王善坤，楊利斌，柳申鵬，王亞琦

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科，新鄉(xiāng) 453100

腰椎椎管狹窄癥（LSS）是骨科常見病之一，主要由椎間盤、韌帶和關(guān)節(jié)等發(fā)生病變導(dǎo)致椎管狹窄或神經(jīng)根壓迫［1-2］。非手術(shù)治療無效的LSS患者，需要手術(shù)治療，但傳統(tǒng)開放手術(shù)存在創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多及術(shù)后恢復(fù)慢等問題。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)逐漸得到推廣應(yīng)用，其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)［3-4］。經(jīng)椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)（PETD）是治療LSS的常見術(shù)式，但椎間孔成形全程不可視，術(shù)者依賴患者局部麻醉狀態(tài)下的痛覺反應(yīng)進(jìn)行定位判斷，且需要反復(fù)透視來輔助定位，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中醫(yī)患輻射量大。此外，由于椎間孔成形過程不可視，器械操作相對(duì)困難，可能會(huì)導(dǎo)致手術(shù)效果不佳，并發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥［5-6］?！癡”區(qū)是指上關(guān)節(jié)突與椎弓根交界范圍，“V”區(qū)解剖引導(dǎo)是一種可視化的椎間孔成形技術(shù)，主要基于解剖結(jié)構(gòu)引導(dǎo)椎間孔成形，相比傳統(tǒng)椎間孔成形技術(shù)，其定位簡(jiǎn)單、方便，透視次數(shù)較少，醫(yī)患輻射量相對(duì)較小［7］。王玉等［8］的研究發(fā)現(xiàn)，在解剖結(jié)構(gòu)引導(dǎo)下行椎間盤切除術(shù)安全有效，但其并未與傳統(tǒng)術(shù)式進(jìn)行對(duì)比。為探究“V”區(qū)解剖引導(dǎo)的椎間孔成形技術(shù)的可行性和安全性，本研究回顧性分析2018年3月—2019年3月采用PETD治療的58例LSS患者臨床資料，術(shù)中分別采用“V”區(qū)解剖引導(dǎo)的可視化椎間孔成形技術(shù)及傳統(tǒng)椎間孔成形技術(shù)，并比較2種技術(shù)的療效及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①3個(gè)月以上非手術(shù)治療無效或效果不佳；②影像學(xué)檢查確診為單節(jié)段LSS且為單側(cè)癥狀［9］；③既往無腰椎手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并脊柱不穩(wěn)（腰椎滑脫、峽部裂）及椎間感染；②合并惡性腫瘤；③合并精神類疾病等。按照上述標(biāo)準(zhǔn)，納入單節(jié)段LSS患者58例，采用PETD治療，其中36例采用“V”區(qū)解剖引導(dǎo)的可視化椎間孔成形技術(shù)（觀察組），22例采用傳統(tǒng)椎間孔成形技術(shù)（對(duì)照組）。2組患者術(shù)前一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表1），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則。所有患者及其家屬均簽署手術(shù)知情同意書。手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)方法與術(shù)后處理

