陸敏建 韋小梅 劉 鑫

甲狀腺癌是臨床最常見的內(nèi)分泌惡性腫瘤之一，發(fā)病率逐年上升且發(fā)病人群有年輕化趨勢(shì)[1-2]。目前，手術(shù)+131I治療+甲狀腺激素抑制治療是指南推薦用于治療分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid cancer，DTC)的首選方案[3]。甲狀腺癌早期易發(fā)生頸部淋巴轉(zhuǎn)移。甲狀腺解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)治療難以徹底清除癌組織和頸部淋巴結(jié)，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。DTC患者甲狀腺全切或次全切術(shù)后，放射性131I治療可以清除殘余甲狀腺組織或轉(zhuǎn)移灶?？謶旨膊∵M(jìn)展(fear of progression，F(xiàn)oP)是指?jìng)€(gè)體對(duì)一切與其現(xiàn)實(shí)存在疾病相關(guān)的恐懼心理[4]。甲狀腺癌患者由于擔(dān)憂疾病復(fù)發(fā)，對(duì)疾病進(jìn)展有恐懼心理，而這種疾病進(jìn)展恐懼往往會(huì)加重患者的心理困擾與睡眠障礙，對(duì)其術(shù)后治療依從性和生活質(zhì)量造成負(fù)面影響[5]。目前，尚無(wú)關(guān)于甲狀腺癌患者癌癥進(jìn)展恐懼的研究，本研究調(diào)查甲狀腺癌患者的癌癥進(jìn)展恐懼現(xiàn)狀并分析其影響因素，以期為甲狀腺癌患者制訂個(gè)性化管理策略、提高生活質(zhì)量提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選取2020年11月-2021年12月在南寧市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科就診的分化型甲狀腺癌患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前病理診斷為分化型甲狀腺癌；(2)年齡≥18歲；(3)有良好的理解和溝通能力；(4)知情同意并自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有其他重大或基礎(chǔ)疾病，例如心力衰竭等；(2)既往有精神類疾病史或近3個(gè)月內(nèi)使用抗精神類疾病藥物。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表

一般資料調(diào)查表根據(jù)研究目的并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)設(shè)計(jì)，納入可能對(duì)甲狀腺癌患者癌癥進(jìn)展恐懼有關(guān)的社會(huì)人口學(xué)變量和疾病相關(guān)資料。(1)社會(huì)人口學(xué)資料：年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、工作狀態(tài)、家庭月收入、有無(wú)醫(yī)保等。(2)疾病相關(guān)資料：病理類型、131I治療次數(shù)、有無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移、手術(shù)方式、有無(wú)生育需求和累計(jì)治療劑量等。

1.2.1.2 中文版恐懼疾病進(jìn)展簡(jiǎn)化量表

恐懼疾病進(jìn)展簡(jiǎn)化量表(fear of progression questionnaire-short form，F(xiàn)oP-Q-SF)是Mehnert等[6]在FoP-Q的基礎(chǔ)上研制的單維度簡(jiǎn)化量表；2015年吳奇云等[7]對(duì)該量表進(jìn)行跨文化調(diào)試，調(diào)試后中文版量表Cronbach′s α為0.88，KMO值為0.90。該量表共12個(gè)條目,2個(gè)維度，即生理健康維度(條目1、2、3、5、9、10)、社會(huì)家庭維度(條目4、6、7、8、11、12)。采用 Likert 5級(jí)評(píng)分，總分12～60分，分?jǐn)?shù)越高代表患者恐懼疾病進(jìn)展程度越重，得分≥34分表明患者恐懼水平達(dá)到臨床意義界定標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.1.3 心理痛苦溫度計(jì)

心理痛苦評(píng)估采用心理痛苦溫度計(jì)(distress thermometer，DT)進(jìn)行評(píng)估。DT是美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)推薦用于癌癥患者心理痛苦篩查的工具[8]。DT是一種類似于疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分的單條目評(píng)分尺；得分0～10分，0分表示不存在心理痛苦，10分表示內(nèi)心極度痛苦。當(dāng)DT≥4分即可診斷為心理痛苦，需要專業(yè)的心理咨詢師進(jìn)一步介入和治療。2010年張葉寧等[9]將心理痛苦溫度計(jì)漢化并形成中文版心理痛苦溫度計(jì)。DT目前廣泛應(yīng)用于臨床各類癌癥患者心理痛苦篩查，敏感度和特異性良好。

