王彤，王阜蕾，裴瑞

咸陽市第一人民醫(yī)院視光中心，陜西 咸陽 712000

近視在我國發(fā)病率較高，近視程度較低的患者往往采用佩戴凹透鏡的方式即可滿足日常生活和工作需求，飛秒激光制瓣準分子激光原位角膜磨鑲術(FS-LASIK)則可為中高度近視者提供視力矯正[1]。隨著角膜屈光手術設備及手術技術的快速升級，F(xiàn)S-LASIK已在臨床普及，對近視、遠視、散光均有良好矯正效果[2]。FS-LASIK手術矯正視力水平主要受到激光切削偏中心的影響，因此手術中選擇合適的切削中心、減少切削中心偏移量對術后視力恢復十分有利[3]。目前臨床上對切削中心的選擇尚存在一定爭議性，視軸角膜反光點(VACRP)、瞳孔中心(PC)、角膜幾何中心均可作為切削中心，但有研究證實，VACRP是最接近視軸的切削中心，平均距離為0.02 mm[4]。本研究旨在對比分析分別以VACRP、PC為切削中心對近視眼患者FS-LASIK術后視力恢復、屈光度、視覺質(zhì)量的影響，為屈光角膜手術切削中心的選擇提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年10月至2020年10月于咸陽市第一人民醫(yī)院視光中心行FS-LASIK手術治療的70例近視眼患者(140眼)為研究對象。納入標準：(1)年齡18～47歲，性別不限；(2)近兩年屈光度數(shù)穩(wěn)定，每年變化在0.5 D之內(nèi)；(3)最佳矯正視力(BCVA)≥1.0；(4)角膜接觸鏡停戴史(硬性＞4周，軟性＞2周)；(5)患者自愿簽署知情同意書。排除標準：(1)合并白內(nèi)障、青光眼等疾病或眼部活動性感染病變者；(2)合并臨床前期及臨床期圓錐角膜；(3)合并眼部外傷史或手術史者；(4)合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病或自身免疫性疾病者；(5)溝通障礙。本研究經(jīng)咸陽市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。根據(jù)切削中心不同將70例(140眼)患者分為VACRP組(33例66眼)和PC組(37例74眼)。VACRP組患者中男性16例32眼，女性17例34眼；年齡18～38歲，平均(27.91±6.32)歲；等效球鏡度數(shù)(MRSE)-1.62～-10.64 D，平均(-6.28±1.41)D；近視程度：低度近視15眼，中度近視25眼，高度近視26眼。PC組患者中男性15例30眼，女性22例44眼；年齡18～37歲，平均(26.82±6.74)歲；MRSE為-1.67～-10.12 D，平均(-6.13±1.26)D；近視程度：低度近視16眼，中度近視28眼，高度近視30眼。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術辦法使用的儀器設備有鷹視Topolyzer角膜地形圖儀、鷹視FS200飛秒激光手術系統(tǒng)、鷹視EX500準分子激光。術前常規(guī)洗眼、眼球表面麻醉、消毒、開瞼，置抽吸環(huán)抽吸，用飛秒激光手術系統(tǒng)制作角膜瓣。VACRP組囑患者注視激光器內(nèi)閃爍的綠光，將瞳孔為中心的激光瞄準光向VACRP方向移動，直至與其重合，掀開角膜瓣切削基質(zhì)，最大切削直徑為9.0 mm。PC組利用紅外跟蹤器抓取瞳孔中心后直接行激光切削。兩組均保證剩余角膜基質(zhì)床厚度≥280 μm，切削結束后覆蓋角膜瓣，沖洗后進行角膜瓣對位，黏附牢固后滴抗生素眼液。術后持續(xù)4周使用氟米龍滴眼液、左氧氟沙星滴眼液、玻璃酸鈉滴眼液，術后1個月復查視力。

