裘劍如，焦宇澄，鄭建城，吳文堅，梁 裕

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院骨科，上海 200025

經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)（TLIF）由Harms等［1］于1982年首次報道。相較于后路腰椎椎間融合術(shù)（PLIF），TLIF極大減少了術(shù)中對椎管內(nèi)硬膜囊的牽拉及神經(jīng)根損傷的發(fā)生；但開放手術(shù)切口較大，術(shù)中廣泛的軟組織剝離、牽拉均會嚴(yán)重影響椎旁肌，導(dǎo)致其變性、壞死［2-3］。2003年，F(xiàn)oley等［4］報道了采用微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)（MISTLIF）治療腰椎退行性疾病，旨在保留與TLIF相當(dāng)?shù)氖中g(shù)療效的前提下，實現(xiàn)最小的手術(shù)相關(guān)損傷。有研究顯示，MIS-TLIF較TLIF具有出血量少［5-6］，術(shù)后肌肉水腫、萎縮面積?。?］，腰背痛發(fā)生率低［8］等優(yōu)點。相關(guān)的血清肌酶及細胞因子濃度研究［8］也證明MIS-TLIF更符合微創(chuàng)手術(shù)理念。傳統(tǒng)腰椎手術(shù)采用沿椎板剝離肌肉的方法，導(dǎo)致離椎板最近的多裂肌受到直接影響［9-10］。因此，本研究通過對比MISTLIF和TLIF治療單節(jié)段腰椎退行性疾病手術(shù)前后的多裂肌損傷程度、炎性因子、臨床指標(biāo)等變化情況，探討2種術(shù)式對椎旁肌損傷影響的差異性及其臨床意義，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①以嚴(yán)重腰腿痛或間歇性跛行為主要臨床癥狀；②影像學(xué)檢查結(jié)果提示單節(jié)段腰椎椎間盤突出、腰椎椎管狹窄或腰椎滑脫不穩(wěn)（Ⅰ度滑脫），且與癥狀、體征一致；③經(jīng)嚴(yán)格非手術(shù)治療3個月及以上無效。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往腰椎腫瘤、畸形、感染、骨折等病史；②手術(shù)鄰近節(jié)段嚴(yán)重退行性變；③既往手術(shù)史；④伴有全身感染性疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病或其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。按照上述標(biāo)準(zhǔn)，2017年1月—2020年1月收治單節(jié)段腰椎退行性疾病患者41例，其中18例采用MIS-TLIF治療（MIS-TLIF組），23例采用TLIF治療（對照組）。2組患者術(shù)前一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05，表1），具有可比性。2組手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

表1 2組患者一般資料Tab.1 General data of 2 groups

1.2 手術(shù)方式

MIS-TLIF組患者全身麻醉后取俯臥位，透視確定病變節(jié)段并作標(biāo)記。于減壓側(cè)正中旁開3 cm做1個多裂肌外側(cè)切口，安裝Spotlight通道及光源（強生，美國），顯露減壓節(jié)段椎板、關(guān)節(jié)突，切除下關(guān)節(jié)突及部分椎板，直視下顯露上關(guān)節(jié)突及黃韌帶并部分切除，游離并牽開硬膜囊和神經(jīng)根，切開纖維環(huán)，掏出髓核組織，刮匙處理終板軟骨，將剪碎的自體骨粒植入椎間隙，取合適的OIC融合器（史賽克，美國）裝入自體骨碎骨粒后置入椎間隙。取出工作通道，在同側(cè)將穿刺針置于上、下小關(guān)節(jié)橫突根部與上關(guān)節(jié)突交界處，在對側(cè)透視后于椎弓根外緣投影位置偏外1 ～ 2 cm處做2個1 cm縱向切口，打開筋膜，透視確定進針位置后適度內(nèi)聚置入穿刺針，正側(cè)位X線透視確認針尖安全進入椎體后，插入導(dǎo)引鋼絲，攻絲后擰入4枚椎弓根螺釘（Depuy Viper；強生，美國），安裝合適長度的預(yù)彎固定棒，螺釘間縱向加壓后擰緊螺帽。