觀察組：采用“V”區(qū)解剖引導(dǎo)椎間孔成形技術(shù)［10］，患者全身麻醉后取俯臥位，保持腹部懸空，根據(jù)X線透視圖像在體表標(biāo)記“V”區(qū)（即患側(cè)L5上關(guān)節(jié)突與L5椎弓根交界處）、手術(shù)節(jié)段椎間隙水平線及椎間棘突連線，以“V”區(qū)作為穿刺靶點(diǎn)，根據(jù)患者術(shù)前影像學(xué)資料顯示的髂嵴高度選擇水平面成角10° ～ 15°，L4/L5節(jié)段以椎間隙旁開10 ～ 12 cm，L5/S1節(jié)段以椎間隙旁開12 ～ 14 cm作為穿刺點(diǎn)，并根據(jù)患者體型進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。穿刺至靶點(diǎn)確認(rèn)深度，隨后向L5關(guān)節(jié)突進(jìn)針，透視確認(rèn)位置保證穿刺至L5關(guān)節(jié)突，沿穿刺針置入導(dǎo)絲，取出穿刺針并沿導(dǎo)絲置入擴(kuò)張導(dǎo)桿，使其滑移到達(dá)患側(cè)“V”區(qū)后拔出導(dǎo)絲，透視確定導(dǎo)桿位置（背側(cè)上關(guān)節(jié)突硬性阻擋、尾側(cè)椎弓根硬性阻擋、腹側(cè)椎體后緣硬性阻擋、內(nèi)側(cè)為椎間孔）。逐級(jí)擴(kuò)張建立工作通道，置入內(nèi)窺鏡，使用等離子刀頭清理附著于“V”區(qū)的軟組織，使其解剖結(jié)構(gòu)充分暴露，固定好操作通道后取出內(nèi)窺鏡，置入7.5 mm環(huán)鋸進(jìn)行椎間孔成形，再次置入內(nèi)窺鏡，對(duì)成形部位止血，暴露椎管內(nèi)黃韌帶并切除黃韌帶，暴露神經(jīng)根，進(jìn)一步切除椎間盤組織減壓神經(jīng)根，確認(rèn)減壓完成后，使用等離子刀頭進(jìn)行椎管內(nèi)止血，并注入10 mg地塞米松，撤出設(shè)備，縫合切口并進(jìn)行常規(guī)無菌處理。

對(duì)照組：采用傳統(tǒng)椎間孔成形技術(shù)［11］，患者局部麻醉后取俯臥位，保持腹部懸空，定位方式與觀察組相同，根據(jù)透視影像使穿刺針到達(dá)Kambin三角區(qū)病變節(jié)段后緣，沿穿刺針置入導(dǎo)絲后取出穿刺針，再沿導(dǎo)絲置入導(dǎo)桿與環(huán)鋸進(jìn)行椎間孔成形，透視確認(rèn)成形滿意后置入操作通道與內(nèi)窺鏡，在內(nèi)窺鏡下對(duì)椎管進(jìn)行減壓和椎間盤組織切除，操作完成后縫合切口并進(jìn)行常規(guī)無菌處理。

所有患者術(shù)后臥床休息12 h，根據(jù)疼痛程度給予非甾體抗炎藥物鎮(zhèn)痛，術(shù)后2周可佩戴腰圍下床活動(dòng)，術(shù)后1個(gè)月后復(fù)查無異?？扇コ鼑?/p>

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及并發(fā)癥（神經(jīng)根損傷、硬膜囊損傷、血管損傷等）發(fā)生情況。術(shù)前及術(shù)后1、12個(gè)月時(shí)采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分［12］和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）［13］評(píng)估腰腿痛程度及腰椎功能。采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)［14］評(píng)估療效：優(yōu)，疼痛消失，運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)正?；蜉p微受限，能夠正常生活、工作；良，偶有非神經(jīng)性疼痛，基本能夠進(jìn)行生活、工作和日?；顒?dòng)；可，LSS癥狀減輕，運(yùn)動(dòng)能力有一定恢復(fù)但不能正常工作，日常活動(dòng)依靠他人；差，LSS相關(guān)癥狀持續(xù)發(fā)作，須進(jìn)一步手術(shù)治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，手術(shù)前后數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)順利完成，患者隨訪（13.54±0.56）個(gè)月。觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）；2組術(shù)中出血量和住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表2）。2組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分、ODI均較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表2），且VAS評(píng)分、ODI均隨術(shù)后隨訪時(shí)間增加進(jìn)一步改善；觀察組術(shù)后1個(gè)月VAS評(píng)分、ODI顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表2），2組術(shù)后12個(gè)月VAS評(píng)分、ODI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表2）。2組療效優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表2）。2組均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察組典型病例影像學(xué)資料見圖1。

