潘雪松，林進，樂平，全瑩，黃葦，李秋梅

肇慶市第二人民醫(yī)院婦幼保健院產(chǎn)科，廣東 肇慶 526020

胎膜早破是指在臨產(chǎn)之前胎膜發(fā)生自然破裂，是圍生期中較為常見的一類并發(fā)癥，不僅會增加宮內(nèi)感染、產(chǎn)褥感染等發(fā)生率，還可能會增加胎兒早產(chǎn)率、病死率等，影響母嬰預后[1-2]。然而在初產(chǎn)婦中，因為缺乏生產(chǎn)經(jīng)驗，加上分娩疼痛、胎膜早破疾病因素的影響，往往會加劇產(chǎn)婦緊張感，導致生產(chǎn)困難。因此，如何緩解產(chǎn)婦生產(chǎn)疼痛感、確保胎兒的安全、降低并發(fā)癥發(fā)生率顯得十分重要。在分娩過程中，除產(chǎn)道、產(chǎn)力、胎兒和產(chǎn)婦精神因素的影響之外，合理的分娩體位也起著非常關鍵的作用。相關研究顯示，自由體位進行分娩會讓產(chǎn)婦感到更舒適，且可降低難產(chǎn)等發(fā)生率，與此同時，無保護會陰分娩技術在緩解產(chǎn)道損傷、減少側切率方面有一定作用[3-4]。本研究旨在探討自由體位聯(lián)合無保護會陰分娩技術在胎膜早破初產(chǎn)婦中應用效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年1月至2021年4月于肇慶市第二人民醫(yī)院婦幼保健院分娩的120例胎膜早破初產(chǎn)婦為研究對象。納入標準：(1)符合胎膜早破診斷標準，并經(jīng)由陰道分泌物、陰道液體涂片等檢查確診[5]；(2)足月、單胎頭位的初產(chǎn)婦；(3)無陰道分娩禁忌證和絕對剖宮產(chǎn)指征；(4)年齡18～35歲。排除標準：(1)入院時已發(fā)生母嬰感染；(2)還未臨產(chǎn)則需接受剖宮產(chǎn)生產(chǎn)；(3)經(jīng)檢查胎兒有缺陷；(4)伴有凝血功能障礙、免疫性疾病或者重要組織器官功能異常；(5)伴有其余嚴重妊娠期合并癥；(6)催產(chǎn)、引產(chǎn)；(7)精神異常，無法正常溝通。按隨機數(shù)表法將產(chǎn)婦分為觀察組和對照組各60例。兩組產(chǎn)婦的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有產(chǎn)婦及其家屬均簽署研究知情同意書。

表1 兩組產(chǎn)婦的基線資料比較(±s)

表1 兩組產(chǎn)婦的基線資料比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)60 60年齡(歲)28.66±3.17 28.41±3.59 0.404 0.687 BMI(kg/m2)25.40±2.63 25.52±2.28 0.267 0.790孕周(周)39.74±0.83 39.70±0.89 0.255 0.799宮口直徑(cm)2.48±0.36 2.53±0.32 0.804 0.423胎膜早破時間(h)4.73±0.56 4.65±0.63 0.735 0.464

1.2 分娩方法兩組產(chǎn)婦均給予常規(guī)的產(chǎn)前宣教，包括產(chǎn)前準備、講解分娩注意事項等，并采用常規(guī)體位進行待產(chǎn)。對照組產(chǎn)婦進入第二產(chǎn)程后采用常規(guī)膀胱截石位和傳統(tǒng)接生技術進行分娩。具體方式：產(chǎn)婦取仰臥位，助產(chǎn)士指導產(chǎn)婦配合子宮收縮頻率進行屏氣用力。當胎兒頭部露出會陰后，對會陰進行保護，右手手掌拖住會陰部位，宮縮時向上方托起，左手控制胎兒頭部，直至胎兒娩出。觀察組產(chǎn)婦進入第二產(chǎn)程后，產(chǎn)婦采用自由體位聯(lián)合無保護會陰分娩技術進行分娩。具體方式：產(chǎn)婦根據(jù)自身意愿選擇站立、蹲、坐、坐臥位、臥位等自由體位進行分娩，分娩過程中可自由改變體位，保證產(chǎn)婦自身分娩舒適度。當胎兒頭部露出3 cm×4 cm之后，指導產(chǎn)婦宮縮時進行哈氣放松，在宮縮間歇期時，則向下屏氣增加腹部壓力，每次用力保證胎兒頭部娩出0.5～1 cm，整個分娩過程助產(chǎn)士不需要下壓胎頭，不需要對會陰進行保護。當胎兒頭部娩出后，協(xié)助胎頭復位，并在宮縮間歇期間協(xié)助胎兒肩部娩出。兩組產(chǎn)婦分娩期間若出現(xiàn)異常，醫(yī)師根據(jù)不同產(chǎn)婦情況選擇會陰側切或者剖宮產(chǎn)，保證產(chǎn)婦得到順利分娩。

