張鳴璐 劉麗麗 郤麗娟 朱麗娜

宮頸癌是女性生殖道最常見的三大惡性腫瘤之一，發(fā)病率居女性惡性腫瘤第2位。據(jù)WHO數(shù)據(jù)顯示，2018年新增宮頸癌患者57萬例，占女性癌癥發(fā)病率的 6.6%[1]。我國每年新增宮頸癌患者人數(shù)約14萬，嚴(yán)重威脅女性生命健康[2]。目前治療宮頸癌常用的治療方式是宮頸癌根治手術(shù)，即廣泛全子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)[3]，該術(shù)式易導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)膀胱功能障礙[4]，引發(fā)膀胱麻痹及術(shù)后尿潴留，主要表現(xiàn)為下腹脹痛、排尿困難。相關(guān)研究[5]表明宮頸癌根治術(shù)后尿潴留發(fā)生率為7.5%～44.9%。國外報(bào)道[6]為8%～80%。行宮頸癌根治術(shù)的患者術(shù)后出現(xiàn)的膀胱功能恢復(fù)不良，已經(jīng)成為臨床工作中普遍存在的難題?，F(xiàn)有研究主要集中于臨床干預(yù)，但并未關(guān)注這些干預(yù)對(duì)患者本身帶來的影響，因此，本研究從患者角度出發(fā)，采用現(xiàn)象學(xué)研究方法，探索宮頸癌根治術(shù)后膀胱功能障礙給患者帶來的影響，以期為患者進(jìn)行人性化護(hù)理提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用目的抽樣方法，抽取2021年1月-6月在南京市某三級(jí)甲等醫(yī)院婦科住院部收治的宮頸癌根治術(shù)后發(fā)生膀胱功能障礙患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟制訂的宮頸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，IA～ⅢC期宮頸癌，行宮頸癌根治術(shù)后出現(xiàn)膀胱功能障礙；(2)年齡≥18歲；(3)能正常表達(dá)其心理體驗(yàn)；(4)自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴其他嚴(yán)重軀體疾??；(2)伴嚴(yán)重精神疾病。樣本量以資料飽和[8]為準(zhǔn)，即研究者分析患者的訪談文本時(shí)，不再出現(xiàn)新主題。最終納入研究對(duì)象16 例，年齡26～58歲。具體資料見表1。

表1 患者一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集

采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法，運(yùn)用面對(duì)面的半結(jié)構(gòu)式訪談法收集資料。由婦科惡性腫瘤臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)5年以上、有心理咨詢師資質(zhì)的護(hù)士進(jìn)行訪談。訪談前，研究者告知訪談對(duì)象此次的研究目的、方法、內(nèi)容及保密原則，以及在研究過程中可以隨時(shí)退出。征得其同意后，簽署知情同意書。實(shí)際訪談過程中，研究者及時(shí)澄清并追問訪談中的疑問，同時(shí)觀察、記錄訪談對(duì)象的非言語行為(包括患者的語氣、表情和肢體語言等)。訪談地點(diǎn)選擇訪談對(duì)象所在病區(qū)示教室，訪談時(shí)間為35～45 min。約定訪談時(shí)間為術(shù)后2月再次入院治療期間。訪談結(jié)束后，研究者向訪談對(duì)象表示感謝。

1.2.2 訪談提綱形成

通過查閱宮頸癌術(shù)后膀胱功能恢復(fù)相關(guān)文獻(xiàn)構(gòu)建預(yù)訪談提綱，選取3例宮頸癌根治術(shù)后膀胱功能障礙攜帶尿管患者進(jìn)行預(yù)訪談，調(diào)整訪談提綱，隨后邀請(qǐng)2名心理護(hù)理領(lǐng)域?qū)＜?、婦科惡性腫瘤護(hù)理領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行兩輪修訂，形成正式訪談提綱。實(shí)際訪談中，可調(diào)整提綱順序，保證訪談順利進(jìn)行。訪談提綱：(1)您覺得膀胱功能障礙對(duì)您有哪些影響？(2)您知道自己膀胱功能障礙后，有了解相關(guān)知識(shí)嗎？通過哪些渠道了解？(3)護(hù)士對(duì)您進(jìn)行膀胱功能恢復(fù)的指導(dǎo)，對(duì)您是否有幫助？您能否按照要求去完成？如不能按要求完成的原因有哪些？(4)對(duì)于膀胱功能障礙，您最擔(dān)心什么問題？您覺得您現(xiàn)在最需要什么幫助？(5)您還有什么補(bǔ)充嗎？

