殷葉琳，索迎春，康艷

上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院骨科，上海 201199

目前，腰椎間盤(pán)突出癥在我國(guó)的總患病率已經(jīng)高達(dá)46.8%，其主要出現(xiàn)的癥狀為腰腿痛及下肢感覺(jué)異常等，嚴(yán)重影響患者的日常生活、工作學(xué)習(xí)并降低患者的生活質(zhì)量[1-2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)在骨科的廣泛應(yīng)用，接受椎間盤(pán)鏡或椎間孔鏡髓核摘除術(shù)的患者也越來(lái)越多，研究認(rèn)為術(shù)后仍然需要康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)以起到增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性、鞏固手術(shù)效果的目的[3]。核心肌群訓(xùn)練指的是對(duì)機(jī)體功能肌群采取一系列措施進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練，進(jìn)而使肌群所支配的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性得以有效增加[4]。本研究以腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后患者為研究對(duì)象，探討了核心肌群訓(xùn)練聯(lián)合康復(fù)護(hù)理的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年1～12月上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院骨科收治的80例接受微創(chuàng)手術(shù)治療的腰椎間盤(pán)突出癥患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18歲及以上；(2)符合腰椎間盤(pán)突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(3)保守治療無(wú)效后行微創(chuàng)手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他腰椎感染、腫瘤、結(jié)核，以及椎管狹窄、腰椎滑脫或不穩(wěn)等疾病患者；(2)手術(shù)后病情出現(xiàn)加重者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各40例，兩組患者基線(xiàn)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的基線(xiàn)資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的基線(xiàn)資料比較[±s，例(%)]

注：L代表腰椎，S代表骶椎。

組別例數(shù)年齡(歲)男/女病程(月)病變節(jié)段L4～5觀察組對(duì)照組t/χ2值P值40 40 38.19±3.42 37.96±4.51 0.257 0.798 24(60.0)/16(40.0)25(62.5)/15(37.5)0.053 0.819 14.29±3.44 14.69±3.28 0.532 0.597 22(55.0)20(50.0)L5～S1 18(45.0)20(50.0)0.201 0.654

1.2 護(hù)理方法兩組患者均行椎間盤(pán)鏡或椎間孔鏡髓核摘除術(shù)治療。對(duì)照組患者術(shù)后3 d開(kāi)始予常規(guī)康復(fù)護(hù)理干預(yù)，具體方法：患者在護(hù)士的指導(dǎo)下行被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，被動(dòng)將腿抬高至30°～60°后停留10～15 s，兩下肢進(jìn)行交替練習(xí)；據(jù)患者耐受情況逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度，指導(dǎo)患者進(jìn)行仰臥、主動(dòng)屈曲髖以及抱膝、髖膝關(guān)節(jié)屈伸等腰部訓(xùn)練內(nèi)容；指導(dǎo)患者早期下床活動(dòng)，并增加伸腰運(yùn)動(dòng)等腰背部肌肉訓(xùn)練。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合核心肌群訓(xùn)練。首先由患者主治醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士共同制定訓(xùn)練計(jì)劃，訓(xùn)練時(shí)間每次30～45 min，每周3次。具體內(nèi)容：(1)臀橋運(yùn)動(dòng)：患者仰臥位，指導(dǎo)患者將雙膝屈曲及腳掌著地，雙手在身體兩側(cè)自然放置，緩慢將臀部向上抬高，用力堅(jiān)持5 s，15個(gè)/次，運(yùn)動(dòng)一段時(shí)間后可以在平衡球上完成該訓(xùn)練。(2)平板支撐：指導(dǎo)患者取俯臥位，前臂及腳趾支撐體重，肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)保持垂直于身體，使身體呈直線(xiàn)，保持10 s后放下，10個(gè)/次。(3)飛燕式運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)患者取俯臥位，保持雙手不用力，胸部及四肢向上抬，用力堅(jiān)持10 s后放下，10個(gè)/次。出院后患者均進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，患者均在家進(jìn)行相關(guān)鍛煉，定期接受醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)。兩組患者的干預(yù)周期均為3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法兩組患者均在干預(yù)前后即術(shù)后3 d、術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括：(1)疼痛程度，評(píng)價(jià)工具為疼痛視覺(jué)模擬法(VAS)，0分代表完全無(wú)痛而10分則代表最劇烈疼痛，根據(jù)患者本人疼痛程度進(jìn)行相應(yīng)的評(píng)分；(2)腰椎功能情況，評(píng)價(jià)工具為Oswesttry功能障礙指數(shù)，該量表包括疼痛、生活自理能力、步行情況、睡眠干擾、提物時(shí)腰腿痛、性生活、坐位和站立情況、旅游及社會(huì)生活等10個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題得分為0～5分，總分為50分，分?jǐn)?shù)越高者則說(shuō)明患者的腰椎功能相應(yīng)的越差；(3)治療效果，評(píng)價(jià)工具為日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)(JOA)，內(nèi)容包括自覺(jué)癥狀(9分)、臨床癥狀(6分)和日常生活動(dòng)作(14分)等三個(gè)方面，總分為29分，分?jǐn)?shù)越高者則說(shuō)明患者的臨床療效相對(duì)越好；(4)生活質(zhì)量，評(píng)價(jià)工具為健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)，該量表由生理功能、社會(huì)功能、情感職能、軀體疼痛、精神健康、總體健康、職能、活力等8個(gè)維度組成，分為心理健康總評(píng)分(MCS)和生理健康總評(píng)分(PCS)兩個(gè)方面，每個(gè)方面最高分均為100分，得分越高則說(shuō)明生活質(zhì)量也相應(yīng)的越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后的疼痛、腰椎功能和療效指標(biāo)比較術(shù)后3 d，兩組患者的VAS、ODI及JOA評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后3個(gè)月，兩組患者的VAS、ODI評(píng)分明顯降低，JOA評(píng)分明顯升高，且觀察組患者改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后的疼痛、腰椎功能和療效指標(biāo)比較(±s，分)

