袁 一，李翔宇，劉承鑫，史 彬，王東凡，王 宇，孔 超，魯世保*

1.北京市第六醫(yī)院骨科，北京 100007

2.首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院骨科，北京 100053

脊髓型頸椎?。–SM）是高齡人群中常見的退行性疾病，可導致頸脊髓功能損傷并影響患者的感覺、運動功能，造成沉重的家庭和社會負擔，非手術治療無效時須手術治療，通過直接或間接減壓來改善硬膜囊的受壓情況，但手術方式的選擇仍然存在爭議［1-2］。有研究［3-4］表明，前路手術比后路手術能夠更好地改善CSM患者術后頸椎矢狀位序列。Liang等［5］的研究表明，頸椎前路椎間盤切除融合術（ACDF）較椎板成形術（LP）保留頸椎前凸的能力差，僅推薦頸椎曲率指數＜ 20的患者采用ACDF治療。Kong等［6］則發(fā)現(xiàn)，頸椎前凸角（CL）與T1傾斜角比值小的患者采用椎板切除融合術（LCF）治療能獲得更好的矯正效果。Kuo等［7］的研究發(fā)現(xiàn)，頸椎椎間盤置換術后T1傾斜角大的患者CL減小，T1傾斜角小的患者術后CL增大。不同術式的矯形能力存在差異，同時，手術方式的差異對CSM患者術后CL的保留能力也存在影響。本研究旨在進一步明確不同術式對多節(jié)段CSM（MCSM）患者頸椎矢狀位形態(tài)的矯形能力及對矯形效果的維持能力，為手術方式的選擇提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

納入標準：①年齡≥18歲；②影像學表現(xiàn)為頸椎脊髓硬膜囊壓迫3個節(jié)段或以上；③至少有一種CSM的臨床癥狀。排除標準：①既往有頸椎發(fā)育不良病史；②既往有惡性腫瘤病史；③既往有神經系統(tǒng)疾病史；④創(chuàng)傷后脊髓病患者；⑤既往有頸椎手術史。根據上述標準，共納入2016年1月—2019年12月首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院收治的MCSM患者188例，其中47例采用ACDF治療（ACDF組）、72例采用LCF治療（LCF組），69例采用LP治療（LP組）。

1.2 影像學評估

分別在術前、術后1周及末次隨訪時測量頸椎矢狀面參數。CL（C2～7Cobb 角）為C2椎體下終板與C7椎體下終板的夾角。手術節(jié)段Cobb角為減壓節(jié)段上位椎體下終板與減壓節(jié)段下位椎體下終板間的夾角。頸椎矢狀面軸向距離（CSVA）為C7椎體上終板后端與C2椎體中心垂直線間的距離。T1傾斜角為水平面與T1上終板平行線間的夾角。所有數據均由2名脊柱外科醫(yī)師獨立測量、計算并取平均值。

根據術前和術后CL計算不同術式的前凸改變量（末次隨訪CL-術前CL）、前凸矯正量（術后1周CL-術前CL）和前凸保留量（末次隨訪CL-術后1周CL）。

1.3 療效評價

采用日本骨科學會（JOA）評分［8］和頸椎功能障礙指數（NDI）［9］評估手術療效。JOA評分改善率（%）=（末次隨訪JOA評分-術前JOA評分）/（17-術前JOA評分）×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0軟件對數據進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，采用單因素方差分析進行組間比較；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數和四分位數表示，采用Kruskale-WallisH檢驗進行組間比較。計數資料以例數或百分數表示，采用χ2檢驗進行組間比較。以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 各組影像學參數及臨床療效

LCF組患者年齡大于ACDF組和LP組，LP組男性多于ACDF組和LCF組，LCF組手術節(jié)段多于ACDF組和LP組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05，表1）。ACDF組患者術前JOA評分高于LCF組和LP組，但各組JOA評分改善率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。各組術前及末次隨訪時NDI差異均無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05，表1）。各組術前CL、T1傾斜角、CSVA、手術節(jié)段Cobb角差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05，表1），術后1周及末次隨訪時ACDF組CL、T1傾斜角、手術節(jié)段Cobb角均大于LCF組和LP組，CSVA低于LCF組和LP組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05，表1）。