1.2.1.4 社會(huì)支持量表

社會(huì)支持采用領(lǐng)悟社會(huì)支持量表(perceived social support scale，PSSS)進(jìn)行評(píng)估，該量表主要用于測(cè)量個(gè)體對(duì)社會(huì)支持的主觀體驗(yàn)[10]，包含12個(gè)自評(píng)條目，釆用Likert 7級(jí)評(píng)分法；總分為12～84 分，分?jǐn)?shù)越高，領(lǐng)悟社會(huì)支持水平越高。黃麗等[11]經(jīng)過(guò)因子分析法將量表分為 2 個(gè)維度，即家庭內(nèi)支持與家庭外支持，前者由條目3、4、8、11組成，后者由剩余條目組成。本研究中總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.817。

1.2.2 調(diào)查方法

經(jīng)護(hù)理部與醫(yī)院科研部同意后，開展癌癥進(jìn)展恐懼調(diào)查前向患者解釋此次調(diào)查目的與注意事項(xiàng)，充分告知后簽署知情同意書。參與調(diào)查人員統(tǒng)一培訓(xùn)后開展問(wèn)卷調(diào)查；問(wèn)卷采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，涵蓋問(wèn)卷主要評(píng)估內(nèi)容及填寫方法。要求患者在20 min內(nèi)填寫完成并當(dāng)場(chǎng)回收。本研究共發(fā)放問(wèn)卷180份，回收有效問(wèn)卷172份，有效回收率為95.56%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 分化型甲狀腺癌131I隔離治療患者癌癥進(jìn)展恐懼得分情況

分化型甲狀腺癌131I隔離治療患者癌癥進(jìn)展恐懼總分為(41.42±10.59)分，其中126例(73.25%)存在具有臨床意義的疾病進(jìn)展恐懼。癌癥進(jìn)展恐懼生理健康維度得分為(21.98±5.63)分，社會(huì)家庭維度得分為(19.61±6.07)分。

2.2 分化型甲狀腺癌131I隔離治療患者癌癥進(jìn)展恐懼得分的單因素分析

不同年齡、文化程度、生育需求、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、131I治療次數(shù)、累計(jì)治療劑量及是否有醫(yī)療保險(xiǎn)的患者，其癌癥進(jìn)展恐懼得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 分化型甲狀腺癌131I隔離治療患者癌癥進(jìn)展恐懼得分的單因素分析 (n=172)

2.3 分化型甲狀腺癌131I隔離治療患者癌癥進(jìn)展恐懼與心理痛苦、領(lǐng)悟社會(huì)支持的相關(guān)性分析

分化型甲狀腺癌131I隔離治療患者癌癥進(jìn)展恐懼與心理痛苦呈正相關(guān)(r=0.749，P<0.001)，與領(lǐng)悟社會(huì)支持呈負(fù)相關(guān)(r=-0.434，P<0.001)。

2.4 分化型甲狀腺癌131I隔離治療患者癌癥進(jìn)展恐懼影響因素的多元線性回歸分析

以分化型甲狀腺癌131I隔離治療患者癌癥進(jìn)展恐懼得分為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量和相關(guān)分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量(自變量賦值見表2)，進(jìn)行多元線性回歸分析。多元線性回歸分析結(jié)果顯示，年齡、131I治療次數(shù)、心理痛苦、領(lǐng)悟社會(huì)支持是患者疾病進(jìn)展恐懼的獨(dú)立影響因素。見表3。

表2 自變量賦值

表3 分化型甲狀腺癌131I隔離治療患者疾病進(jìn)展恐懼影響因素的多元線性回歸分析 (n=172)