圖1 觀察組典型病例影像學(xué)資料Fig.1 Imaging data of a typical case in observation group

3 討 論

LSS在臨床中較為常見，約30%老年人患有LSS［15-17］，其主要癥狀為難以忍受的背部和腿部疼痛。臨床上LSS治療首選非手術(shù)方式，包括物理和藥物治療等，但當(dāng)非手術(shù)治療無效或癥狀較為嚴(yán)重時(shí)，須考慮手術(shù)治療［18-20］。手術(shù)治療的主要原理是對(duì)椎管狹窄處進(jìn)行減壓，從而減少神經(jīng)根壓迫，開放手術(shù)在早期治療LSS應(yīng)用較廣泛，臨床效果良好，但是會(huì)對(duì)患者造成一定創(chuàng)傷，影響術(shù)后生活質(zhì)量。此外，有研究［21-23］顯示，LSS患者經(jīng)傳統(tǒng)椎板切除術(shù)治療后癥狀雖得到改善，但術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間肌肉牽拉可能會(huì)導(dǎo)致患者肌肉萎縮，易造成神經(jīng)損傷。因此，微創(chuàng)手術(shù)逐漸被用于LSS的治療，PETD相較于傳統(tǒng)開放手術(shù)，對(duì)組織的損傷較小［24-26］。然而，PETD術(shù)中穿刺時(shí)需要精確定位，椎間孔成形時(shí)須逐級(jí)擴(kuò)張，手術(shù)過程繁瑣、透視次數(shù)較多，可能增加患者機(jī)體創(chuàng)傷，增加并發(fā)癥發(fā)生率，延長(zhǎng)患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，且術(shù)中多次透視增加了醫(yī)患的輻射量［27-28］。因此，有必要對(duì)椎間孔成形技術(shù)進(jìn)行改良，可視化椎間孔成形技術(shù)基于“V”區(qū)解剖結(jié)構(gòu)的引導(dǎo)，可減少透視次數(shù)，相比于傳統(tǒng)方法，其穿刺定位時(shí)不需要精準(zhǔn)定位，只需要穿刺于“V”區(qū)上關(guān)節(jié)突任意部位即可，操作相對(duì)簡(jiǎn)便［5］。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組手術(shù)時(shí)間和透視次數(shù)顯著高于觀察組，而2組患者在住院時(shí)間、術(shù)中出血量及治療效果方面差異均不顯著，提示“V”區(qū)解剖引導(dǎo)的可視化椎間孔成形技術(shù)在不影響治療效果的前提下更加安全。此外，椎間孔成形過程中常用的環(huán)鋸相較于骨鉆效率更高，但傳統(tǒng)方法中環(huán)鋸成形主要是在透視引導(dǎo)下進(jìn)行逐漸或一次性成形，操作過程不可視，術(shù)中需多次透視，操作也不夠精確，易損傷神經(jīng)，而“V”區(qū)解剖引導(dǎo)技術(shù)在可視情況下使用環(huán)鋸成形，不僅減少了透視次數(shù)，同時(shí)降低了神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)［29］。

本研究2組患者術(shù)后VAS評(píng)分和ODI均較術(shù)前顯著改善，且術(shù)后1個(gè)月時(shí)觀察組優(yōu)于對(duì)照組，提示與傳統(tǒng)椎間孔成形技術(shù)相比，“V”區(qū)解剖引導(dǎo)技術(shù)可加快患者術(shù)后恢復(fù)速度，雖然2組患者術(shù)后12個(gè)月時(shí)VAS評(píng)分和ODI無顯著差異，但觀察組患者VAS評(píng)分和ODI隨時(shí)間延長(zhǎng)呈進(jìn)一步改善趨勢(shì)。分析其原因，可能是觀察組穿刺次數(shù)減少，對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較小，更易于術(shù)后恢復(fù)。2組患者均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，提示“V”區(qū)解剖引導(dǎo)的可視化椎間孔成形技術(shù)安全性良好。

綜上所述，PETD術(shù)中采用“V”區(qū)解剖引導(dǎo)的可視化技術(shù)進(jìn)行椎間孔成形操作較傳統(tǒng)技術(shù)更為簡(jiǎn)便，可減少穿刺次數(shù)和成形擴(kuò)張操作次數(shù)，減輕機(jī)體創(chuàng)傷從而加快患者術(shù)后恢復(fù)，且可減少醫(yī)患的術(shù)中輻射暴露，安全性好，其治療效果和傳統(tǒng)方法無明顯差異。本研究的局限性在于樣本量較小，結(jié)果可能存在偏倚，后續(xù)需收集更多病例資料及觀察指標(biāo)以完善研究結(jié)果，進(jìn)一步探究采用“V”區(qū)解剖引導(dǎo)的可視化椎間孔成形技術(shù)行PETD在LSS治療中的應(yīng)用價(jià)值。