高楠，劉羨偉，張永崗，高娟，安良

西安高新醫(yī)院檢驗(yàn)科，陜西 西安 710010

過敏性鼻炎(allergic rhinitis，AR)是指特應(yīng)性個體接觸變應(yīng)原后，主要由免疫球蛋白E(immunoglobulin E，IgE)介導(dǎo)的介質(zhì)(組胺、白三烯等)釋放，并有多種免疫活性細(xì)胞和細(xì)胞因子等參與的鼻黏膜非感染性炎性疾病[1]，以噴嚏、清涕、鼻塞、鼻癢為主要臨床癥狀，在兒童群體中的發(fā)病率較高。臨床上治療兒童AR的方法主要包括藥物及手術(shù)，但是治療后會再次發(fā)作，對AR患兒的生活及學(xué)習(xí)帶了嚴(yán)重的影響[2]。因此，在發(fā)病初期評估兒童AR的疾病嚴(yán)重程度，對患兒的綜合治療及預(yù)后均具有重要的實(shí)際意義。目前臨床上主要根據(jù)癥狀對兒童AR的疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行判定，缺乏客觀的兒童AR發(fā)病初期的識別生物學(xué)指標(biāo)。有研究顯示，AR患者中維生素D缺乏患病率較高，維生素D缺乏可對AR患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響[3]。還有研究發(fā)現(xiàn)，兒童AR與血清維生素D水平之間存在相關(guān)性，AR患兒的血清維生素D水平明顯低于正常兒童[4]。但是目前關(guān)于血清25-羥基維生素D[25-hydroxyvitamin D，25(OH)D]水平與兒童AR病情嚴(yán)重程度相關(guān)性方面的研究報道較少，筆者對此進(jìn)行研究，以期為兒童AR的防治提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年10月至2021年6月西安高新醫(yī)院收治的100例AR患兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)兒童AR的診斷符合中國醫(yī)師協(xié)會兒科醫(yī)師分會兒童耳鼻咽喉專業(yè)委員會《兒童過敏性鼻炎診療-臨床實(shí)踐指南》[5]。輕度AR：癥狀輕，對生活質(zhì)量未產(chǎn)生明顯影響。中重度AR：癥狀較重或嚴(yán)重，對生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯影響；(2)持續(xù)性發(fā)作，具有鼻癢、鼻塞、噴嚏、流涕4大臨床癥狀；(3)臨床資料完整；(4)患兒的診療依從性較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有呼吸道感染、急慢性副鼻竇炎等；(2)伴有心血管疾病、肝腎系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、細(xì)菌或病毒感染、內(nèi)分泌及代謝性疾病、免疫系統(tǒng)疾病等；(3)鼻部有器質(zhì)性病變；(4)有哮喘病史；(5)近1個月內(nèi)接受相關(guān)治療；(6)過敏體質(zhì)；(7)精神異常或意識障礙。按照《兒童過敏性鼻炎診療-臨床實(shí)踐指南》分為中重度AR組45例和輕度AR組55例。中重度AR組中男性25例，女性20例；年齡3～12歲，平均(6.44±1.30)歲；病程1～6年，平均(3.12±0.68)年。輕度AR組中男性30例，女性25例；年齡4～12歲，平均(6.79±1.15)歲；病程1～7年，平均(3.47±0.71)年。以同期50例健康體檢兒童作為對照組，其中男性28例，女性22例；年齡3～12歲，平均(6.49±1.23)歲。三組受檢者間的性別和年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理審查通過，受檢者家屬均知情同意。

1.2 檢測方法受檢者入院后第1天抽取外周靜脈血3 mL，另取對照組靜脈血3 mL，所有受試者血液3 000 r/min離心15 min分離上清，-70℃冰箱保存待檢。采用全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(儀器：邁瑞CL-6000i，廠家：深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，試劑：邁瑞，廠家：深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，批號：2020030111)檢測三組受檢者的血清25(OH)D水平，采用電化學(xué)發(fā)光分析儀(儀器：羅氏cobas 602，廠家：上海羅氏制藥有限公司，試劑：羅氏，試劑廠家：上海羅氏制藥有限公司，批號：456417)檢測三組受檢者的血清特異性IgE水平，嚴(yán)格按照儀器及配套試劑說明書進(jìn)行操作。