對照組患者全身麻醉后取俯臥位，采用后正中入路，剝離椎旁肌肉，顯露手術(shù)節(jié)段椎板及關(guān)節(jié)突，先擰入4枚椎弓根螺釘（Depuy Expedium；強生，美國），切除病變節(jié)段上下部分椎板及一側(cè)小關(guān)節(jié)突，顯露硬膜囊及神經(jīng)根，牽開并保護神經(jīng)，切除椎間盤，刮匙處理上、下終板軟骨，將剪碎的自體骨植入椎間隙，取合適的OIC融合器（史賽克，美國）裝入自體骨碎骨粒后置入椎間隙，安裝固定棒，螺釘間縱向加壓后擰緊螺帽。手術(shù)部位放置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組患者臥床時間及住院時間。于術(shù)前和術(shù)后1、3、5 d進行血清學(xué)檢查，評價肌酸激酶（CK）、白介素-6（IL-6）在各時間點的血清濃度變化情況。于術(shù)前、術(shù)后6個月、術(shù)后12個月采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［11］和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）［12］評估腰腿痛程度和腰椎功能狀況。

根據(jù)以往解剖學(xué)研究［13］，多裂肌與外側(cè)最長肌被充滿脂肪和靜脈的寬裂隙隔開，形成明顯的肌間隙?；颊哂谛g(shù)前及術(shù)后12個月行腰椎X線、MRI檢查，采用醫(yī)學(xué)影像存檔與傳輸系統(tǒng)（PACS）對多裂肌橫斷面中單純肌肉部分的面積進行測定，并將該測定值作為多裂肌橫截面積（MCSA）［14］，根據(jù)MRI T2加權(quán)像上的信號強度區(qū)分肌肉、骨、脂肪和其他軟組織，以此計算雙側(cè)MCSA總和（圖1）。測定節(jié)段包括手術(shù)節(jié)段及其上位鄰近節(jié)段，為保證測量準(zhǔn)確性，手術(shù)前后均測定節(jié)段MRI首層MCSA，以避免術(shù)后螺釘所致過多偽影使測定結(jié)果產(chǎn)生誤差。MCSA變化率（%）=（術(shù)前MCSA-術(shù)后MCSA）/術(shù)前MCSA×100%。由1名骨科專業(yè)醫(yī)師對影像學(xué)資料進行閱片、MCSA測定及MCSA變化率計算。

圖1 MCSA測定范圍Fig.1 Scope of MCSA measurement

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 9.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，率的比較采用χ2檢驗，組間VAS評分、ODI、MCSA比較采用t檢驗，不同時間點CK、IL-6比較采用可重復(fù)測量方差分析。以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)順利完成，患者隨訪（12.40±0.35）個月。MIS-TLIF組患者術(shù)后不放置引流管；對照組引流管放置時間為（4.2±1.2）d，引流量為（304.3±57.5）mL。MIS-TLIF組術(shù)后臥床時間、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）。2組患者CK、IL-6血清濃度在術(shù)后呈顯著升高趨勢，其峰值均出現(xiàn)在術(shù)后1 d，術(shù)后3、5 d逐漸下降；MIS-TLIF組術(shù)后1 d的CK、IL-6血清濃度顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）。2組術(shù)后6、12個月的VAS評分、ODI較術(shù)前顯著改善，MIS-TLIF組術(shù)后6個月的ODI較對照組更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）。

表2 2組臨床療效指標(biāo)Tab.2 Clinical efficacy indexes of 2 groups

2組中各有10例患者在末次隨訪時復(fù)查腰椎MRI。MIS-TLIF組術(shù)后12個月責(zé)任節(jié)段MCSA顯著大于對照組，MCSA變化率顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05，表3）。而MIS-TLIF組術(shù)后12個月鄰近節(jié)段MCSA與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05，表3）；但鄰近節(jié)段MCSA變化率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05，表3）。

表3 2組獲得MRI隨訪患者手術(shù)前后MCSA變化Tab.3 MCSA changes before and after operation in 2 groups of patients with MRI follow-up