1.2.3 資料分析

本研究采用Colaizzi現(xiàn)象學(xué)七步法[9]進(jìn)行資料分析。(1)仔細(xì)閱讀訪談?dòng)涗洠?2)提取有重要意義的陳述并批注；(3)對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的有意義的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；(4)將編碼后的觀點(diǎn)進(jìn)行匯集；(5)寫出詳細(xì)的描述；(6)辨別出相似的觀點(diǎn)，升華出主題概念；(7)所得結(jié)果返給受訪者，求證內(nèi)容的真實(shí)性。通過對(duì)比來提高數(shù)據(jù)分析的合理性和邏輯性，并最終形成主題。運(yùn)用Nvivo11管理數(shù)據(jù)。

1.2.4 質(zhì)量控制

訪談?dòng)裳芯空弑救诉M(jìn)行，研究者從事婦科腫瘤相關(guān)工作6年、獲得心理咨詢師證書，有一定訪談經(jīng)驗(yàn)。訪談人員在訪談的過程中不對(duì)受訪者進(jìn)行任何價(jià)值判斷，保證訪談的公正性。訪談結(jié)束24 h內(nèi)其他2名研究人員單獨(dú)將受訪者的陳述內(nèi)容(包括非語言行為)逐字逐句轉(zhuǎn)錄成文字資料，由研究者本人分析形成初步結(jié)果。3名研究者共同討論分析過程和結(jié)果，達(dá)成共識(shí)，最后由1名之前并未接觸過資料的研究者分析轉(zhuǎn)錄文本。

2 結(jié)果

2.1 膀胱功能障礙影響患者日常生活

2.1.1 影響日常生活舒適度

部分宮頸癌根治術(shù)后膀胱功能障礙患者，在尿管帶管期間表示日常舒適度會(huì)受到影響。H1：“我這一走路就感覺下面墜墜的疼，坐著也覺得有東西戳的不舒服，就躺著還好點(diǎn)，護(hù)士說的康復(fù)訓(xùn)練我就感覺在夾尿管，反正不舒服?！盚9：“這個(gè)尿管不拿那個(gè)貼膜固定，一走路我就感覺往下墜的疼，走路的時(shí)候還要把腿分開，不然就磨。貼那個(gè)貼膜吧，貼的地方又癢?！盚16：“那個(gè)固定的東西我過敏，不能貼。我現(xiàn)在走路什么的都害怕管子突然掉下來……”

2.1.2 影響外出及社交

患者表示在帶管期間怕被他人歧視，拔除尿管后又怕外出時(shí)尿意急迫造成不便，從而影響患者的外出及社交活動(dòng)。 H3：“我從出院以后帶著這個(gè)尿管除了去醫(yī)院復(fù)查，我都沒有出過門。在醫(yī)院里頭人家看到了都會(huì)指指點(diǎn)點(diǎn)，在外頭還得了啊?！盚4：“我是沒有尿管，但是我也不怎么出去，出去的時(shí)候萬一突然想解小便，周圍又沒什么廁所，那就很難受了?！盚7：“護(hù)士講出門可以拿個(gè)風(fēng)衣啊、穿個(gè)裙子擋住，但是我總覺得人家都在看我，指指點(diǎn)點(diǎn)的，反正我蠻別扭的，我就出去過一次?！盚11：“我感覺住院時(shí)候還行，在家里小孩要陪我下樓散步，我沒同意。碰到鄰居什么的，看到也不好，要是再多問個(gè)一兩句，讓小區(qū)的人知道了多麻煩啊?！盚13：“本來這個(gè)病網(wǎng)上講的就不好聽，什么高危因素的聽起來就不干凈，這要帶個(gè)管子出門給人家知道，還不知道人家背后怎么講呢(皺眉)，在家待著就是。”