表2 兩組患者手術(shù)前后的疼痛、腰椎功能和療效指標(biāo)比較(±s，分)

注：與本組術(shù)后3 d比較，aP＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)40 40術(shù)后3 d 3.42±1.01 3.37±0.97 0.226 0.822術(shù)后3個(gè)月1.39±0.42a 1.85±0.61a 3.928 0.001術(shù)后3 d 25.16±5.42 26.40±6.91 0.894 0.374術(shù)后3個(gè)月7.42±2.68a 11.69±3.31a 6.341 0.001術(shù)后3 d 18.02±3.28 17.21±3.67 1.041 0.876術(shù)后3個(gè)月26.34±4.97a 22.55±4.46a 3.590 0.001 VAS評(píng)分 ODI評(píng)分 JOA評(píng)分

2.2 兩組患者手術(shù)前后的生活質(zhì)量比較 干預(yù)前，兩組患者SF-36量表中的PCS、MCS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后3個(gè)月，兩組患者的上述評(píng)分顯著升高，且觀察組明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后的生活質(zhì)量比較(±s，分)

表3 兩組患者手術(shù)前后的生活質(zhì)量比較(±s，分)

注：與本組術(shù)后3 d比較，aP＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)40 40術(shù)后3個(gè)月84.39±6.52a 79.63±5.46a 3.540 0.001術(shù)后3 d 69.32±6.38 70.14±6.22 0.582 0.562術(shù)后3 d 68.64±5.87 67.65±5.62 0.771 0.443術(shù)后3個(gè)月80.43±4.78a 76.60±5.27a 3.394 0.001 PCS評(píng)分 MCS評(píng)分

3 討論

腰椎間盤(pán)突出癥的高發(fā)人群為青壯年男性，往往具有反復(fù)發(fā)作、保守治療效果差、遷延難愈的臨床特點(diǎn)[6-7]。本病造成的椎間盤(pán)突出可以對(duì)相應(yīng)的硬膜囊、神經(jīng)根造成壓迫，進(jìn)而引起神經(jīng)根不同程度的缺血，可進(jìn)一步促進(jìn)產(chǎn)生炎癥因子、代謝產(chǎn)物，使神經(jīng)根受到刺激，表現(xiàn)為相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域出現(xiàn)疼痛、麻木等癥狀，嚴(yán)重者甚至可以導(dǎo)致勞動(dòng)能力喪失、大小便失控[8]。隨著微創(chuàng)技術(shù)在骨關(guān)節(jié)疾病治療中的迅速發(fā)展及微創(chuàng)觀念的深入人心，椎間盤(pán)鏡或椎間孔鏡髓核摘除術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)成為治療腰椎間盤(pán)突出癥的重要方法[9-10]。手術(shù)的實(shí)施雖然可以有效解除椎間盤(pán)對(duì)脊神經(jīng)的壓迫，不過(guò)卻難以直接修復(fù)周?chē)募∪夤δ埽涣硪环矫?，手術(shù)作為創(chuàng)傷性操作還對(duì)神經(jīng)肌肉造成不同程度的損傷，對(duì)患者腰背部及下肢功能障礙的恢復(fù)不利[11]。因此，目前臨床上關(guān)注的熱點(diǎn)為如何在術(shù)后采取合理有效的康復(fù)護(hù)理及訓(xùn)練，進(jìn)而提高手術(shù)治療效果。

