羅希，孫牧，李輝

寶雞市中醫(yī)醫(yī)院超聲科1、心血管內(nèi)科2，陜西 寶雞 721000

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是常見的心血管系統(tǒng)疾病，具有發(fā)病急驟、病程進(jìn)展迅速、死亡率高等特點(diǎn)[1-2]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary in-tervention，PCI)是治療AMI的重要手段，可通過疏通梗阻或狹窄的冠脈恢復(fù)心肌血流灌注，改善患者預(yù)后[3]。成纖維細(xì)胞增殖引發(fā)的左心室重構(gòu)是PCI治療后的常見病發(fā)改變，會(huì)增加惡性心律失常及心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，影響患者預(yù)后[4]。因此，準(zhǔn)確評(píng)估患者PCI術(shù)后的左心室重構(gòu)和心功能并及時(shí)干預(yù)具有重要的臨床價(jià)值。三維超聲心動(dòng)圖檢查是近年興起的超聲檢查技術(shù)，能通過對(duì)心肌三維結(jié)構(gòu)的快速實(shí)時(shí)分析，為病情的評(píng)估及左心室重構(gòu)提供依據(jù)[5]，但三維超聲心動(dòng)圖易受患者呼吸運(yùn)動(dòng)的影響，可能造成圖像錯(cuò)位，臨床應(yīng)用價(jià)值有待進(jìn)一步觀察。本研究應(yīng)用三維超聲心動(dòng)圖檢查AMI患者PCI術(shù)后左心室功能參數(shù)和三維斑點(diǎn)追蹤參數(shù)，并與單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)(single photon emission computed tomography，SPECT)檢查結(jié)果及血清左心室重構(gòu)指標(biāo)比較，旨在為臨床PCI術(shù)后左心室重構(gòu)的評(píng)估提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年2月至2019年2月寶雞市中醫(yī)醫(yī)院接受PCI治療的206例AMI梗死患者為對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床檢查符合AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)患者符合PCI術(shù)指征，均接受急診PCI治療；(3)患者性別不限，年齡≥18歲；(4)患者及家屬知情同意，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心律失?；颊?；(2)合并先天性心臟病、心臟瓣膜器質(zhì)性病變患者；(3)合并惡性腫瘤，肝、腎功能障礙患者?；颊咝g(shù)后左心室收縮末期容積(left ventricular end systolic volume，LVESV)較術(shù)后24 h內(nèi)測(cè)量值增加≥15%為左心室重構(gòu)，LVESV測(cè)量值增加＜15%為未發(fā)生左心室重構(gòu)。根據(jù)患者是否發(fā)生左心室重構(gòu)分為重構(gòu)組(n=69)和非重構(gòu)組(n=137)。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

項(xiàng)目性別(例)年齡(歲)體質(zhì)量指數(shù)(BMI，kg/m2)基礎(chǔ)疾病(例)心率(次/min)分類男女高血壓糖尿病高脂血癥重構(gòu)組(n=69)52(75.36)17(24.64)61.48±10.27 25.43±2.87 23(33.33)28(40.58)18(26.09)81.25±12.63非重構(gòu)組(n=137)107(78.10)30(21.90)59.73±11.46 25.92±2.64 44(32.12)52(37.96)41(29.93)82.54±13.57 t/χ2值0.196 1.070 1.221 0.031 0.133 0.331 0.659 P值0.658 0.286 0.224 0.860 0.715 0.565 0.511