1.3 觀察指標與評價方法(1)裸眼視力(UCVA)、散光度、切削中心偏移量：術后1個月時使用標準對數(shù)視力表檢測UCVA，利用驗光法檢測散光度，使用角膜地形圖(德國OCULUS公司)檢查切削中心偏移量。(2)BCVA、屈光度數(shù)：在術前及術后1個月時使用國際標準視力表檢查BCVA，并換算成最小分辨角對數(shù)(LogMAR)，數(shù)值越小則視力越好；使用1%阿托品眼膏散瞳后檢查屈光度數(shù)。(3)角膜像差；在術前及術后1個月時，使用波前像差儀(美國博士倫公司)檢查全角膜(tot)和角膜前表面(fro)總高階像差(HOA)、球面像差(Z40)、垂直慧差(Z3-1)、水平慧差(Z31)等角膜像差指標。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差(±s)表示，組內(nèi)手術前后采用配對樣本t檢驗，組間同一時間點行獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的UCVA比較術后1個月，VACRP組和PC組患者的UCVA≥1.0發(fā)生率分別為83.33%(55/66)、82.43%(61/74)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.020，P=0.888)。

2.2 兩組患者治療后的散光度和切削中心偏移量差比較VACRP組患者術后1個月散光度、切削中心偏移量差明顯低于PC組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療后的散光度、切削中心偏移量差比較(±s)

表1 兩組患者治療后的散光度、切削中心偏移量差比較(±s)

組別VACRP組PC組t值P值眼數(shù)66 74散光度(D)-0.39±0.11-0.76±0.17 15.085 0.001切削中心偏移量差(mm)0.187±0.029 0.415±0.076 22.922 0.001

2.3 兩組患者手術前后的BCVA和屈光度數(shù)比較術后1個月，兩組患者BCVA(LogMAR)、屈光度數(shù)均較術前降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術前后的BCVA和屈光度數(shù)比較(±s)

表2 兩組患者手術前后的BCVA和屈光度數(shù)比較(±s)

注：與同組術前比較，aP＜0.05。

組別例數(shù)BCVA 屈光度數(shù)(D)VACRP組PC組t值P值66 74術前0.94±0.18 0.91±0.15 1.075 0.284術后0.35±0.09a 0.37±0.08a 1.392 0.166術前-6.28±1.41-6.13±1.26 0.665 0.507術后-0.045±0.014a-0.041±0.013a 1.753 0.082

2.4 兩組患者手術前后的角膜像差比較術后1個月，兩組患者的totHOA、totZ40、totZ3-1、totZ31、froHOA、froZ40、froZ3-1、froZ31均較術前升高，而VACRP組上述指標明顯低于PC組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術前后的角膜像差比較(±s)

注，與同組術前比較，aP＜0.05。

指標totHOA totZ40 totZ3-1 totZ31 froHOA froZ40 froZ3-1 froZ31時間術前術后術前術后術前術后術前術后術前術后術前術后術前術后術前術后VACRP組(n=66)0.102±0.015 0.274±0.024a 0.164±0.027 0.257±0.033a 0.152±0.024 0.301±0.037a 0.091±0.022 0.237±0.041a 0.121±0.040 0.242±0.039a 0.165±0.046 0.294±0.036a 0.078±0.017 0.217±0.031a 0.165±0.018 0.411±0.039a PC組(n=74)0.105±0.016 0.312±0.027a 0.161±0.031 0.298±0.036a 0.156±0.022 0.358±0.041a 0.089±0.023 0.279±0.042a 0.124±0.039 0.298±0.045a 0.161±0.042 0.341±0.037a 0.081±0.016 0.285±0.045a 0.161±0.019 0.506±0.046a t值1.140 8.757 0.607 6.995 1.029 8.596 0.524 5.973 0.449 7.823 0.538 7.599 1.075 10.289 1.275 13.096 P值0.256 0.001 0.545 0.001 0.305 0.001 0.601 0.001 0.654 0.001 0.592 0.001 0.284 0.001 0.205 0.001