3 討論

3.1 分化型甲狀腺癌131I治療患者疾病進(jìn)展恐懼不容忽視

結(jié)果顯示，分化型甲狀腺癌131I隔離治療患者癌癥進(jìn)展恐懼總分為(41.42±10.59)分；相較于婦科惡性腫瘤患者[(36.26±6.35)分][12]與原發(fā)性肝癌患者[(38.38±8.63)分][13]處于較高水平。護(hù)理人員應(yīng)關(guān)注此類患者癌癥進(jìn)展恐懼問(wèn)題，早期評(píng)估患者癌癥進(jìn)展恐懼水平，針對(duì)性采取積極、有效的干預(yù)措施消除癌癥進(jìn)展恐懼對(duì)患者疾病預(yù)后和生存質(zhì)量的影響。131I治療患者疾病進(jìn)展恐懼水平較高，究其原因，可能與以下兩點(diǎn)因素有關(guān)。其一，甲狀腺癌疾病診斷對(duì)患者而言是較強(qiáng)烈的刺激源，多數(shù)患者談癌色變，擔(dān)心自己時(shí)日不多；術(shù)后各類不適癥狀均會(huì)誘發(fā)患者對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)憂。其二，甲狀腺癌診斷早期常伴有淋巴轉(zhuǎn)移，術(shù)后患者需要1～2次131I隔離治療；部分患者認(rèn)為131I隔離治療是手術(shù)治療的補(bǔ)救措施，意味著腫瘤組織未被徹底清除，時(shí)刻擔(dān)心疾病復(fù)發(fā)。此外，生理健康維度得分高于社會(huì)家庭維度得分，表明生理健康維度是甲狀腺癌患者癌癥進(jìn)展恐懼的主要來(lái)源?？赡芘c甲狀腺癌術(shù)后患者的肩頸部活動(dòng)障礙、疲乏等軀體癥狀[14]有關(guān)。建議強(qiáng)化患者對(duì)甲狀腺疾病的認(rèn)知水平，鼓勵(lì)患者表達(dá)誘發(fā)自身癌癥疾病進(jìn)展的根本原因，予以早期干預(yù)降低術(shù)后癥狀對(duì)患者身心健康的影響；其次，關(guān)注患者疾病后回歸社會(huì)及重返工作問(wèn)題，盡可能將其從疾病進(jìn)展恐懼的心理狀態(tài)中剝離出來(lái)。

3.2 分化型甲狀腺癌131I治療患者癌癥進(jìn)展恐懼的影響因素

3.2.1 年齡

結(jié)果顯示，分化型甲狀腺癌131I治療患者年齡越小，疾病進(jìn)展恐懼水平越高；與Hinz等[15-16]研究結(jié)果一致?？赡芘c以下原因有關(guān)。其一，隨著癌癥人群呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，年輕的癌癥患者生活閱歷較少、應(yīng)對(duì)能力不足，對(duì)甲狀腺癌疾病認(rèn)知和心理承受能力相對(duì)較弱。其二，甲狀腺癌患者以年輕女性居多，年輕女性患者在疾病確診時(shí)可能未結(jié)婚或未生育，疾病復(fù)發(fā)常導(dǎo)致其面臨組建家庭及孕育子女等計(jì)劃擱淺；部分患者甚至害怕妊娠會(huì)導(dǎo)致癌癥復(fù)發(fā)，憂慮個(gè)人健康狀況對(duì)自身生育能力造成不同程度的損害[17]。臨床護(hù)理人員應(yīng)高度關(guān)注年輕的分化型甲狀腺癌131I治療患者的癌癥進(jìn)展恐懼水平，積極識(shí)別有生育憂慮的年輕女性人群，加強(qiáng)對(duì)疾病、131I治療和生育保護(hù)等知識(shí)的健康信息宣教；必要時(shí)，給予針對(duì)性信息支持與心理疏導(dǎo)，改善年輕患者癌癥進(jìn)展恐懼水平。

3.2.2 治療次數(shù)

結(jié)果顯示，分化型甲狀腺癌131I治療次數(shù)越多，患者疾病進(jìn)展恐懼水平越高；該結(jié)果與程洋等[18]的研究結(jié)果一致。分析原因，可能與以下原因有關(guān)。其一，分化型甲狀腺癌患者對(duì)131I治療了解不多，認(rèn)為甲狀腺癌疾病復(fù)發(fā)才需要做131I治療；隨著治療次數(shù)的遞增，患者認(rèn)為自身疾病越來(lái)越嚴(yán)重，可能已經(jīng)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；然而，131I治療次數(shù)也和甲狀腺癌復(fù)發(fā)存在著因果關(guān)系，患者為此感到恐慌。其二，分化型甲狀腺癌患者131I治療前需要停止使用甲狀腺激素補(bǔ)充或替代藥物，患者停藥1個(gè)月內(nèi)會(huì)出現(xiàn)乏力、水腫等甲狀腺功能減退癥狀，隨著131I治療次數(shù)增加，患者反復(fù)遭受甲狀腺功能減退癥狀困擾。與此同時(shí)，患者還擔(dān)心131I治療次數(shù)增加會(huì)帶來(lái)更多不良反應(yīng)，迫使患者萌生逃避治療的行為和負(fù)性情緒。建議131I治療前向患者詳細(xì)說(shuō)明治療的目的、不良反應(yīng)、必要性等，消除患者對(duì)131I治療目的及用途的猜想，為其提供一個(gè)整體、科學(xué)的自我認(rèn)知，以幫助其消除疾病不確定感和疾病進(jìn)展恐懼困擾。