1.2 研究方法

1.2.1 三維超聲心動(dòng)圖檢查所有患者入院后48 h內(nèi)、術(shù)后3個(gè)月時(shí)采用彩色多普勒超聲成像儀(IE33型，荷蘭飛利浦公司)，使用X3-1探頭(頻率1～3 MHz)行三維超聲心動(dòng)圖檢查。檢查時(shí)取左側(cè)臥位，首先行常規(guī)超聲掃描，獲取左心室心尖四腔平面、二腔心切平面后啟動(dòng)全容積功能，獲取心臟全容積圖像。以左心室心尖四腔和二腔心切平面為基準(zhǔn)，乳頭肌水平為水平面，調(diào)節(jié)矢狀和冠狀切面，取左心室心內(nèi)膜上5點(diǎn)進(jìn)行心內(nèi)膜描記，擬合心臟三維立體圖像，利用圖像分析軟件得出LVESV、左室舒張末期容積(left ventricular end diastolic volume，LVEDV)、左室心肌質(zhì)量(leftventricular mass，LVM)、左心室質(zhì)量指數(shù)(leftventricular massindex，LVMI)和左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)等左心室功能參數(shù)。獲取心臟全容積圖像后連續(xù)采集4個(gè)心動(dòng)周期的圖像，應(yīng)用3D-STI軟件分析并測(cè)定左室整體縱向峰值應(yīng)變(global longitudinal strain，GLS)、整體徑向峰值應(yīng)變(global radial strain，GRS)和整體面積峰值應(yīng)變(global area strain，GAS)等三維斑點(diǎn)追蹤參數(shù)。

1.2.2 SPECT檢查采 用SPECT儀(FORTE型，荷蘭飛利浦公司)對(duì)患者進(jìn)行SPECT檢查?；颊哽o息狀態(tài)下經(jīng)肘靜脈注射甲基異腈類化合物(99mTc-MIBI)740 MBq(20 mCi)，注射60 min后行心臟斷層掃描。采用低能高分辨準(zhǔn)直器(能量140 keV，能窗20%)，以門控心電圖R波觸發(fā)采集，共采集36幀圖像。采集圖像經(jīng)重建處理后得到左心室3個(gè)斷面(包括短軸、水平/垂直長(zhǎng)軸)的灌注圖像，利用軟件分析獲取LVEDV、LVESV和LVEF等指標(biāo)。

1.2.3 血清左心室重構(gòu)指標(biāo)測(cè)定分別于術(shù)后48 h內(nèi)、術(shù)后3個(gè)月時(shí)采集患者空腹肘靜脈血3 mL，3 000 r/min離心10 min，分離上清液后低溫保藏待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者的基質(zhì)金屬蛋白酶9(matrix metalloproteinase 9，MMP9)、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23(fibroblast growth factor 23，F(xiàn)GF23)和Ⅰ型C端膠原前肽(type IC-terminal procollagen，PICP)的水平。

1.3 觀察指標(biāo)(1)比較兩組患者三維超聲心動(dòng)圖檢查的LVESV、LVEDV、LVM、LVMI和LVEF等左心室功能參數(shù)；(2)比較兩組患者三維超聲心動(dòng)圖檢查的GLS、GRS和GAS等三維斑點(diǎn)追蹤參數(shù)；(3)比較兩組患者M(jìn)MP9、FGF23和PICP等血清左心室重構(gòu)指標(biāo)；(4)分析三超聲心動(dòng)圖檢查與SPECT檢查左心室功能參數(shù)、三維斑點(diǎn)追蹤參數(shù)與血清左心室重構(gòu)指標(biāo)的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者三維超聲心動(dòng)圖檢查的左心室功能參數(shù)比較重構(gòu)組患者的LVESV、LVM和LVMI明顯高于非重構(gòu)組，LVEF明顯低于非重構(gòu)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而兩組患者的LVEDV比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者三維超聲心動(dòng)圖檢查的左心室功能參數(shù)比較(±s)

表2 兩組患者三維超聲心動(dòng)圖檢查的左心室功能參數(shù)比較(±s)

組別重構(gòu)組非重構(gòu)組t值P值例數(shù)69 137 LVESV(mL)53.27±10.68 48.76±9.54 2.393 0.018 LVEDV(mL)104.67±17.36 105.34±16.74 0.268 0.789 LVM(g)181.54±13.47 177.46±11.63 2.252 0.025 LVMI(g/m2)135.47±7.23 131.54±8.41 3.313 0.001 LVEF(%)49.43±6.37 52.37±7.84 2.698 0.008

2.2 兩組患者的三維斑點(diǎn)追蹤參數(shù)比較重構(gòu)組患者的GLS、GRS和GAS水平明顯低于非重構(gòu)組，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的三維斑點(diǎn)追蹤參數(shù)比較(±s)