3 討論

FS-LASIK手術是國際眼科中最常見的矯正近視手段，其矯正屈光不正的手術效果已得到臨床認可，為達到理想的視力矯正效果，需選擇合適的切削中心進行手術以減少偏移。

視軸和角膜交叉點是FS-LASIK理論上的最佳切削中心，但定位難度大，因此臨床上盡量選擇接近于此理想位置的解剖位點作為切削中心[5]。PC是注視點與入瞳中心的連接線，目前臨床普遍認為，PC作為切削中心較易被確定位置，可縮小切削光學中心直徑，并滿足切削直徑和深度要求[6]。但也有學者指出，瞳孔直徑隨照明環(huán)境發(fā)生改變，其中心也會隨之發(fā)生偏移，且PC是經(jīng)角膜房水折射后進入術者眼睛的虛像，存在不穩(wěn)定性及不可靠性[7]。此外，PC距眼球視軸尚有一段距離，存在的瞳孔偏心問題可導致最終矯正視力下降[8]。PC作為切削中心還可能出現(xiàn)偏中心切削，但VACRP作為切削中心時，與視軸距離最為接近[9]。另外，角膜中央反光點是角膜前表面反射的光線，未經(jīng)房水等其他界面折射，作為切削中心穩(wěn)定性好[10]。

本研究選擇的FS-LASIK手術病例分別以PC、VACRP為切削中心，對視力進行檢測發(fā)現(xiàn)，術后1個月UCVA水平相當，說明兩種手術方案均可獲得較好的裸眼視力。而術后1個月兩組患者BCVA和屈光度均較術前明顯改善，且改善程度較為一致，再次證實兩種切削中心的選擇均可達到較好的矯正視力和屈光度效果。相關文獻報道稱，切削中心偏移可導致FS-LASIK術后散光度數(shù)增加，裸眼視力和矯正視力受到一定影響，但FS-LASIK對偏移存在一定包容性，切削中心偏移量＜0.5 mm時對視力影響較小可忽略不計，≥0.5 mm時則可導致裸眼視力和矯正視力變差[11-12]。本研究結果顯示，兩組患者切削中心偏移量均＜0.5 mm，UCVA、BCVA恢復程度無顯著差異，也證實了這一觀點。本研究中，VACRP組患者術后1個月散光度、切削中心偏移量差均低于PC組，再次證實以PC為切削中心存在中心偏移，而以VACRP為切削中心與視軸更接近，對術后散光度影響更小，更為可靠。

除視力恢復情況外，視覺質(zhì)量也是評估FS-LASIK手術療效的重要指標之一，而Zernike各項像差對視覺質(zhì)量有直接影響[13]。相關研究表明，Zernike各項像差中高階像差、球差、慧差、離焦對視覺質(zhì)量的影響尤為顯著，部分LASIK手術患者即使UCVA＞1.0，術后仍存在夜間視力下降、炫光等癥狀，均與術后角膜像差增加有關聯(lián)[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，術后1個月，兩組患者totHOA、totZ40、froHOA、froZ40等角膜像差均較術前升高，說明FS-LASIK手術會導致患者角膜像差增大，降低術后視覺質(zhì)量，不利于術后恢復。VACRP組患者術后上述totHOA等指標低于PC組，則表明以VACRP為切削中心的FS-LASIK手術在術后視力恢復方面更具優(yōu)勢，可減少高階像差、球差、慧差等角膜像差的增幅，改善術后視覺質(zhì)量。

綜上所述，F(xiàn)S-LASIK手術以VACRP、PC為切削中心均能獲得較好的裸眼視力、矯正視力和屈光度，但選擇VACRP可減小患者術后散光度、切削中心偏移量差和角膜像差，有利于提高視覺質(zhì)量。本研究納入病例數(shù)較少，且考慮到倫理學因素未能進行隨機分組，因此結果可能出現(xiàn)一定偏倚，有待于進行大范圍的前瞻性研究以提高研究結果的客觀性。