1.3 觀察指標(biāo)(1)血清25(OH)D、特異性IgE水平：比較三組受檢者的血清25(OH)D、特異性IgE水平；(2)病情嚴(yán)重程度：比較兩組患兒的過敏性鼻炎評分量表(Scale For Anaphylactic Rhinitis，SFAR)評分，該量表包括鼻癢、流清涕、鼻塞和連續(xù)性噴嚏四項(xiàng)，每項(xiàng)評分為0～3分，總評分0～12分，評分越高表示患者病情越嚴(yán)重，SFAR評分為4項(xiàng)癥狀評分之和，按照十分制計(jì)算；(3)癥狀嚴(yán)重程度：比較兩組患兒的癥狀視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)評分，選取長10 cm的移動板尺，一面標(biāo)有0～10個數(shù)字，分值越高表示癥狀越重。使用時將有痛苦與微笑表情的一面指向患者，囑患者依據(jù)癥狀嚴(yán)重程度在標(biāo)尺上確定相應(yīng)位置，醫(yī)師根據(jù)標(biāo)尺的位置打分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Spearman相關(guān)性分析血清25(OH)D水平與特異性IgE水平、SFAR評分及癥狀VAS評分之間的關(guān)系，采用受試者工作特征曲線(ROC)分析血清25(OH)D水平對中重度兒童AR的診斷效能。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組受檢者的血清25(OH)D、特異性IgE水平比較三組受檢者間的血清25(OH)D、特異性IgE水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；中重度AR組與輕度AR組患兒的血清25(OH)D水平明顯低于對照組，血清特異性IgE水平明顯高于對照組，而中重度AR組患兒的血清25(OH)D水平明顯低于輕度AR組，血清特異性IgE水平明顯高于輕度AR組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 三組受檢者的血清25(OH)D、特異性IgE水平比較(±s)

表1 三組受檢者的血清25(OH)D、特異性IgE水平比較(±s)

注：與對照組比較，aP＜0.05；與輕度AR組比較，bP＜0.05。

組別中重度AR組輕度AR組對照組F值P值例數(shù)45 55 50 25(OH)D(ng/mL)9.65±1.27ab 15.70±3.18a 26.49±6.35 18.906 0.001特異性IgE(kU/L)7.22±1.04ab 3.58±0.62a 0.21±0.05 16.351 0.001

2.2 中重度AR組與輕度AR組患兒的SFAR評分和癥狀VAS評分比較中重度AR組患兒的SFAR評分、癥狀VAS評分明顯高于輕度AR組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 中重度AR組與輕度AR組患兒的SFAR評分和癥狀VAS評分比較(分，±s)

表2 中重度AR組與輕度AR組患兒的SFAR評分和癥狀VAS評分比較(分，±s)

組別中重度AR組輕度AR組t值P值例數(shù)45 55 SFAR評分10.25±1.13 6.27±2.33 8.625 0.001 VAS評分8.96±0.58 5.59±2.20 6.582 0.001

2.3 血清25(OH)D、特異性IgE水平、SFAR評分、癥狀VAS評分之間的相關(guān)性血清25(OH)D水平與血清特異性IgE水平、SFAR評分、癥狀VAS評分呈明顯負(fù)相關(guān)(P＜0.05)，血清特異性IgE水平與SFAR評分、癥狀VAS評分呈明顯正相關(guān)(P＜0.05)，見表3。

表3 血清25(OH)D、特異性IgE水平、SFAR評分、癥狀VAS評分之間的相關(guān)性

2.4 血清25(OH)D水平對中重度兒童AR的診斷效能血清25(OH)D水平診斷中重度兒童AR的AUC為0.875，最佳臨界值為10.26 ng/mL，敏感性為89.50%，特異性為80.42%，見圖1。