表1 3組影像學參數及臨床療效Tab.1 Imaging parameters and clinical efficacy of 3 groups

2.2 各組矯形能力及對矯形效果的維持能力

ACDF組的前凸改變量、前凸矯正量大于LCF組和LP組，LP組的前凸丟失量小于ACDF組和LCF組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05，表2）。根據患者術前CL將患者分為4種類型 ：后凸型（CL ＜ 0°）、平直型（0°≤CL ＜ 10°）、前凸型（10°≤CL ＜ 20°）和過度前凸型（CL≥20°）。結果顯示，ACDF可增加后凸型、平直型和前凸型患者的CL，隨訪中雖有部分丟失，但至末次隨訪時矯形效果維持良好；過度前凸型患者術后CL輕微增加，但隨訪時逐漸減小，過度前凸緩解（表3）。LCF可增加后凸型、平直型患者的CL，隨訪中前凸丟失量少于ACDF，但末次隨訪時矯形效果仍不如ACDF（表3）。LP術后各型患者CL均降低，但隨訪過程中前凸丟失量小于ACDF和LCF（表3）。

表2 3種術式矯形能力及對矯形效果的維持能力Tab.2 Orthopedic effect and maintenance ability of 3 surgical methods

表3 3種術式對不同類型患者的矯形能力及對矯形效果的維持能力Tab.3 Orthopedic effect and its maintenance ability of 3 surgical methods for different types of patients

3 討 論

MCSM手術治療的目的是脊髓減壓、恢復CL并避免后凸畸形的出現(xiàn)。矯形能力和矯形效果保留能力是評估手術效果的重要指標。一般來說，脊髓減壓的程度與范圍決定了神經功能恢復的上限，同時，術后頸椎矢狀位的力線恢復及維持是保證患者頸部功能的基礎。有研究［10-13］表明，ACDF、LP及LCF術后CL的變化存在差異，ACDF較LP和LCF能更好地改善CL。

有研究［14］表明，術前CL較大的患者LP術后有更好的臨床及影像學預后，CL ＞ 20°的患者采用LP治療，術后疼痛程度較采用LCF治療的患者輕；對于曲率指數＞ 20的患者，LP較ACDF能更好地保留CL［5］。本研究結果顯示，末次隨訪時LP組各型（后凸型、平直型、前凸型和過度前凸型）患者CL均較小，因此，對平直型、前凸型和過度前凸型患者，不推薦采用LP治療。LCF和ACDF均為融合手術，對頸椎序列具有矯形能力，可改善后凸型、平直型患者頸椎的矢狀面形態(tài)，且ACDF的矯形能力優(yōu)于LCF，這與既往Cabraja等［3］的研究一致。Wang等［11］的研究發(fā)現(xiàn)，LCF組和ACDF組術后1周、3個月、6個月、12個月CL均有所增加，但在術后18個月和24個月時出現(xiàn)下降。Guo等［15］發(fā)現(xiàn)，3個節(jié)段行ACDF，術后CL維持較差。目前，融合術后CL丟失的原因尚不清楚，植骨不融合、融合器下沉、椎間盤高度喪失或鄰近節(jié)段病變等均可能導致CL喪失，其機制有待進一步研究。

頸椎手術的入路決定了減壓的方式，頸椎前路手術為直接減壓，頸椎后路手術通過脊髓漂移實現(xiàn)間接減壓，通常術前評估脊髓壓迫位置及節(jié)段數量作為術式選擇的參考依據［16-18］。對于前凸型MCSM患者，建議采用較為簡便的后路手術；對于1 ～ 3個節(jié)段、后凸型CSM患者，建議采用矯正能力較強的前路手術。隨著手術技術的發(fā)展，前路減壓手術也被廣泛用于治療MCSM。也有研究［19-20］指出，對T1傾斜角大的患者采用前路手術治療，其頸椎平衡維持更好，臨床效果更佳。本研究結果顯示，ACDF具有顯著的矯形能力，對于不同頸椎曲度類型的患者，均可采用ACDF治療；LCF也有較好的矯形能力，推薦用于后凸型和平直型CMS患者 ；LP矯形能力較差，CL ＞ 10°的患者可采用LP治療。

本研究為回顧性研究，病例納入可能存在選擇偏倚，患者的特征差異可能會影響結果。由于缺乏患者隊列，本研究將3個節(jié)段及以上的患者一起分析。手術方法的選擇根據患者自身特點和術者經驗，雖沒有收集決策過程的細節(jié)，但可以保證醫(yī)師的決策過程是無利益相關的。同時，本研究隨訪時間相對較短，未來仍需要更長的隨訪時間和更大樣本量來證實本研究的結論。最后，由于部分患者缺乏脊柱全長X線片，本研究未考慮脊柱整體矢狀面平衡對術后頸椎矢狀位形態(tài)的影響，這也是需要進一步研究的問題。

綜上，ACDF矯形能力較強，可用于治療各種頸椎曲度類型MCSM患者；LCF適用于后凸型、平直型MCSM患者 ；LP可用于治療CL ＞ 10°的MCSM患者。MCSM手術方式的選擇除常規(guī)考慮脊髓壓迫位置、手術節(jié)段等，還應考慮患者頸椎矢狀位形態(tài)特點。