3 討 論

有研究［9］報道，腰椎開放手術(shù)需要將雙側(cè)多裂肌及其他椎旁肌從棘突、椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)向兩側(cè)剝離，并長時間使用拉鉤對多裂肌進行牽拉，以及術(shù)中應(yīng)用電刀止血等操作均會造成多裂肌損傷，導(dǎo)致其缺血、纖維化、脂肪化，甚至壞死，使多裂肌發(fā)生遠期病變，影響其功能。已有研究［2，15-17］證實，腰椎開放手術(shù)中拉鉤造成的肌肉損傷程度與拉鉤對肌肉施加的壓力、牽拉時間等因素直接相關(guān)。亦有動物研究［18-19］顯示，對兔子模型單純的肌肉撐開或肌肉與骨骼組織分離，即可以造成多裂肌損傷，損傷程度與多裂肌撐開時間相關(guān)。而MIS-TLIF自臨床應(yīng)用以來，多項研究證實其可減少醫(yī)源性損傷。Peng等［20］的研究顯示，MIS-TLIF在術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量、住院時間、臥床時間、并發(fā)癥等方面較開放手術(shù)更具優(yōu)勢。Shunwu等［21］和Ge等［22］的研究發(fā)現(xiàn)，MIS-TLIF與開放手術(shù)療效相當(dāng)，且具有術(shù)中出血量少、術(shù)后康復(fù)時間短、殘留腰背痛少、住院率低等優(yōu)勢。本研究結(jié)論與上述研究結(jié)論相似，MIS-TLIF組術(shù)后臥床時間、住院時間及ODI均顯著低于對照組，患者術(shù)后療效更好，對肌肉干擾更少，而2組患者術(shù)后VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明患者術(shù)后疼痛普遍得到緩解。

腰椎開放手術(shù)不可避免地會大面積剝離、撐開椎旁肌并造成其損傷、功能下降，肌肉組織受損在病理學(xué)上表現(xiàn)為萎縮、水腫、脂肪浸潤，MRI等影像學(xué)檢查顯示為肌肉橫截面積和體積減少［23-25］。梁瑞歌等［26］的研究發(fā)現(xiàn)，退行性腰椎側(cè)凸患者椎旁肌橫截面積減少的同時脂肪化程度更明顯。Mattila等［27］對腰椎翻修手術(shù)的患者進行術(shù)中多裂肌活檢發(fā)現(xiàn)，肌肉有不同程度纖維化和萎縮。雖然大范圍開展上述方式的取材進行研究有一定困難，但可據(jù)此推測，多裂肌纖維化和萎縮的情況在腰椎術(shù)后患者中普遍存在［28］。同時，椎旁肌在維持脊柱穩(wěn)定性中有著重要作用。Choi等［29］的研究發(fā)現(xiàn)，PLIF術(shù)中單純應(yīng)用椎間融合器患者的融合率與術(shù)前椎旁肌橫截面積相關(guān)。崔曉偉［30］的研究發(fā)現(xiàn)，多裂肌退行性變可能參與了退行性腰椎滑脫的進程。微創(chuàng)手術(shù)能夠有效保護椎旁肌，避免肌肉損傷后的一系列后果。Lv等［31］的研究發(fā)現(xiàn)，MIS-TLIF相對開放手術(shù)能夠有效降低椎旁肌在手術(shù)撐開期間及解除撐開后的壓力，并可減少術(shù)后3年內(nèi)椎旁肌的萎縮。Kim等［32］的研究顯示，微創(chuàng)組患者在腰部后伸運動時活動度改善＞ 50%，而開放組無明顯改善，后伸強度和多裂肌殘留橫截面積呈正相關(guān)。Hyun等［33］對接受TLIF單側(cè)內(nèi)固定和對側(cè)Wiltse入路行MIS-TLIF治療的2組患者資料進行對比分析，結(jié)果顯示，MIS-TLIF組術(shù)后MCSA減少顯著低于TLIF組。Fan等［34］的研究也發(fā)現(xiàn)，無論在手術(shù)節(jié)段還是鄰近節(jié)段，MIS-TLIF對MCSA以及MRI T2加權(quán)像灰度值的影響均小于開放PLIF。Fu等［35］的研究顯示，術(shù)后1年開放組患者較MIS-TLIF組患者豎脊肌脂肪浸潤更明顯。Zhu等［36］的研究表明，經(jīng)椎旁肌間隙入路的PLIF能夠有效保護椎旁肌，從而更好地保持腰椎生理曲度，減少疼痛，患者滿意度更佳，且難治性腰痛及鄰椎病更多地出現(xiàn)在術(shù)后多裂肌萎縮的患者中。本研究結(jié)果顯示，MIS-TLIF組無論責(zé)任節(jié)段還是鄰近節(jié)段，MCSA變化率均顯著優(yōu)于對照組。由于正常MCSA從上位腰椎旁開始向下逐漸遞增，故不同節(jié)段層面MCSA差異較大，MCSA絕對值容易出現(xiàn)統(tǒng)計誤差。本研究采用MCSA變化率更能反映手術(shù)方式對不同節(jié)段多裂肌的影響。有研究［34］報道，灰度值可作為反映多裂肌病變程度的衡量指標(biāo)，但本研究并未采用該指標(biāo)，主要考慮椎弓根螺釘?shù)膫斡安豢杀苊獾貢绊懟叶戎档目煽啃?。Dhall等［37］的研究證實，術(shù)后10 ～ 12個月多裂肌存在不同程度水腫會對測量灰度值的準(zhǔn)確性產(chǎn)生干擾。