2.2 膀胱功能障礙使患者產(chǎn)生焦慮感和內(nèi)疚感

2.2.1 焦慮感

焦慮感是宮頸癌根治術(shù)后膀胱功能障礙患者最常見的情緒體驗(yàn)，再次置管時(shí)，焦慮表現(xiàn)加重。宮頸癌根治術(shù)后患者因?qū)Π螂坠δ芑謴?fù)的不確定而感到焦慮。H4：“這是我第3次插尿管了，我都帶著這個(gè)管子2個(gè)多月了，到底什么時(shí)候我才能自己解小便啊……會(huì)不會(huì)一輩子我都要這樣了啊(哭)，我不要這樣啊！”H7：“上次我在家好好的，就突然解不出來小便了，這到底是怎么回事啊，不是醫(yī)生說我好了嗎？怎么又這個(gè)樣子，那我過兩天出院會(huì)不會(huì)又解不出來，那我到時(shí)候怎么辦啊(皺眉)？”H12：“我現(xiàn)在小肚子一漲我就提心吊膽的，趕緊去衛(wèi)生間，就怕解不出來?！?/p>

2.2.2 內(nèi)疚感

部分宮頸癌根治術(shù)后膀胱功能障礙因未遵從醫(yī)囑鍛煉影響恢復(fù)而自責(zé)。H5：“手術(shù)之前護(hù)士也來講了(鍛煉方法)，手術(shù)之后也來講了，我就是沒怎么注意”H9：“手術(shù)后護(hù)士來講(鍛煉方法)的時(shí)候我就感覺不舒服也沒好好做，要是沒耽擱，管子拔得好，我現(xiàn)在還能接接送送、出門買買東西什么的?，F(xiàn)在什么都干不了，就在家里頭，還要人照顧，跟廢人一樣。”

2.3 患者需要膀胱功能恢復(fù)指導(dǎo)

2.3.1 膀胱功能鍛煉知識(shí)

患者表示對(duì)膀胱功能鍛煉的相關(guān)知識(shí)了解少。醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者膀胱功能恢復(fù)的預(yù)防、治療、護(hù)理及注意事項(xiàng)等指導(dǎo)不足?；颊呷狈Λ@取膀胱功能鍛煉相關(guān)知識(shí)的可靠途徑，雖有部分患者通過咨詢醫(yī)護(hù)人員或自行查閱相關(guān)資料來獲取疾病知識(shí)，但有較多患者仍主要通過道聽途說等方式獲取相關(guān)信息。H9：“醫(yī)生讓我夾閉尿管，4個(gè)小時(shí)打開1次，有1次等到4個(gè)小時(shí)我打開的時(shí)候，我漲得疼得很?！?H5：“醫(yī)生說要夾閉尿管，后來我聽人說她夾管了忘記打開，后來疼了好久，我就不敢夾閉尿管了。”

2.3.2 康復(fù)訓(xùn)練個(gè)性化指導(dǎo)

患者表示醫(yī)護(hù)人員給予的康復(fù)知識(shí)不能完全滿足個(gè)體需要。醫(yī)護(hù)人員與患者溝通時(shí)間有限，H6：“護(hù)士跟我說要多喝水，我本身就有胃炎，喝不下去，喝多了就想吐，這個(gè)樣子要怎么多喝我也不知道”。H12：“我聽人說要多喝水，我每天能喝到2瓶水，但是這樣我就吃不下去東西了?！?/p>

2.3.3 康復(fù)訓(xùn)練監(jiān)督反饋

患者普遍在患病后住院間歇期容易忘記訓(xùn)練計(jì)劃，同時(shí)表示出院后如有提醒或相應(yīng)指導(dǎo)，鍛煉執(zhí)行力會(huì)更高。H10：“住院的時(shí)候你們過來講講啊、串串門什么的還能記得做，出院以后就不行了，一個(gè)人在家里頭忙忙弄弄的就忘了，喝水計(jì)劃啊、那個(gè)鍛煉啊就沒做了?！盚15：“從你們這出院了，也是不停和醫(yī)院打交道，一會(huì)抽血一會(huì)打針的，有時(shí)候家里頭小孩忙，都是我一個(gè)人跑來跑去的，你講的根本記不得，等想起來的時(shí)候都晚上了，而且水喝多我又睡不好。”

