成珍容

心力衰竭是一種常見的進行性衰弱綜合征[1]，隨著我國人口老齡化的加速、冠心病、高血壓發(fā)病率的上升，其患病率逐年上升[2]。液體限制作為心力衰竭患者重要臨床護理措施，被廣泛用于控制患者心力衰竭進程，以減輕肢體腫脹、氣短、疲勞、充血等臨床癥狀[3]。然而，臨床上患者不遵守液體限制要求的情況非常普遍，遠低于遵守其他醫(yī)囑的平均水平[4]。目前，國外已有多項研究[5-6]探索了心力衰竭患者液體限制依從性的影響因素，并取得了一定成果，但國內對該議題的研究鮮有報道。本研究通過調查心力衰竭患者液體限制依從性的現(xiàn)狀，并分析其影響因素，旨在為臨床護理實踐提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣方法，選取2018年3月-2019年9月筆者所在醫(yī)院心內科收治的心力衰竭患者為研究對象。納入標準：(1)符合心力衰竭診斷標準；(2)心功能分級(NYHA分級)Ⅱ～Ⅳ級；(3)年齡30～80歲；(4)表達及溝通能力正常，能獨立或通過幫助完成問卷；(5)自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：(1)患有精神類疾??；(2)合并心、肝、腎、肺等重要器官嚴重疾?。?3)認知功能、溝通能力障礙。研究樣本量應取自變量數的10倍，且需考慮20%的丟失率，本研究選取調查對象250例。

1.2 研究方法

1.2.1 調查工具

(1)一般資料調查表。由研究人員自行設計，內容包括年齡、性別、學歷、心功能分級、液體限制等。(2)視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)[7]。該評分被廣泛用于心力衰竭患者口渴強度的評估，具體評價方法為取一根長10 cm帶游標的量尺，量尺的0～10分別表示無口渴感到劇烈口渴，患者根據自身口渴的感覺，將量尺上可自由滑動的游標停在最能代表自己口渴感覺水平的位置，研究人員根據游標所處位置記錄患者的口渴感評分。無口渴，0～2分；輕微口渴，3～5分；中重度口渴，6～10分。評分越高表示口渴程度越劇烈。(3)液體限制依從性問卷。該由研究人員自行設計，包括每天控制飲水量<19 mL/kg；每天堅持稱量、記錄體質量兩個方面。治療過程中以上兩方面患者完全遵照醫(yī)囑執(zhí)行為完全依從；僅其中一方面遵照醫(yī)囑為部分依從；治療中以上兩方面均未遵照醫(yī)囑執(zhí)行為不依從。液體限制依從率=(完全依從人數+部分依從人數)/患者總數×100%。預調查測得問卷的Cronbach′s α系數為0.863，信效度良好。(4)醫(yī)院焦慮與抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)。由Annunziata等[8]編制，用于篩查患者焦慮、抑郁的自評量表。該量表包括焦慮和抑郁2個子量表。每個量表包括7個條目，每個條目采用4級(0～3分)評分法。2個分量表得分范圍為0～21分：0～7分為無癥狀；8～10分為輕度焦慮或抑郁；11～14分為中度焦慮或抑郁；15～21分為重度焦慮或抑郁，得分越高表示患者焦慮或抑郁越嚴重。HADS量表總Cronbach′s α 為0.91[9]，各子量表的內部一致性較高，敏感性和特異性均≥0.8，焦慮和抑郁分量表重測信度分別為0.91和0.82。

1.2.2 調查方法

由經過統(tǒng)一培訓的研究人員進行問卷調查。發(fā)放問卷前取得研究對象同意后，采用統(tǒng)一指導語進行調查說明和發(fā)放。問卷均獨立填寫，當場回收。本研究共發(fā)放問卷250份，回收有效問卷234份，有效回收率為93.6%。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0數據進行統(tǒng)計學分析，計數資料采用頻數、百分率(%)來描述，采用χ2檢驗和秩和檢驗；多因素分析采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 心力衰竭患者的液體限制依從率

本組患者液體限制依從率僅為31.6%，液體限制完全依從18例(7.7%)，部分依從56例(23.9%)，不依從160例(68.4%)。

2.2 心力衰竭患者液體限制依從率的單因素分析

單因素分析結果顯示，不同口渴感程度、焦慮和抑郁水平的心力衰竭患者，其液體限制依從率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1 。

表1 心力衰竭患者液體限制依從率的單因素分析(n=234，例)

