虞嘉歡 胡凱 孟洪明 壽澤榆 白植標 陳春

腱鞘巨細胞瘤 ( tenosynovial giant cell tumour，TGCT )是良性增生性炎癥性疾病，通常累及關(guān)節(jié)滑膜、滑膜囊和腱鞘。根據(jù)其生物學行為和臨床表現(xiàn)可將其分為局限型腱鞘巨細胞瘤 ( L-TGCT ) 和彌漫型腱鞘巨細胞瘤( D-TGCT )。以前這些腫瘤類型被歸類為色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎 ( PVNS )，但在世界衛(wèi)生組織最新版本的分類中，TGCT 取代了這個名稱。雖然任何位置都有可能發(fā)病，但局限型主要累及手指和手腕。彌漫型主要累及膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)。局限型多為良性，而彌漫型更具侵襲性和破壞性，并可能包含惡性成分，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。筆者將從流行病學、臨床特點、發(fā)病機制及治療等方面進行綜述。

一、TGCT 的流行病學、臨床特點及發(fā)病機制

TGCT 是一種罕見的疾病，國外研究顯示，發(fā)病率為14 / 100 萬，而國內(nèi)男女發(fā)病比例為 1∶1.78，常在 20～50 歲發(fā)病。D-TGCT 的平均發(fā)病年齡比 L-TGCT 小，最常累及膝、髖、踝和肘關(guān)節(jié)。患者一般表現(xiàn)為患處疼痛、腫脹及活動受限，部分患者也可有出血性關(guān)節(jié)積液。

多年來，人們對 TGCT 的發(fā)病機制一直知之甚少，認為可能的機制包括炎癥、創(chuàng)傷和代謝異常。

近年來的文獻顯示，TGCT 是一種與特定基因改變相關(guān)的克隆性腫瘤過程，通常由特定易位引起：t ( 1，2 )CSF1：COL6A3。由于是腫瘤樣過程，D-TGCT 在F-FDGPET-CT 上表現(xiàn)為高代謝。在影像學檢查方面，MRI 檢查是目前診斷 D-TGCT 的重要方法。MRI 能呈現(xiàn) D-TGCT 的特征性效應(yīng)：在 T加權(quán)像上，D-TGCT 表現(xiàn)出特異性的膨脹性偽影，稱為順磁效應(yīng) ( 開花效應(yīng) )，這是由于含鐵血黃素沉淀物導致的低信號區(qū)域擴大，典型的 MRI 表現(xiàn)為滑膜組織從輕度增生到形成廣泛腫塊的結(jié)節(jié)樣增生，可據(jù)此與其它腫塊進行區(qū)分。此外，MRI對 TGCT 的術(shù)后復發(fā)的診斷也有重要意義。在 TGCT中，CSF1 在少數(shù)腫瘤細胞中過表達，并產(chǎn)生 CSF1 濃度梯度，吸引組成腫瘤主體的 CSF1R 表達細胞 ( 主要是巨噬細胞 )，導致其異常聚集，形成腫塊，稱為“旁分泌景觀效應(yīng)”。

二、TGCT 的當前的治療策略

D-TGCT 有幾種治療方案可供選擇，目前手術(shù)切除是治療 D-TGCT 的主要方法，但對于具體的手術(shù)方式，研究者們的意見并不一致，需根據(jù)具體情況來決定行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)還是開放手術(shù)。放射滑膜切除術(shù)和外照射 ( EBR ) 可作為 D-TGCT 手術(shù)的輔助治療。此外，在疾病嚴重的情況下，有時需要行全關(guān)節(jié)置換術(shù)，甚至截肢。