3.2.3 心理痛苦水平

結(jié)果顯示，分化型甲狀腺癌患者心理痛苦水平越高，癌癥進(jìn)展恐懼水平越高,與張?zhí)鸬萚19]研究結(jié)果一致。心理痛苦是癌癥患者的第六項(xiàng)生命體征，是癌癥患者普便存在的負(fù)性情緒之一。心理痛苦會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)身邊事物和生活喪失興趣，不愿意參加社交活動(dòng)，更難以保持樂(lè)觀心態(tài)面對(duì)疾病與治療。心理痛苦的患者常聚焦自身不適癥狀，對(duì)外界信息過(guò)度解讀，將疾病的影響無(wú)限放大，進(jìn)而形成心理痛苦與疾病進(jìn)展恐懼的惡性循環(huán)。建議醫(yī)護(hù)人員對(duì)甲狀腺癌131I治療患者開展心理痛苦篩查，及時(shí)識(shí)別甲狀腺癌心理痛苦人群，可通過(guò)訪談等途徑識(shí)別患者心理痛苦誘發(fā)原因，并針對(duì)誘發(fā)原因開展個(gè)體化護(hù)理干預(yù)；避免患者陷入心理痛苦-疾病進(jìn)展恐懼的雙重折磨。

3.2.4 社會(huì)支持水平

結(jié)果顯示，分化型甲狀腺癌患者社會(huì)支持水平越低，癌癥進(jìn)展恐懼水平越高，與荊玲等[12]研究結(jié)果一致。社會(huì)支持是患者可利用的外部資源，可以從經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)方面緩解患者自身壓力[20]。良好的社會(huì)支持體現(xiàn)在家庭對(duì)患者健康的關(guān)注、關(guān)心等情感表達(dá)、經(jīng)濟(jì)支持等方面，可幫助患者調(diào)節(jié)負(fù)性情緒和提高患者患病后生存質(zhì)量[21]，使患者有更多資源去應(yīng)對(duì)疾病，進(jìn)而降低患者癌癥進(jìn)展恐懼感。建議政府機(jī)構(gòu)或社會(huì)福利機(jī)構(gòu)對(duì)此類社會(huì)支持較差的患者提供相關(guān)的救助基金，幫助此類患者減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，或在治療期間提供心理支持等措施。此外，加強(qiáng)與患者家屬溝通，告知患者家屬在照顧患者時(shí)應(yīng)注重心理關(guān)愛(ài)與理解，讓患者感受到來(lái)自外界的支持與幫助，讓患者有信心應(yīng)對(duì)疾病。

4 結(jié)論

分化型甲狀腺癌131I治療患者癌癥進(jìn)展恐懼普遍存在且處于較高水平，易對(duì)患者治療依從性和疾病預(yù)后產(chǎn)生不利影響。癌癥進(jìn)展恐懼影響因素較多，危險(xiǎn)因素包括131I治療次數(shù)和心理痛苦程度；保護(hù)因素包括年齡和社會(huì)支持。臨床實(shí)踐過(guò)程中多種因素并存，共同決定患者癌癥進(jìn)展恐懼水平高低。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)早期對(duì)分化型甲狀腺癌131I治療患者實(shí)施癌癥進(jìn)展恐懼篩查，分析誘發(fā)患者癌癥進(jìn)展恐懼的危險(xiǎn)因素；針對(duì)患者危險(xiǎn)因素及照護(hù)需求，制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃與干預(yù)策略，以減輕患者癌癥進(jìn)展恐懼困擾，增加患者就醫(yī)依從性，促使和控制疾病良性發(fā)展。該研究下一步將借助“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”平臺(tái)優(yōu)化院外隨訪和管理體系，持續(xù)追蹤院外分化型甲狀腺癌131I治療患者癌癥進(jìn)展恐懼水平及影響因素，以減輕院外幸存者疾病復(fù)發(fā)恐懼水平，改善其治療后生存質(zhì)量。