沈曉龍，徐 辰，吳卉喬，鐘華建，王睿哲，張一智，張子凡，劉 洋，王新偉，陳華江，袁 文

海軍軍醫(yī)大學長征醫(yī)院骨科，上海 200003

頸椎后路單開門椎管擴大椎板成形術已廣泛應用于治療發(fā)育性頸椎椎管狹窄癥（CSS）、多節(jié)段脊髓型頸椎?。∕CSM）及后縱韌帶骨化癥（OPLL）等疾病，經(jīng)過長期臨床觀察，頸椎后路單開門椎管擴大椎板成形術在改善神經(jīng)功能方面具有顯著療效［1-2］。然而，傳統(tǒng)的單開門手術需要廣泛剝離兩側椎旁肌肉和韌帶，術后存在諸多并發(fā)癥，如頸部軸性疼痛、頸部僵硬、頸椎曲度丟失，甚至出現(xiàn)頸椎后凸畸形等［3-6］。為了減少對后方肌肉-韌帶結構的損傷、減少相關并發(fā)癥，本研究組采用頸椎后路單側顯露通道輔助下椎管擴大椎板成形術治療頸椎退行性疾病，初步效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①年齡＞ 30歲且＜ 80歲；②確診為MCSM、CSS、OPLL，并采用椎管擴大椎板成形術治療；③均接受頸椎X線、CT三維重建及MRI檢查且隨訪資料完整。排除標準：①嚴重骨質疏松；②強直性脊柱炎、類風濕關節(jié)炎等疾??；③頸椎畸形、外傷、感染、腫瘤等病史；④頸椎手術史。本研究納入2020年9月—2021年11月符合上述標準的64例患者，其中36例采用頸椎后路單側顯露通道輔助進行手術（通道組），28例采用傳統(tǒng)后路進行手術（對照組）。2組患者術前一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05，表1），具有可比性。2組手術均由同一組醫(yī)師完成。

表1 2組患者一般資料Tab.1 General data of 2 groups

1.2 手術方法

對照組患者全身麻醉后取俯臥位，取頸后正中切口切開皮膚，顯露 C3～7皮下筋膜，經(jīng)棘突兩側骨膜下電刀分離肌肉，顯露C3～7椎板及側塊內(nèi)緣。在C3～7椎板右側與側塊交界處用磨鉆磨除表層骨皮質，開槽作為鉸鏈側；椎板左側與側塊交界處用磨鉆磨至內(nèi)層骨皮質，用2 mm槍鉗咬除剩余骨質，作為開門側。用椎板夾持器夾持椎板并旋轉，逐個掀開開門，使用ARCH鈦板（強生，美國）固定于開門側。常規(guī)生理鹽水沖洗，放置負壓引流管后關閉切口，術后48 ～ 72 h拔除引流管，術后第2天鼓勵患者佩戴頸托下床活動。

通道組患者全身麻醉后取俯臥位，取頸后正中切口切開皮膚，顯露C3～7皮下筋膜，手指觸摸棘突左側分叉處，電刀沿棘突左側骨膜下剝離，顯露C3～7椎板左側及側塊內(nèi)緣，磨鉆磨至內(nèi)層骨皮質，初步估計磨除的深度。于C3棘突右側旁1.0 ～ 1.5 cm處，經(jīng)椎旁肌直接穿刺置入可擴張通道（自主研發(fā)設計，兩擴張葉片遠端寬5 mm、近端寬8 mm；圖1a），通道可向頭端、尾端傾斜移動。根據(jù)開門側的預估深度，用3 mm磨鉆頭開槽制作鉸鏈，完畢后取出通道。相同步驟處理C4～7椎板。開門側用2 mm槍鉗咬除剩余骨質，使之完全離斷，用椎板夾持器夾持椎板并旋轉，逐個開門。C3開門不需要切除C2/C3節(jié)段棘間韌帶、棘上韌帶等后方韌帶結構，C7開門需要切除C7/T1節(jié)段棘間韌帶、棘上韌帶等后方韌帶結構。使用ARCH鈦板（強生，美國）固定開門側。手術結束后，鉸鏈側肌肉韌帶基本完好（圖1b）。

圖1 通道組術中通道置入Fig.1 Intraoperative channel placement in channel group

1.3 評價指標

記錄2組患者手術時間、住院時間、術中出血量、術后引流量等指標及并發(fā)癥發(fā)生情況。于術前、術后即刻、術后2個月及末次隨訪時采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［7］評估頸部和上肢疼痛程度，采用頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）［8］和日本骨科學會（JOA）評分［9］評估神經(jīng)功能狀況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，患者一般情況比較采用χ2檢驗，組內(nèi)手術前后數(shù)據(jù)比較采用重復測量方差分析，組間數(shù)據(jù)比較采用獨立樣本t檢驗。以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

所有手術順利完成。所有患者隨訪3 ～ 16個月，平均7.8個月。術后未發(fā)生神經(jīng)損傷、感染等并發(fā)癥。2組手術時間、住院時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05，表2）。通道組術中出血量和術后引流量均明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05，表2）。末次隨訪時2組頸痛VAS評分均較術前顯著改善，且術后即刻、術后2個月通道組頸痛VAS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05，表2）。2組術后各時間點上肢痛VAS評分、NDI及JOA評分均較術前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）；各時間點組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2）。通道組典型病例影像學資料見圖2。

