diào)取過程中病案的正確性和完整性，全面提升了病案的應用范圍。

二、現(xiàn)代化管理手段用于病案管理的重要性

（一）有助于解決醫(yī)療糾紛

從法律的角度上看，只要是所屬病案的內(nèi)容是完整的文字性文件，就可將其作為醫(yī)療糾紛中的重要鑒定文書看待，有利于維護醫(yī)護人員的權益。

（二）有助于醫(yī)療保險的實施

許多病患會選擇在出院后打印病案作為醫(yī)保報銷的憑證，目前，我國在繳納醫(yī)療保險的過程中，首要的步驟就是對醫(yī)院內(nèi)的繳費清單展開相應的檢查。由此可見病案管理的重要性。

（三）有助于提高醫(yī)學科研技術

目前，各類疾病發(fā)病率逐漸升高，尤其是罕見病增多，而病案承載著看病歷史，很好地記錄了病情的發(fā)展過程。較為完整的病案，能準確地將相關醫(yī)療信息提供給臨床醫(yī)生，病案在科研上的作用主要是用來回顧分析以往發(fā)生的病例，進而總結疾病發(fā)生原因，提高醫(yī)療水平。其次，病案的調(diào)取、溝通、借鑒有助于各醫(yī)院之間的溝通與交流，對于我國醫(yī)療水平的發(fā)展起到了推動作用。

三、現(xiàn)代化管理手段對病案管理提出的要求

（一）設備的完善

現(xiàn)代化管理區(qū)別于傳統(tǒng)管理，更多的是強調(diào)數(shù)字化的信息管理，利用強大的科學技術更好地優(yōu)化管理。過去病案的管理大多為紙質(zhì)，現(xiàn)轉(zhuǎn)變調(diào)整為采用計算機進行信息錄入等方式，這便要求醫(yī)院的病案管理室具有完整的信息錄入設備，如計算機、打印機、掃描儀、磁帶庫等。數(shù)字化管理需要相關軟件與硬件的支持，才能保障病案系統(tǒng)的正常操作要求。該系統(tǒng)一般包括生成電子病歷檔案、歷史病例的錄入與管理、病案索引管理、病案封存管理等。

（二）病案的完整性

病案錄入時，應先檢查確認病案是否覆蓋病患的各項檢查項目和檢查結果，是否完整地包含了醫(yī)囑記錄、出入院記錄、會診記錄、檢驗記錄、檢驗報告等，細小到體溫單也需要檢查確認，這不僅保證了信息的完整性，更為后期信息的錄入管理提供了極大的便利。

（三）病案信息的真實性與安全性

病案一旦錄入，意味著電子病案的形成。數(shù)字化管理下對電子病案的安全性提出了三個要求，即病案的真實性、隱私性及安全性。病案的真實性有助于后期對病患進行二次診斷及醫(yī)患人員之間的溝通討論；病案的隱私性有利于對病患私人信息的保護，其中包括少數(shù)病患要求對家屬暫時進行保密的部分；病案的安全性即數(shù)據(jù)存儲的安全性。

（四）確保病案信息長期在線

隨著醫(yī)院不斷地接收診治病人，醫(yī)院臨床信息不斷增加，各類病患的各種信息越來越多，數(shù)據(jù)庫的容載量也在不斷增加，數(shù)據(jù)的增加導致數(shù)據(jù)庫負擔和危險系數(shù)增加，導致系統(tǒng)運行速度受壓，長久下去，會影響患者病案的正常抽調(diào)工作。因此，即使采用了數(shù)據(jù)化的管理模式，也要注意后期系統(tǒng)的運用、擴張和維護，建立專門的信息管理部門，專門采購服務器進行信息的存儲，與醫(yī)院信息構建良好的傳遞系統(tǒng)，保障病患病案長期在線。