臨床上常規(guī)康復(fù)護(hù)理關(guān)注的是術(shù)后傷口的恢復(fù)，幫助患者消除疼痛以及預(yù)防黏連，康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容主要是促進(jìn)恢復(fù)腰背肌肉功能[12]。其主要的不足在于僅僅關(guān)注了訓(xùn)練患病部位的周?chē)∪?，而且多為肌肉力量?xùn)練的單一形式，缺乏對(duì)核心肌群及整體穩(wěn)定性的訓(xùn)練[13]。有鑒于此，本研究對(duì)觀察組患者在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用核心肌群訓(xùn)練，主要訓(xùn)練內(nèi)容由臀橋運(yùn)動(dòng)、平板支撐以及飛燕式運(yùn)動(dòng)構(gòu)成。有研究顯示，核心肌群訓(xùn)練對(duì)改善肌肉組織血液循環(huán)有利，可以有效加速水腫、炎癥因子的消失，減輕疼痛并使腰椎功能得以改善；并且核心肌群訓(xùn)練還能夠矯正患者彎腰駝背等不良姿勢(shì)，從而對(duì)術(shù)后腰椎功能的維持有利[14]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者干預(yù)后VAS、ODI評(píng)分均明顯降低，JOA評(píng)分明顯升高，且觀察組改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這一結(jié)果說(shuō)明核心肌群訓(xùn)練有利于腰椎間盤(pán)突出患者術(shù)后疼痛癥狀的緩解，并且改善了腰椎功能，進(jìn)而促進(jìn)了臨床療效的提高。分析其原因在于核心肌群訓(xùn)練中的臀橋運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的實(shí)施可以起到增強(qiáng)核心肌群肌肉力量、延展脊椎并緩解其疲勞的作用。在這一基礎(chǔ)上運(yùn)用平衡球進(jìn)行臀橋運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可以利用其不穩(wěn)定的特性起到提高患者腰腹部肌肉感覺(jué)能力的作用，并能夠增加肌肉力量。平板支撐運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練則可有效增強(qiáng)腰、腹及臀部的肌肉力量，使脊椎和背部壓力減輕，進(jìn)而減少患者術(shù)后再次發(fā)生損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。飛燕式運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的實(shí)施可以較好的鍛煉患者的腰背部肌肉，可以很好地增加肌肉的耐力，增強(qiáng)核心肌肉保護(hù)脊椎穩(wěn)定的作用[15]。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，臨床目前認(rèn)為慢性疾病的治療目的不僅僅是改善患者癥狀和延長(zhǎng)患者生命，更應(yīng)該積極改善患者的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)后兩組PCS、MCS評(píng)分均顯著升高，且觀察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說(shuō)明在常規(guī)康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)上聯(lián)合核心肌群訓(xùn)練進(jìn)一步改善了患者的生活質(zhì)量，這與其臨床癥狀及腰椎功能改善程度更高關(guān)系密切。但本研究也存在一定的不足，如納入病例數(shù)較少及觀察時(shí)間較短等，下一步需要擴(kuò)大病例數(shù)及觀察患者的長(zhǎng)期療效。

綜上所述，核心肌群訓(xùn)練聯(lián)合康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于腰椎間盤(pán)突出患者的術(shù)后康復(fù)，可有效緩解疼痛癥狀、促進(jìn)腰椎功能的恢復(fù)，從而對(duì)臨床療效的提高及生活質(zhì)量的改善有利，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。