2.3 心力衰竭患者液體限制依從率的多因素分析

以液體限制依從性為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學意義的項目為自變量。自變量賦值：口渴感，無=1，輕微=2，中重度=3；焦慮，無=1，輕度=2，中度=3，重度=4；抑郁：無=1，輕度=2，中度=3，重度=4。Logistic回歸分析結果顯示，焦慮、抑郁、口渴感是影響心力衰竭患者液體限制依從性的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 心力衰竭患者液體限制依從率影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 心力衰竭患者液體限制依從率水平總體偏低

本研究結果顯示，心力衰竭患者液體限制整體依從率為31.6%，低于Beekman等[9]對82例心力衰竭患者液體限制依從性的調查(71%)。Luyster等[10]調查了80例植入式心率轉復除顫器心力衰竭患者的飲食(包括限水)依從性，結果顯示完全依從與部分依從的患者比例達到79%。造成這一差異的原因可能是由于患者液體限制依從性的評估方法不同所致。Beekman等[9-10]進行的調查研究中，評估心力衰竭患者液體限制依從性的工具是通過改良修訂用于測定心肌梗死患者依從性問卷而來，而國內缺乏相關專用評估工具，本研究針對心力衰竭患者液體限制依從性的調查采用的是簡易自制液體限制依從性問卷進行評估，評估結果可能會受到每日飲食量及體質量監(jiān)測等患者自我管理內容的影響，導致患者液體限制依從率水平總體偏低。

3.2 心力衰竭患者液體限制依從性影響因素分析

3.2.1 口渴感強烈的心力衰竭患者液體限制依從率較低

本研究中輕微、中重度口渴患者占比總計高達75.2%，液體限制依從率僅為31.6%。究其原因可能是，液體限制作為臨床防止心力衰竭惡化，緩解肺水腫、呼吸困難等癥狀的常用干預措施，醫(yī)護人員往往重點關注患者臨床指標的改善，而患者的口渴感往往易被醫(yī)護人員忽視，口渴感是心力衰竭患者疾病進展過程中常見的臨床癥狀[11]。心力衰竭患者經常沉浸在口渴的痛苦中，且不被允許自己止渴，導致其液體限制依從性普遍較低[12]。因此，采取針對性臨床護理措施，改善患者口渴感水平至關重要。目前，國內關于心力衰竭患者口渴臨床干預措施的研究較少。醫(yī)護人員可借鑒在惡性腫瘤和終末期腎病患者中進行的口渴干預措施研究[13]，嘗試采用類似的策略，如人工唾液、口香糖、含片、冰屑等，來幫助緩解心力衰竭患者的口渴感?？紤]到心力衰竭患者對各種干預措施可能的意見和偏好，咀嚼口香糖、含片，由于易用性高、味道適宜等優(yōu)勢，是臨床上較為適宜的干預策略。

3.2.2 焦慮、抑郁情緒會降低心力衰竭患者液體限制依從性

本研究結果顯示，焦慮、抑郁情緒是影響心力衰竭患者液體限制依從性的獨立影響因素。究其原因可能為，焦慮、抑郁情緒可能會導致患者疲乏、體質量變化、睡眠不足等，這些不適癥狀會導致患者對口渴感更為敏感，降低患者對口渴感的耐受性，從而降低心力衰竭患者液體限制依從性[11]。本研究中，焦慮、抑郁患者的比例較高，與相關研究[14]結果一致。研究顯示[10]，有較高水平焦慮、抑郁癥狀的患者，對醫(yī)囑飲食建議的依從性較低。在門診心力衰竭患者樣本研究中[9]，心理健康也與飲食建議的依從性顯著相關。護理人員應提高對心力衰竭患者焦慮、抑郁的認識，通過普遍篩查患者焦慮、抑郁，并結合抗抑郁藥物治療、心理咨詢輔助治療等方式，改善患者心理狀態(tài)。

3.3 本研究的局限性

本研究為單中心、小樣本的調查研究，研究結果的代表性可能不足。此外，本研究中對患者液體限制依從性的測量是基于患者的自我報告，研究結果可能存在一定偏倚。未來研究應進行多中心、大樣本的調查，且使用液體限制依從性的客觀評價指標，來評估驗證心力衰竭患者液體限制的影響因素。

4 結論

綜上所述，心力衰竭患者臨床液體限制依從水平有待提高?？诳矢兴?、健康素養(yǎng)及焦慮、抑郁是心力衰竭患者液體限制依從率的主要影響因素。護理人員應根據相關因素制定針對性護理干預措施，提高患者液體限制依從性，最終改善其臨床結局。