（五）確保病案系統(tǒng)的良好運營

病案管理系統(tǒng)的運行必定是長久的。隨著科技的不斷發(fā)展，目前病案管理系統(tǒng)仍存在很大的提升空間，可以預見的是后期病案管理系統(tǒng)必定會進行一定的更換和優(yōu)化，但無論如何改良，其最終目的都是維持病案管理系統(tǒng)平穩(wěn)、長久地運行。系統(tǒng)要保證運行的穩(wěn)定和順暢，在后期的系統(tǒng)更迭過程中，難免會出現(xiàn)數(shù)據(jù)傳送的不穩(wěn)定性，這就會導致病案的缺失，后期需要時較難還原。因此，在數(shù)字化管理模式下，既要保持各個系統(tǒng)設備的平穩(wěn)運行，又要保障信息之間的互通。

四、醫(yī)院病案數(shù)字化管理現(xiàn)存問題及優(yōu)化手段

（一）醫(yī)院病案數(shù)字化管理現(xiàn)存問題

1.病案原件缺失問題

數(shù)字化管理的根本就是把紙質(zhì)信息轉(zhuǎn)化成電子數(shù)據(jù)信息，對于較早一些時期的病案進行管理時，會出現(xiàn)原件缺失的現(xiàn)象?；蛞驗橐恍┎“笖?shù)據(jù)的不完整導致整個病案的不完整，例如缺失病理檢測部分導致后期醫(yī)護人員無法第一時間判斷致病的具體原因。此外，各科室報告出來時間的不同也會影響病案的整理，一些較為復雜的檢測單由于其紙質(zhì)的原因會造成字跡不清的現(xiàn)象，部分醫(yī)囑單還會被大面積涂染膠水，嚴重的會導致信息無法正常錄入。

2.設備、人員方面的問題

進行數(shù)字化管理，科學技術和設備是前提，會對數(shù)字化管理系統(tǒng)的構成起關鍵性影響。另外，相關人員的操作、管理也是十分重要的，一般病案信息的掃描人員都是從第三方聘用的，缺乏病案管理的知識，醫(yī)院對人員管理的不足，忽視人員工作的正常進度，導致病案錄入出現(xiàn)空白掃描、重復掃描等問題，降低了工作效率。

（二）優(yōu)化醫(yī)院病案數(shù)字化管理的重要手段

1.保障設備正常運行

數(shù)字化管理需要依靠科技設備進行，病案管理的正常運行離不開設備的正常運行。因此，對于病案管理設備可以做到既為個體又互為整體，這樣既保障了系統(tǒng)不會隨著病案的增加導致系統(tǒng)崩潰，又保障了當外界需要時，病案可以被隨時單獨調(diào)取的能力。提高管理水平，實現(xiàn)病案的有效管理，推動病案管理工作向信息化、法治化、規(guī)范化方向發(fā)展。對于醫(yī)院而言，在使用病例信息管理系統(tǒng)的過程中，還需要開展定期維護工作。

2.加強數(shù)字化病案管理的培訓

從臨床上來看，病案存在指導性作用，針對檔案管理而言，病案管理不僅是單一的管理，更是新時代、新科技的管理與應用。這就要求病案管理人員不斷地提高工作能力，提高專業(yè)管理素質(zhì)，需要醫(yī)院加大對病案管理問題的重視?？梢远ㄆ谂嘤柟芾砣藛T對機械的操控和對專業(yè)知識的掌握。如果是外聘掃描人員，也應一視同仁，加大培訓和管理力度，不容散漫，規(guī)劃好各人員工作，做到互相幫助，提高工作效率和工作質(zhì)量。

3.使用現(xiàn)代化設備，提升病案管理的精確性

現(xiàn)階段，隨著醫(yī)院規(guī)模的持續(xù)擴大，病案的總數(shù)也逐步增多。所以，醫(yī)院需要轉(zhuǎn)變管理觀念，應用現(xiàn)代化的手段，在醫(yī)院中投入更多的現(xiàn)代化設備，應用計算機對病案進行管理，提高病案管理的精確性。設備的投入包括軟件投入和硬件投入。其中，軟件是應用先進的檔案軟件，具備數(shù)據(jù)錄入、更新等方面的功能，以幫助檔案管理人員，對各個科室中的病案進行整理、收集?？剖抑械尼t(yī)生在進行治療期間，把治療方案、用藥內(nèi)容等記錄至病案管理軟件中，在該病患治療完成后，其病案能夠自動地被保存至軟件中，軟件中的各類功能能夠輔助檔案管理人員進行資料搜集、保存等，無須檔案管理人員去各個科室中搜集病案。此外，在硬件方面，在應用具有性能較優(yōu)的計算機設備、打印復印一體機后，在各個科室中進行相應的編碼記錄。醫(yī)師在工作期間，應用計算機，就可以對病案進行構建、查詢、打印等，防止人工查閱病案出現(xiàn)部分錯誤。