2.3.4 出院后的康復(fù)資源

2.3.4.1 便捷的復(fù)診服務(wù)

幾乎所有的患者都表示了出院后復(fù)診不方便，宮頸癌患者出院后經(jīng)常需要復(fù)查腫瘤指標(biāo)，帶PICC管患者需要每周換藥。有一些患者因膀胱功能障礙需要中醫(yī)針灸治療?；颊呦Ｍ懈鼮楸憬莸膹?fù)診服務(wù)。H10：“抽血是一個(gè)地方，換藥是一個(gè)地方，換藥的地方還不是每天都有，有時(shí)候還要針灸，基本是要天天跑醫(yī)院，能不能有上門抽血、換藥一起的？”

2.3.4.2 適用的信息需求

患者受自身文化水平、年齡、工作、治療方案等實(shí)際情況的影響，對(duì)于健康知識(shí)的需求程度不一樣，但是都表達(dá)了希望有更好的平臺(tái)可以獲得相關(guān)信息。H13：“那個(gè)凱格爾運(yùn)動(dòng)我都看不懂，到底是什么意思??？有個(gè)患者說就是感覺自己在夾尿管，是不是這個(gè)意思??？”H16：“我看有的人說可以間歇導(dǎo)尿，這樣就不用一直插尿管了。這自己給自己怎么插?。课也幌霂蚬?，但是我又不會(huì)自己插尿管。”

3 討論

3.1 指導(dǎo)患者生活調(diào)適

膀胱功能障礙對(duì)患者的影響包括日常行走、飲食、外出及社交等。帶管患者會(huì)因行走摩擦、導(dǎo)管固定材料等引起不適；因怕尿路感染而過量飲水影響正常的飲食結(jié)構(gòu)。部分患者因怕被歧視回避外出及社交。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)選取安全、有效、舒適度高的導(dǎo)管固定方法，指導(dǎo)患者選擇舒適、適宜的衣褲。同時(shí)根據(jù)患者的飲食、飲水習(xí)慣予以正確的飲水指導(dǎo)；指導(dǎo)患者采取風(fēng)衣、掛袋、裙裝等方式遮擋尿管，以便于患者外出活動(dòng)。另一方面，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)督促患者進(jìn)行針對(duì)性的膀胱功能鍛煉，從根本上解決問題。

3.2 關(guān)注患者情緒，及時(shí)予心理疏導(dǎo)

本研究發(fā)現(xiàn)宮頸癌術(shù)后膀胱功能障礙患者普遍存在焦慮和內(nèi)疚的負(fù)性情緒，這與Herzog等[10-11]研究結(jié)果一致。腫瘤患者存在精神負(fù)擔(dān)和心理的敏感問題，有的患者擔(dān)心自己終身帶尿管，或者反復(fù)插管引起感染；有的患者因?yàn)榘螂坠δ芑謴?fù)的不確定而產(chǎn)生煩躁情緒；還有一些患者覺得會(huì)影響家人、工作、生活而產(chǎn)生愧疚感。部分患者不喜歡鄰居或好友看到自己的尿管后問過多關(guān)于自己病情和導(dǎo)管的問題，社交圈因此縮小，因而產(chǎn)生不良情緒。如何正確引導(dǎo)幫助患者緩解負(fù)性心理，滿足患者的基本需求，是護(hù)理的重點(diǎn)工作。研究[12-13]發(fā)現(xiàn)，在疾病發(fā)生初期患者的心理最為脆弱，因此越早關(guān)注患者的情緒，越早心理干預(yù)，可以更大程度的改善預(yù)后、促進(jìn)恢復(fù)。同時(shí)，隨著患者生存期延長，治療費(fèi)用也相應(yīng)增長，患者需面臨沉重經(jīng)濟(jì)壓力，從而導(dǎo)致患者心理韌性降低[14]。護(hù)士應(yīng)幫助患者接受膀胱功能恢復(fù)過程，積極表達(dá)內(nèi)心負(fù)性情緒，同時(shí)輔以心理疏導(dǎo)，如人文關(guān)懷治療性溝通[13]、正念療法[15]、情緒釋放療法[16]等。護(hù)士應(yīng)引導(dǎo)患者正確看待親朋好友的關(guān)心，讓其通過網(wǎng)絡(luò)與好友維持聯(lián)系。