MIS-TLIF的微創(chuàng)性不僅體現(xiàn)在手術(shù)區(qū)域局部，也在全身血液循環(huán)中某些血清酶和細胞因子濃度變化中有所體現(xiàn)。其中，臨床上最常用的肌肉損傷評價指標(biāo)為血清CK水平，其半衰期相對較長（20 ～ 24 h），可用來評價術(shù)后早期肌肉損傷情況。IL-6作為一種細胞炎性因子，也是一種重要的肌肉損傷評價指標(biāo)［38］。Kim等［8］對比了微創(chuàng)和開放手術(shù)前后CK水平的變化情況，發(fā)現(xiàn)2組患者的CK水平均在術(shù)后1 d達到峰值，其后逐漸下降，在術(shù)后7 d回歸基線 ；且術(shù)后1、3 d，微創(chuàng)組CK水平顯著低于開放組，同樣的情況也在IL-6的血清濃度中得到體現(xiàn)。Fan等［34］的研究表明，微創(chuàng)組術(shù)后1、3、5 d的CK水平顯著低于開放組。本研究結(jié)果顯示，對照組在術(shù)后3 d的血清CK水平和IL-6就回歸到較低濃度水平，和MIS-TLIF組相當(dāng)。其原因可能為，對照組患者的手術(shù)同樣趨向于低侵襲原則，在術(shù)前均進行了精確的X線定位，避免了切口的偏差及不必要的軟組織損傷，而術(shù)者在術(shù)中也盡可能保護椎旁肌，使組織損傷降到最低。

大量國內(nèi)外研究［8，34，39］對開放與微創(chuàng)手術(shù)造成的椎旁肌損傷進行了比較，但多為PLIF與微創(chuàng)手術(shù)的比較。相對于傳統(tǒng)PLIF，損傷更小的TLIF與MIS-TLIF的對比更能說明微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢。目前，關(guān)于更為精確的肌肉面積變化率及中長期影響方面的研究仍然缺乏，本研究通過比較術(shù)后早期血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)，中期隨訪中的MCSA變化率，為MIS-TLIF較傳統(tǒng)開放手術(shù)后早中期對椎旁肌的影響更小這一結(jié)論提供了新的證據(jù)。

本研究存在樣本量小、隨訪時間短等局限性；同時，術(shù)后12個月的MRI可能存在水腫信號，在一定程度上干擾了MCSA的測算。且本研究術(shù)后只采集了1次MRI影像，如能增加術(shù)后6、9、24個月等的MRI影像資料，則更能反映椎旁肌肉損傷的變化情況，并增加T2加權(quán)像橫斷面抑脂相研究，也可讓結(jié)果更有說服力。

綜上，MIS-TLIF較開放TLIF具有切口小、組織損傷少、功能康復(fù)快等優(yōu)點，且在術(shù)后早期患者全身炎性反應(yīng)更輕，術(shù)后中期對多裂肌的干擾更小。