4.建立完善的數(shù)字化病案管理制度

目前醫(yī)院的病案管理主要有兩種方式，一是建立一間具體的病案管理室，所有病案統(tǒng)一交由病案管理室歸檔處理；二是劃分各科室，各科室之間設立一處專屬科室的病案管理處。無論哪一種都存在一定弊端，分散式管理不利于病案的統(tǒng)一，無法讓各科室之間協(xié)同合作，及時為病患提供醫(yī)護條件，無法體現(xiàn)病案管理的價值；而統(tǒng)一集中的管理，雖然有助于病案的收集，但部分醫(yī)院由于病案過多，醫(yī)院不重視管理，以致病案管理處在職管理人員的知識跟不上現(xiàn)代多媒體技術的發(fā)展，沒有出臺統(tǒng)一的管理制度，最終導致病案管理的混亂。這就要求醫(yī)院提高對病案管理的重視度，制定并完善一系列的相關管理制度，加強管理人員對病案管理的重視，制定各個管理處的工作制度，例如負責歸檔的就細致歸檔，負責掃描的就認真掃描，各司其職，分工明確，將各方面的責任落實到個人身上?？膳渲猛饪乒ぷ魅藛T和護理專業(yè)人員協(xié)同工作，如果出現(xiàn)問題，需及時向病案管理人員通報，立刻進行修改和調(diào)整，防止病歷上架前出現(xiàn)錯誤。當患者出院后，如果患者需要，病案管理人員需要將病歷準確復印出來，為患者提供各個方面的支持，如報銷和轉(zhuǎn)院工作等，這樣可使醫(yī)院的工作質(zhì)量和水平得到提高。

5.提高病案信息的完整性

數(shù)據(jù)化病案的錄入是依據(jù)紙質(zhì)病案為基礎進行的錄入，此時病案原件就顯得十分重要。醫(yī)院應向醫(yī)患人員家屬及醫(yī)護人員強調(diào)對病案原件的規(guī)范與保護。調(diào)整各科室出具報告的方式，進行統(tǒng)一規(guī)范，規(guī)范各類檢驗報告、病例報告的出具方式，可以將各種報告和醫(yī)囑執(zhí)行單打印為統(tǒng)一的A4 紙樣式，確保紙張的統(tǒng)一性?？刂茍蟾鎲纬鼍叩臅r間，發(fā)現(xiàn)問題時及時處理錯誤文件。對于無法用紙質(zhì)出具的報告，比如B 超片子等，采取兩種方案：一先取成片，等所有基本檢測數(shù)據(jù)都出來后再做統(tǒng)一數(shù)字化轉(zhuǎn)換；二是檢查時，就在檢查系統(tǒng)中生成電子版檔案，之后再由醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)發(fā)往病案處做統(tǒng)一的數(shù)字化轉(zhuǎn)換。病案信息的完整性影響了后期醫(yī)患和醫(yī)護人員對病案的使用。

6.其他方面

除上述建議外，細小處也應該加以重視，例如提高對醫(yī)院各科室醫(yī)護人員字跡的書寫要求，從而提高病案的書寫質(zhì)量，不僅是對自身和醫(yī)患的負責，也為后期其他醫(yī)護人員使用病案信息資料帶來更多便捷，進而使病案信息利用率得到全面提高。

五、結語

綜上所述，病案管理在醫(yī)院管理中的地位不斷提升，醫(yī)院提高了對病案管理的重視程度，數(shù)字化的病案管理模式是當下醫(yī)院病案管理發(fā)展的必然趨勢。但數(shù)字化管理在適用階段存在許多問題，醫(yī)院需結合自身情況進行分析應用，并制定針對性的改進策略，才能保障病案管理工作的穩(wěn)步提升。