3.3 給予患者個(gè)性化功能鍛煉指導(dǎo)

由于患者文化水平、年齡、基礎(chǔ)疾病、生活習(xí)慣的差異，患者需要個(gè)體化、階段化的功能鍛煉指導(dǎo)。針對(duì)不同患者及同一患者在不同階段中的問題及時(shí)給予個(gè)體化的指導(dǎo)，如帶管期間管道固定方式、固定用品是否舒適便捷、化療期間關(guān)注患者惡心嘔吐等不良反應(yīng)、及時(shí)調(diào)整飲水方案。重點(diǎn)解答患者對(duì)膀胱功能鍛煉的困惑，對(duì)出院后可能發(fā)生的癥狀給予預(yù)防性的指導(dǎo)，注重患者舒適感的提升。研究[17-18]證明與留置導(dǎo)尿相比，清潔間歇性導(dǎo)尿術(shù)可促進(jìn)宮頸癌根治術(shù)后存在膀胱功能障礙患者尿流動(dòng)力學(xué)的恢復(fù)。如患者能夠理解并掌握該操作，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)著重指導(dǎo)。同時(shí)采取患者易理解的形式，如給予功能訓(xùn)練障礙回示教學(xué)[19]、組織觀看相關(guān)訓(xùn)練視頻[20]、使用尿管提示卡[21]及進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)[21-22]等。

3.4 關(guān)注居家期間功能鍛煉的提醒與反饋

居家期間缺乏有效的監(jiān)督提醒機(jī)制，影響膀胱功能障礙的恢復(fù)。這與曠雙紅等[23]的研究結(jié)果一致。建立有效的延續(xù)性的督促提醒反饋機(jī)制，如微信[24]、醫(yī)療數(shù)據(jù)平臺(tái)[25]、門診復(fù)查隨訪[26]等方式，幫助患者在出院后提高膀胱功能恢復(fù)的依從性，提高恢復(fù)訓(xùn)練的執(zhí)行水平，從而減少膀胱功能障礙對(duì)患者的影響。

3.5 提供更為便捷的醫(yī)療資源

精準(zhǔn)有效的宣教也是醫(yī)療資源服務(wù)的重要內(nèi)容。本研究發(fā)現(xiàn)，很多患者對(duì)膀胱功能障礙的認(rèn)知是被動(dòng)的，大部分是在拔除尿管后出現(xiàn)排尿困難需要做出干預(yù)后，才知曉自己有膀胱功能障礙。護(hù)士應(yīng)利用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)進(jìn)行患者的管理和宣教。就知識(shí)宣教的內(nèi)容而言，患者對(duì)量化名詞存在疑惑，其更傾向于知道生活中常見的具體事項(xiàng)，如比起“在尿管拔除前要多飲水”，患者更容易理解“在帶尿管期間每日飲水量2 000～2 500 mL，飲水量包括喝湯、果汁等”，護(hù)理人員需要根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行宣教。而膀胱功能障礙作為常見的一種術(shù)后并發(fā)癥也應(yīng)該在術(shù)前談話時(shí)有所體現(xiàn)。

隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展，護(hù)士利用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)采取預(yù)約方式開展院外的延續(xù)性護(hù)理工作，提供上門的康復(fù)護(hù)理、導(dǎo)管維護(hù)、傷口處理及上門采血等護(hù)理項(xiàng)目。有相應(yīng)資質(zhì)的護(hù)士可以同時(shí)接受一位患者的多項(xiàng)預(yù)約，減少患者往返醫(yī)院的時(shí)間、金錢和精力。研究[27]證明，團(tuán)隊(duì)管理模式在宮頸癌根治手術(shù)患者術(shù)后延續(xù)護(hù)理中的效果顯著。門診、住院及隨訪管理應(yīng)更注重團(tuán)隊(duì)協(xié)作。醫(yī)療相關(guān)部門可構(gòu)建交流互動(dòng)項(xiàng)目及線上平臺(tái)，鼓勵(lì)患者參加同伴交流活動(dòng)，充分發(fā)揮同伴支持效應(yīng)[28]，從而使其正確面對(duì)膀胱功能障礙的影響，提高其生存質(zhì)量。