1.手術(shù)切除：TGCT 常發(fā)生在較大的關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)是最常見的疾病部位。L-TGCT 手術(shù)治療的復發(fā)率低于 10%，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和開放手術(shù)切除的術(shù)后復發(fā)率差別較小。相比之下，D-TGCT 的復發(fā)率較高，總體復發(fā)率 13.0%～47.6%。完全手術(shù)切除與部分切除相比復發(fā)率較低。根據(jù) Noailles 等一項文獻綜述顯示，關(guān)節(jié)鏡滑膜切除術(shù)適用于治療膝、髖、踝、肩關(guān)節(jié) L-TGCT 以及膝關(guān)節(jié)的 D-TGCT。Quaresma 等回顧了 2009 年至 2017 年TGCT 的外科治療效果，發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)后復發(fā)率為 22%～57%，而膝關(guān)節(jié)開放滑膜切除術(shù)后復發(fā)率為9%～28%。徹底切除 TGCT 可降低復發(fā)率，術(shù)后積極功能鍛煉可取得良好的康復效果。雖然完全手術(shù)切除D-TGCT 能較好地控制疾病的發(fā)展，但其對醫(yī)師技術(shù)要求很高，而且經(jīng)常存在術(shù)后并發(fā)癥，如關(guān)節(jié)出血、關(guān)節(jié)僵硬和關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等，導致肢體功能喪失。Cheng 等跟蹤隨訪了 7 例接受了膝關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除的 D-TGCT 患者，平均年齡為 29.4 歲。經(jīng)過 4 年的隨訪后，并沒有觀察到疾病的復發(fā)。因此，對于要求創(chuàng)傷小或肢體活動需求較大的患者，仍可以選擇關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)。當然對于 TGCT開放手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)目前仍未有確定的治療方案，筆者認為對于鄰近關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)內(nèi)的主要以微創(chuàng)為主，關(guān)節(jié)外的由于受解剖限制，還是以開放切除為佳，但需術(shù)中操作仔細，減少局部組織的損傷。

2.外照射放射治療 ( external beam radiotherapy，EBRT )及放射滑膜切除術(shù) ( isotope radiation synovectomy )：既往發(fā)現(xiàn) EBRT 或放射滑膜切除術(shù)均可作為手術(shù)的輔助治療。在治療 D-TGCT 方面，諸多學者觀察到手術(shù)結(jié)合 EBRT 后效果不一，復發(fā)率在 0%～17.4%。由于輻射也會損害附近的正常細胞，所以有學者采用 EBRT 后存在皮膚過敏反應(yīng)、傷口愈合不良、關(guān)節(jié)僵硬、癌變和病理性骨折等并發(fā)癥。臨床中也有部分學者進行放射滑膜切除術(shù)初步的嘗試，但也發(fā)現(xiàn)存在軟骨損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)出血、不能降低復發(fā)率等缺陷。因此，目前此兩種技術(shù)在臨床中應(yīng)用減少，在手術(shù)或其它治療效果不佳的情況下可以考慮，但需明確治療后患者的生活質(zhì)量與總劑量、關(guān)鍵組織的照射劑量和治療計劃質(zhì)量密切相關(guān)，臨床醫(yī)師需要權(quán)衡利弊，維持患者良好的生活質(zhì)量。

三、新型治療策略

D-TGCT 是一種交界性腫瘤，發(fā)病平均年齡比 L-TGCT小，具有一定的侵襲性及復發(fā)性。現(xiàn)階段，手術(shù)切除仍是治療 D-TGCT 的金標準。但是手術(shù)治療 D-TGCT 的復發(fā)率較高，總體復發(fā)率 13.0%～47.6%。因此，學者們正在尋找 D-TGCT 治療的新方法。近年來，發(fā)病機制即 CSF1 過表達引起 CSF1R 表達細胞聚集從而形成腫瘤的發(fā)現(xiàn)，表明針對 CSF1R 的單克隆抗體可以用于手術(shù)前新輔助降期以及無法手術(shù)或術(shù)后可能導致嚴重并發(fā)癥的患者，并且已有研究驗證了治療效果?，F(xiàn)對新型藥物在 D-TGCT 中的應(yīng)用研究進展進行綜述。

1.免疫療法：TNFa 在類風濕性關(guān)節(jié)炎 ( rheumatoid arthritis，RA ) 的發(fā)病機制中起著關(guān)鍵作用。在 RA 的治療中，阻斷 TNFa 可改善臨床癥狀，減少滑膜中的巨噬細胞浸潤。根據(jù) TGCT 患者的滑膜中存在巨噬細胞和炎癥細胞因子 TNFa這一發(fā)現(xiàn)，英夫利昔單抗 ( infliximab ) 和依那西普 ( etanercept ) 等抗 TNFa 藥物，在 TGCT 患者中進行了藥物試驗，取得了較好的結(jié)果。