圖1 血清25(OH)D水平診斷中重度兒童AR的ROC分析

3 討論

AR的發(fā)病機(jī)制極其復(fù)雜，目前尚未完全清楚，遺傳、環(huán)境因素及過敏原與AR的發(fā)生發(fā)展存在密切關(guān)系。目前普遍認(rèn)為AR是以鼻腔黏膜慢性炎癥為病理特征，在鼻部的不同部位有巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增加，部分患者有嗜酸性粒細(xì)胞增多[6]。AR病情嚴(yán)重會對患兒的鼻通氣功能產(chǎn)生影響，進(jìn)而影響患兒的生活質(zhì)量及身心健康，因此尋找兒童AR的早期識別指標(biāo)及影響因素，對改善患兒的臨床癥狀及預(yù)后具有重要的意義。

維生素D是調(diào)節(jié)機(jī)體鈣磷代謝的重要激素，主要通過日照條件下皮膚合成，少部分可經(jīng)飲食獲得。維生素D活性形式主要為1,25-二羥維生素D3(1,25(OH)D3)，它通過與維生素D受體結(jié)合而發(fā)揮生理作用。25(OH)D是維生素D在體內(nèi)的主要儲存形式，1,25(OH)D3能夠誘導(dǎo)單核細(xì)胞分化為巨噬細(xì)胞，降低炎性細(xì)胞和趨化因子的釋放[7-8]。以往研究[9]顯示，維生素D在T淋巴細(xì)胞的免疫過程中扮演著重要的角色，能對Th2進(jìn)行有效調(diào)節(jié)，增高Th2水平，從而下調(diào)Th1/Th2比例；維生素D缺乏會導(dǎo)致機(jī)體干擾素-γ、白細(xì)胞介素-2等細(xì)胞因子的產(chǎn)生減少，白細(xì)胞介素-4、白細(xì)胞介素-5、白細(xì)胞介素-10等炎癥與免疫抑制因子的產(chǎn)生增多，從而導(dǎo)致鼻腔黏膜發(fā)生以Th2增高為主的免疫失衡反應(yīng)[10]；維生素D還可通過上調(diào)GATA結(jié)合蛋白-3以促進(jìn)T細(xì)胞免疫向Th2方向的免疫應(yīng)答[11]。

吳文奇等[12]對738例青少年的血清維生素D水平進(jìn)行檢測分析，發(fā)現(xiàn)與健康人群相比，AR患者的血清維生素D水平明顯偏低，特別是血清維生素D3水平。美國一項(xiàng)18 224人的研究發(fā)現(xiàn)，AR患者的血清維生素D水平明顯偏低，尤其是青少年及白種人群。印度的一項(xiàng)研究根據(jù)血清維生素D水平將8 012名成人分為3組，結(jié)果顯示血清維生素D水平最高的人群中AR發(fā)生率最低，AR發(fā)生率與血清維生素D水平呈負(fù)相關(guān)。本研究中兒童AR的血清25(OH)D水平明顯低于健康兒童，而中重度AR患兒的血清25(OH)D水平明顯低于輕度AR患兒，與趙學(xué)玲等[15]的研究結(jié)果相符，提示血清25(OH)D水平隨著兒童AR病情的加重而增高，可能與維生素D的攝入及日光照射不足有關(guān)。特異性IgE、SFAR評分與癥狀VAS評分是兒童AR病情判定的常用指標(biāo)，已經(jīng)得到認(rèn)可；本研究的Spearman相關(guān)系數(shù)分析發(fā)現(xiàn)，血清25(OH)D水平與血清特異性IgE水平、SFAR評分、癥狀VAS評分呈明顯負(fù)相關(guān)，血清特異性IgE水平與SFAR評分、癥狀VAS評分呈明顯正相關(guān)，提示血清25(OH)D水平與兒童AR病情嚴(yán)重程度存在密切關(guān)系。本研究還通過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，血清25(OH)D水平診斷中重度兒童AR的AUC、敏感性、特異性分別為0.875、89.50%、80.42%，最佳臨界值為10.26 ng/mL，提示血清25(OH)D水平對中重度兒童AR具有較好的診斷價值。

綜上所述，血清25(OH)D水平與兒童AR病情嚴(yán)重程度存在密切關(guān)系，對兒童AR的診斷及病情嚴(yán)重程度評估具有一定的臨床價值。但本研究還存在一定的局限性，今后將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，對血清25(OH)D水平參與兒童AR的具體機(jī)制進(jìn)行更加深入的研究。