表3 兩組患者的三維斑點(diǎn)追蹤參數(shù)比較(±s)

組別重構(gòu)組非重構(gòu)組t值P值例數(shù)69 137 GLS 9.52±1.23 11.87±1.34 12.205 0.001 GRS 29.26±5.56 33.25±6.14 4.540 0.001 GAS 14.21±2.25 18.64±3.18 10.336 0.001

2.3 兩組患者的血清左心室重構(gòu)指標(biāo)比較重構(gòu)組患者的MMP9、FGF23和PICP水平明顯高于非重構(gòu)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的血清左心室重構(gòu)指標(biāo)比較(±s)

表4 兩組患者的血清左心室重構(gòu)指標(biāo)比較(±s)

組別重構(gòu)組非重構(gòu)組t值P值例數(shù)69 137 MMP9(ng/mL)56.78±9.16 48.14±7.45 7.261 0.001 FGF23(pg/mL)886.47±98.63 782.16±95.41 7.323 0.001 PICP(ng/mL)12.15±2.13 9.76±2.21 7.414 0.001

2.4 三維超聲心動(dòng)圖檢查與SPECT檢查左心室功能參數(shù)的相關(guān)性經(jīng)Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，三維超聲心動(dòng)圖檢查與SPECT檢查在LVEDV、LVESV和LVEF指標(biāo)檢測(cè)方面均具有良好的相關(guān)性(P＜0.01)，見表5。

表5 三維超聲心動(dòng)圖檢查與SPECT檢查左心室功能參數(shù)相關(guān)性

2.5 三維斑點(diǎn)追蹤參數(shù)與血清左心室重構(gòu)指標(biāo)的相關(guān)性經(jīng)Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，患者的三維斑點(diǎn)追蹤參數(shù)GLS、GRS、GAS與患者血清MMP9、FGF23和PICP水平均具有負(fù)相關(guān)性(P＜0.05)，見表6。

表6 超聲心動(dòng)圖檢查與血清左心室重構(gòu)指標(biāo)的相關(guān)性

3 討論

AMI是冠心病的代表性病癥，患者發(fā)生AMI后心肌組織缺血壞死，會(huì)造成心肌功能異常，從而出現(xiàn)心力衰竭或休克等癥狀，死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯升高[7]。PCI術(shù)的出現(xiàn)顯著降低了AMI的病死率及晚期并發(fā)癥發(fā)生率，但由于缺血心肌周圍有大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，患者仍面臨左心室重構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。研究表明，左心室重構(gòu)是AMI患者死亡的重要預(yù)測(cè)因素，對(duì)AMI患者術(shù)后左心室重構(gòu)情況進(jìn)行評(píng)估，有利于患者遠(yuǎn)期預(yù)后的改善[10]。三維超聲心動(dòng)圖檢查是評(píng)價(jià)心臟解剖結(jié)構(gòu)及功能的無創(chuàng)檢查手段，可實(shí)時(shí)獲取一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)心臟的形態(tài)結(jié)構(gòu)信息，克服了二維超聲心動(dòng)圖依賴心臟幾何形態(tài)學(xué)的局限性，能夠?yàn)椴煌呐K疾病的診斷、治療及療效評(píng)價(jià)提供可靠的信息[11-12]。