( 1 ) 英夫利昔單抗：Kroot 等報道了 1 例膝關(guān)節(jié)部位腫瘤 ( 經(jīng)過開放性滑膜切除術(shù)和關(guān)節(jié)內(nèi)注射釔 -90 后 )復發(fā)的 TGCT 患者，該患者在英夫利昔單抗治療后臨床癥狀有所改善，同時滑膜中巨噬細胞和 TNFa 顯著減少。這是第一個報道英夫利昔單抗治療 D-TGCT 的研究，為進一步研究抗 TNFa 藥物治療復發(fā)性 D-TGCT 提供了實驗依據(jù)。Praino 等報道了 3 例難治性膝關(guān)節(jié) TGCT 的患者應(yīng)用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射英夫利昔單抗的療效：2 例患者在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物后，接受了滑膜切除術(shù)；另外 1 例患者僅接受了藥物注射治療。隨訪 12 個月，3 例患者的臨床癥狀皆得到了明顯的改善，且 3 例患者均無復發(fā)。

也有學者對英夫利昔單抗的療效提出疑問。Felis-Giemza 等報道了 1 例膝關(guān)節(jié)難治性 TGCT 的患者應(yīng)用此治療方式的病例，結(jié)果并未觀察到臨床癥狀的改善。且已經(jīng)有研究證實抗 TNFa 藥物對于肝臟的損傷，但停藥后對肝臟的損傷是可逆的。

( 2 ) 依那西普：依那西普與英夫利昔單抗同為抗 TNFa藥物。Zhao 等報道了 1 例膝關(guān)節(jié)復發(fā)的患者，在關(guān)節(jié)內(nèi)注射依那西普后取得了較好的效果。Fiocco 等報道了2 例關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)前應(yīng)用依那西普的病例，結(jié)合手術(shù)治療后患者膝關(guān)節(jié)活動明顯改善。此患者進行了聯(lián)合治療，因此依那西普在本病例中的作用并不明確。雖然以上藥物取得部分療效，但應(yīng)注意到的是，目前報道病例仍罕見，并且具體的藥理機制仍不明確，臨床中仍需大量病例驗證其效果，并且需密切注意其可能發(fā)生的并發(fā)癥。

2.靶向治療：2006 年，Robert 等發(fā)表文章稱，大多數(shù)TGCT 病例中存在 1p13 的染色體易位且進一步證明 CSF1基因位于染色體 1p13 斷裂點，通過易位將 CSF1 融合到COL6A3 ( 2q35 )，導致 CSF1 的過表達。CSF1R 的全稱是集落刺激因子 1 受體，也被稱為巨噬細胞集落刺激因子受體，是一種位于細胞表面的蛋白質(zhì)，控制巨噬細胞的產(chǎn)生、分化和功能執(zhí)行。CSF1 能促進單核細胞分化為腫瘤相關(guān)巨噬細胞 ( TAMs )，并促進 TAMs 在腫瘤微環(huán)境中的存活。在 TGCT 中，CSF1 在少數(shù)腫瘤細胞中過表達，并產(chǎn)生 CSF1 的梯度，吸引組成腫瘤主體的 CSF1R 表達細胞 ( 主要是巨噬細胞 )。CSF1 / CSF1R 自分泌軸導致巨噬細胞等異常聚集，通過“旁分泌景觀”效應(yīng)形成腫塊。

( 1 ) 伊馬替尼 ( Imatinib )：學者們假設(shè) CSF1R 抑制劑可能破壞這種“旁分泌景觀”效應(yīng)，從而抑制TGCT 生長。伊馬替尼是一種酪氨酸激酶抑制劑，對BCR-ABL、c-Kit ( CD117 ) 和 CSF1R 具有活性。Blay等首先報告了 CSF1R 抑制劑伊馬替尼在 TGCT 中的作用：1 例 34 歲女性右肘 TGCT 手術(shù)復發(fā)用伊馬替尼治療后完全緩解。Verspoor 等在 58 例晚期 TGCT 患者的回顧性研究中，報告了伊馬替尼治療后的結(jié)果：其中 17 例完全緩解或部分緩解，1 年和 5 年無進展生存率分別為 71%和 48%。