圖2 通道組典型病例影像學資料Fig.2 Imaging data of a typical case in channel group

3 討 論

傳統(tǒng)的頸椎后路單開門椎管擴大椎板成形術需要廣泛剝離肌肉、韌帶，術后患者會出現(xiàn)頸椎曲度進一步丟失、頸部軸性疼痛發(fā)生率增加等問題［10-13］，鵝頸畸形發(fā)生率達10%［14］，即使術中行肌肉、韌帶斷端縫合重建，術后肌肉萎縮仍然明顯［15］。為了避免術中廣泛剝離肌肉、韌帶，有學者［16-17］嘗試保留頸后肌肉-韌帶復合體的改良單開門椎管擴大椎板成形術，術中常規(guī)顯露椎板左側，于棘突基底截斷棘突，將棘突及附著的肌肉、韌帶推向右側，骨膜下顯露椎板，制作鉸鏈，完成單開門手術，可降低術后軸性癥狀發(fā)生率。但該方法的弊端也顯而易見：破壞棘突完整性、鉸鏈側仍需剝離肌肉和韌帶、需要重建棘突穩(wěn)定性。由解剖學基礎得知，回旋短肌起于橫突，止于上位椎體棘突基底部；回旋長肌也起于橫突，向上跨越一個椎體后止于棘突基底部；多裂肌起自骶骨背面、腰椎、胸椎橫突和C4～7關節(jié)突，肌束跨越2 ～ 4個椎骨后止于

除寰椎外的棘突基底部。該手術方法可能會破壞頸部回旋肌和多裂肌的完整性，并且，頸后肌肉-韌帶復合體通過棘突來傳遞各種應力，術中破壞了棘突的完整性，頸后肌肉-韌帶復合體的力學作用也大大降低［18］。因此，改良手術仍存在一定缺陷，需要進一步改進。

頸后的深層伸肌，如頸半棘肌和多裂肌，直接附著于棘突，對頸椎的后伸和穩(wěn)定起到重要作用。常規(guī)的椎管擴大椎板成形術需要破壞深層伸肌，術后可能會發(fā)生頸椎不穩(wěn)，如能有效保留深層伸肌的完整性，對頸椎的運動功能有積極意義。如果開門及鉸鏈側都通過頭半棘肌和頸半棘肌之間的肌肉間隙進行顯露，可減少手術創(chuàng)傷，對維持頸椎曲度、降低術后軸性癥狀的發(fā)生率有一定幫助［19-21］。但是，該方法存在明顯弊端，雙側顯露需要于棘突末端離斷項韌帶、頭夾肌、頸夾肌，破壞了頭半棘肌、頸半棘肌更深面的肌肉，如多裂肌、頸回旋肌，雖保留了附著于棘突的部分深層伸肌，但需要廣泛剝離多裂肌、頸回旋肌在關節(jié)突關節(jié)處的附著點才能顯露椎板制作鉸鏈，術中肌肉、韌帶的損傷較重。

Hosono等［22］提出采用超聲骨刀制作鉸鏈的方法，開門側常規(guī)顯露，用小的剝離器插入棘突間隙，骨膜下剝離肌肉、韌帶，并將其推向對側，顯露鉸鏈側椎板，用超聲骨刀做“V”形開槽，開門側用磨鉆開槽，開門后鉸鏈側“V”形開槽處正好閉合。作者認為這樣可以減少鉸鏈側肌肉、韌帶的損傷，但也存在鉸鏈側的開槽位置顯露受限，導致開槽位置過于靠近棘突等不足；肥胖或肌肉發(fā)達的患者，顯露C6、C7椎板的難度增加，如患者存在項韌帶鈣化，此方法顯露椎板將更加困難。

鑒于上述技術的不足之處，本研究組提出頸椎后路單側顯露通道輔助下椎管擴大椎板成形術，該技術可最大程度保留鉸鏈側肌肉、韌帶的完整性。使用該技術的注意事項：①術中先顯露開門側，于椎板與側塊內(nèi)緣處用磨鉆磨至內(nèi)層骨皮質，并記錄磨除的深度，再于鉸鏈側置入可擴張通道，根據(jù)開門側的預估深度，用3 mm磨鉆頭開槽制作鉸鏈。②C3開門不需要離斷C2/C3節(jié)段的棘間韌帶和棘上韌帶，C7開門需要離斷C7/T1節(jié)段的棘間韌帶和棘上韌帶。本研究組在術中嘗試保留C7/T1節(jié)段的棘間韌帶、棘上韌帶，發(fā)現(xiàn)開門程度不足，故只能離斷。該術式最大的優(yōu)點是保留了棘突的完整性、沒有破壞鉸鏈側肌肉和韌帶在棘突、關節(jié)突關節(jié)處的附著點，穿刺方法、置入通道大大減少了肌肉、韌帶在骨性結構附著點的剝離，從而顯著降低了鉸鏈側肌肉、韌帶的損傷，減少了術中出血量和術后引流量。對比文獻［16-22］報道中減少鉸鏈側肌肉、韌帶損傷的方法，本研究組認為該方法目前最為微創(chuàng)、有效。

本研究樣本量較小，缺乏中長期隨訪結果；該術式對頸椎整體曲度、頸椎活動度及頸椎穩(wěn)定性的影響，將是今后進一步的研究重點。綜上，與常規(guī)術式相比，頸椎后路單側顯露通道輔助下椎管擴大椎板成形術能有效減少鉸鏈側肌肉和韌帶損傷，減少術中出血量、術后引流量及降低術后早期軸性頸痛發(fā)生率。