本研究分析了三維超聲心動(dòng)圖在AMI患者左心室重構(gòu)和心功能評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值，研究結(jié)果顯示，重構(gòu)組患者的LVESV、LVM和LVMI均高于非重構(gòu)組，LVEF低于非重構(gòu)組，表明心室重構(gòu)患者的心功能發(fā)生明顯損害，進(jìn)而提示通過早期三維超聲心動(dòng)圖檢查可預(yù)測(cè)患者PCI術(shù)后左心室重構(gòu)的發(fā)生。顧金萍等[13]研究發(fā)現(xiàn)，接受PCI治療后發(fā)生左心室重構(gòu)的AMI患者，其LVESV和LVEF水平與非重構(gòu)患者存在明顯差異，認(rèn)為三維超聲心動(dòng)圖檢查較其他臨床指標(biāo)能更準(zhǔn)確地反映心室重構(gòu)情況，更敏感地反映心功能下降程度。余莉等[14]認(rèn)為梗死擴(kuò)展、梗死愈合和室壁切應(yīng)力是參與左心室重構(gòu)的關(guān)鍵因素，在結(jié)構(gòu)上會(huì)導(dǎo)致左室結(jié)構(gòu)及質(zhì)量的增加。本研究中，重構(gòu)組患者的LVM和LVMI均高于非重構(gòu)組，進(jìn)一步驗(yàn)證上述結(jié)論，并表明三維超聲心動(dòng)圖檢查可通過顯示心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo)，定量評(píng)價(jià)患者的左心室重構(gòu)及心功能。

SPECT檢查是臨床常用的心臟功能檢查技術(shù)，其檢測(cè)左心室收縮功能已獲指南推薦[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，超聲心動(dòng)圖檢查與SPECT檢查在LVEDV、LVESV和LVEF指標(biāo)檢測(cè)方面均具有良好的相關(guān)性，進(jìn)一步表明超聲心動(dòng)圖檢查可用于AMI患者PCI術(shù)后心功能的評(píng)價(jià)，可靠性較高。超聲心動(dòng)圖檢查空間分辨率高、無放射性損傷、操作簡(jiǎn)單、重復(fù)性強(qiáng)，能更準(zhǔn)確識(shí)別心內(nèi)膜邊界，提高對(duì)左心室腔大小的測(cè)定精確度；且檢查過程中無需移動(dòng)患者，對(duì)于存在行走障礙的患者更友好[16]。

超聲應(yīng)變值是三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)的主要參數(shù)，已有研究表明，AMI患者發(fā)生左心室重構(gòu)后，其GLS和GAS水平會(huì)明顯下降[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，重構(gòu)組患者的GLS、GRS和GAS水平均低于非重構(gòu)組，提示對(duì)AMI患者術(shù)后三維超聲應(yīng)變值的測(cè)定，有助于預(yù)測(cè)患者PCI術(shù)后左心室重構(gòu)的發(fā)生。張丹等[18]研究發(fā)現(xiàn)，重構(gòu)組的GLS、GRS、GAS和整體環(huán)形應(yīng)變水平均明顯低于非重構(gòu)組，以上指標(biāo)可作為AMI患者左心室重構(gòu)的早期評(píng)價(jià)。

成纖維細(xì)胞增殖和膠原代謝過程紊亂是影響左心室重構(gòu)的主要因素之一，在成纖維細(xì)胞增殖及膠原代謝過程中，血清中的MMP9、FGF23和PICP含量會(huì)發(fā)生明顯變化[19-20]。本研究發(fā)現(xiàn)，重構(gòu)組患者的MMP9、FGF23和PICP水平均明顯高于非重構(gòu)組，提示PCI術(shù)后發(fā)生左心室重構(gòu)的患者，其血清MMP9、FGF23和PICP水平較未發(fā)生左心室重構(gòu)的患者升高趨勢(shì)更明顯。進(jìn)一步對(duì)超聲應(yīng)變值與血清MMP9、FGF23和PICP進(jìn)行相關(guān)性分析可知，患者的超聲心動(dòng)圖應(yīng)變指標(biāo)GLS、GRS和GAS水平與患者血清MMP9、FGF23和PICP水平均具有良好的相關(guān)性，提示超聲心動(dòng)圖檢查可有效評(píng)價(jià)AMI患者PCI術(shù)后的左心室重構(gòu)。

綜上所述，三維超聲心動(dòng)圖檢查在評(píng)估冠心病心肌梗死患者心臟結(jié)構(gòu)及功能方面，具有操作簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確率高、可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，可用于冠心病心肌梗死患者PCI術(shù)后左心室重構(gòu)及心功能的早期評(píng)估。由于條件限制，本研究仍存在不足，未與MRI檢查結(jié)果做對(duì)比，有待后續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。