一些臨床試驗?zāi)壳罢谘芯?CSF1R 抑制劑在 TGCT患者中的使用效果，如尼洛替尼 Nilotinib、培西達替尼Pexidartinib ( PLX3397)，以及單克隆抗體，如依米妥珠單抗 emactuzumab為代表性的靶向治療藥物正表現(xiàn)出樂觀的臨床治療效果。

( 2 ) 尼洛替尼 ( Nilotinib )：Gelderblom 等進行了一項為期 12 周的尼洛替尼藥物試驗，發(fā)現(xiàn)超過 90% 的局部晚期不能手術(shù)的 D-TGCT 患者，通過 12 周的尼洛替尼治療實現(xiàn)了病情控制。結(jié)果表明，CSF1R 抑制劑尼洛替尼對不能手術(shù)的 D-TGCT 患者具有抗腫瘤活性。Verspoor 等報道了 1 例顳下頜關(guān)節(jié) TGCT 的病例在全身應(yīng)用尼洛替尼后，隨訪 5 年后，未見疾病復發(fā)。但是由于隨訪觀察的時間較短或病例數(shù)較少，需要有更加長期的跟蹤隨訪及更大量的病例數(shù)，以評估尼洛替尼的長期效果。

( 3 ) 培西達替尼 ( Pexidartinib / PLX3397 )：2019 年8 月，美國 FDA 批準培西達替尼膠囊用于治療嚴重肢體功能障礙且無法通過手術(shù)治療改善癥狀的 TGCT 成年患者。PLX3397 Ⅰ 期研究的數(shù)據(jù)顯示，有 12 / 23 例實現(xiàn)了部分緩解，試驗中只有 1 例病情進展。藥物試驗不良反應(yīng)包括面部水腫、乏力、發(fā)色改變、惡心、皮疹和眼眶周圍水腫。

Tap 等報告了一項 PLX3397 的 Ⅲ 期全球臨床試驗的結(jié)果：在研究的第一階段 ( 隨機雙盲 )，符合條件的參與者將被分配到 PLX3397 組 ( 61 例 ) 或安慰劑組 ( 59 例 )治療 24 周 ( PLX3397 組有 9 例退出，安慰劑組有 11 例退出 )，在第 25 周完成評估。在第一階段中服用 PLX3397的患者可以繼續(xù)進入到第二階段。第一階段，在 25 周時通過 RECIST1.1 ( 實體腫瘤反應(yīng)評價標準 1.1 版 ) 評估獲得完全緩解 ( 或部分緩解 ) 的患者比例：PLX3397 組為 39%( 61 例中的 24 例 )，而安慰劑組為 0%。根據(jù)腫瘤體積評分在第 25 周達到完全緩解的患者中，PLX3397 組為 56%( 34 / 61 )，安慰劑組為 0% ( 59 例均未達到完全緩解 )。值得注意的是，治療組中有 8 例因肝臟不良反應(yīng) ( 高膽紅素血癥和轉(zhuǎn)氨酶升高 ) 而停用 PLX3397。在肝臟的形成過程中，肝臟巨噬細胞發(fā)育并成熟為 Kupffer 細胞，可參與肝酶的清除。由于 CSF1R 抑制劑可消耗 Kupffer 細胞，其通常會引起肝酶升高。除了引起肝酶升高這一常見副作用外，培西達替尼的安全性在可接受范圍內(nèi)，但仍不可忽視其對肝臟的毒性作用。培西達替尼可造成混合性或膽汁淤積性肝毒性作用，這一副作用是少見的，但同時也是嚴重的。Bauer 等的一項藥物試驗中，有 4 例嚴重肝毒性患者的癥狀在 2 個月內(nèi)緩解，1 例嚴重膽汁淤積的患者在 7 個月后緩解。長期隨訪中未出現(xiàn)新的肝臟嚴重并發(fā)癥。因此，使用此藥物時必須進行肝功能監(jiān)測。培西達替尼是 FDA 批準的第一個該適應(yīng)證的全身治療藥物，是Ⅲ 期試驗的積極成果。

( 4 ) 依米妥珠單抗 ( emactuzumab / RG7155 )：隨著近年來高通量測序技術(shù)的普及，應(yīng)用單克隆抗體進行精準醫(yī)療成為可能。單克隆抗體對于相應(yīng)抗原具有高度特異性，表現(xiàn)為特異性結(jié)合及選擇性殺傷靶細胞。依米妥珠單抗是一種 CSF1R 單克隆抗體。

Cassier 等報告了第一個針對 CSF1R 的單克隆抗體依米妥珠單抗 ( RG7155 ) 的 Ⅰ 期研究。28 例患者中有24 例 ( 86% ) 達到了緩解。在本研究中，28 例患者中有4 例患者的天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高，但沒有檢測到肝細胞功能或完整性受損。5 例患者報告了 5 例嚴重不良事件 ( 眶周水腫 1 例、紅斑狼瘡 2 例、紅斑 1 例和皮下皮炎 1 例 )。

此后的 Ⅲ 期試驗中，Cassier 等對 63 例靜脈注射依米妥珠單抗的患者進行了為期 2 年的隨訪。36 例患者進行了組織活檢，結(jié)果顯示 CSF1R 陽性和 CD68 / CD163陽性的巨噬細胞顯著減少。最佳總體客觀緩解率 ( objective remission rate，ORR ) ( 實體腫瘤反應(yīng)評價標準 1.1 版 ) 為71%，且經(jīng)過 1 年后 ORR 為 70%，2 年后 ORR 為 64%。依米妥珠單抗的耐受性良好，大多數(shù)不良事件為 Ⅰ 級或Ⅱ 級。最常見的不良事件是瘙癢 ( 70% )、乏力 ( 39% ) 和水腫 ( 49% )。

相比之下，在一項尼洛替尼的 Ⅱ 期研究中，治療進行到 12 周時，51 例接受了尼洛替尼治療的 D-TGCT 患者癥狀均未緩解。隨著將來精準醫(yī)療的發(fā)展，相信依米妥珠單抗會比尼洛替尼等有更加廣闊的應(yīng)用前景。

四、D-TGCT 治療的問題和展望

D-TGCT 是一種增殖性炎癥性病變，但可能包含惡性成分。D-TGCT 具有侵襲大關(guān)節(jié)的傾向，并可能造成關(guān)節(jié)功能障礙，影響患者日常工作生活。目前，開放手術(shù)切除仍然是治療 D-TGCT 的金標準。由于復發(fā)率高，患者可能需要進行多次治療，對患者的生活質(zhì)量有重大影響。近年來，研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù) TGCT 病例中都存在特定易位：t ( 1，2 ) CSF1：COL6A3，對于晚期原發(fā)性和復發(fā)性疾病，針對 CSF1-CSF1R 軸的特異性治療可能是目前患者群體的最佳選擇。針對該疾病的分子機制，新的 CSF1 抑制劑的開發(fā)為 D-TGCT 患者提供了一條新的治療途徑。免疫療法和靶向治療是目前熱門的新型療法。此種新藥的療效在前期臨床試驗中得到了證實，同時也獲得了令人興奮的結(jié)果。臨床結(jié)果表明，在手術(shù)不能切除或手術(shù)后復發(fā)的患者中取得了較好的效果。然而，這些新療法在常規(guī)環(huán)境下的實施仍存在挑戰(zhàn)，臨床中但仍需進一步長期的隨訪觀察，以判斷藥物的持久性效果。雖然全身系統(tǒng)治療對緩解患者的病情有效，但需注意可能產(chǎn)生全身的副反應(yīng)。如肝功能異常、瘙癢、乏力和水腫、藥物應(yīng)答率低等。優(yōu)化解決以上藥物并發(fā)癥將有望提高患者的生活質(zhì)量。筆者期望隨著新型藥物的研制與傳統(tǒng)手術(shù)的進一步增強，可能為D-TGCT 治療提供更加確切有效的臨床效果。