1.3 觀察指標與評價方法(1)產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血量及剖宮產(chǎn)率：比較兩組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程(宮縮至宮口全開之間的時間)、第二產(chǎn)程(宮口全開至胎兒娩出之間的時間)、第三產(chǎn)程時間(胎兒娩出至胎盤娩出之間的時間)、產(chǎn)后2 h出血量以及剖宮產(chǎn)率；(2)會陰裂傷、側切情況：比較兩組產(chǎn)婦會陰Ⅰ度裂傷、Ⅱ度裂傷的發(fā)生率[6]，其中Ⅰ度裂傷：會陰部位和陰道入口粘膜處有輕微撕裂、少量出血；Ⅱ度裂傷：裂傷程度已抵達會陰筋膜、肌層等部位，并累及陰道后壁粘膜等位置；并記錄分娩過程中的側切率；(3)會陰疼痛情況：比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后第1天、第3天、第5天時的會陰疼痛情況。均采用視覺模擬評分法(VAS)[7]評價，分值標準0～10分，結果越高則表示會陰部位越疼痛；(4)新生兒結局：比較兩組產(chǎn)婦新生兒1 min Apagar評分、新生兒體質量以及新生兒窒息、新生兒感染的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時間、產(chǎn)后2 h出血量和剖宮產(chǎn)率比較兩組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，而觀察組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時間、產(chǎn)后2 h出血量均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。觀察組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率為8.33%(5/60)，明顯低于對照組的21.67%(13/60)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.183，P=0.041)。

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間、產(chǎn)后2 h出血量比較(±s)

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間、產(chǎn)后2 h出血量比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)60 60第一產(chǎn)程(h)11.18±0.56 11.31±0.53 1.306 0.194第二產(chǎn)程(min)76.42±8.36 95.38±10.54 10.917 0.001第三產(chǎn)程(min)6.03±1.25 7.14±1.32 4.730 0.001產(chǎn)后2 h出血量(mL)153.94±25.61 170.36±29.52 3.255 0.001

2.2 兩組產(chǎn)婦的會陰裂傷和側切情況比較觀察組產(chǎn)婦會陰Ⅱ度裂傷、會陰側切率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦的會陰裂傷和側切情況比較[例(%)]

2.3 兩組產(chǎn)婦的會陰疼痛評分比較觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后第1天、第3天、第5天時會陰疼痛評分均明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦會陰疼痛評分比較(±s，分)

表4 兩組產(chǎn)婦會陰疼痛評分比較(±s，分)

注：與本組產(chǎn)后第1天比較，aP＜0.05。

組別觀察組對照組χ2值P值例數(shù)60 60產(chǎn)后第1天4.26±0.30 5.31±0.46 14.810 0.001產(chǎn)后第3天2.67±0.28a 3.45±0.37a 13.021 0.001產(chǎn)后第5天1.83±0.22a 2.27±0.26a 10.007 0.001

2.4 兩組產(chǎn)婦的新生兒結局比較兩組產(chǎn)婦新生兒1 min Apagar評分、新生兒體質量以及新生兒窒息、新生兒感染發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表5。

表5 兩組產(chǎn)婦的新生兒結局比較[±s，例(%)]

表5 兩組產(chǎn)婦的新生兒結局比較[±s，例(%)]

組別觀察組對照組χ2/t值P值例數(shù)60 60新生兒1 min Apagar評分(分)9.02±0.32 9.00±0.36 0.322 0.748新生兒體質量(kg)3.46±0.31 3.50±0.27 0.754 0.453新生兒窒息1(1.67)2(3.33)0.342 0.559新生兒感染1(1.67)4(6.67)1.878 0.171

3 討論

胎膜早破是產(chǎn)科中常見的并發(fā)癥之一，妊娠＞37周的產(chǎn)婦出現(xiàn)胎膜早破的概率約為10%，＜37周的產(chǎn)婦有2%～3.5%，可增加諸多產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生風險。胎膜早破產(chǎn)婦常存在胎位異常、頭盆不對稱的情況，臨床上的難產(chǎn)率較高，給產(chǎn)婦及胎兒均可帶來較多不良影響[8-9]。對于宮頸尚未成熟、無陰道分娩禁忌證的足月胎膜早破初產(chǎn)婦，目前臨床上的分娩方式主要是先采用促宮頸成熟方式，再進行陰道試產(chǎn)，分娩過程多選擇膀胱截石位。雖然該方式有利于暴露手術視野、便于助產(chǎn)士操作，但在這種姿勢下骨盆空間較為狹窄，分娩過程中不利于胎兒頭部下降，容易造成產(chǎn)婦宮縮乏力，從而延長產(chǎn)程時間，增加產(chǎn)后出血率等不良現(xiàn)象的發(fā)生，部分產(chǎn)婦甚至需中轉剖宮產(chǎn)，給身體帶來不良影響。

自由體位分娩近年來在臨床上也獲得了較多的認可。有研究稱，自由體位可為產(chǎn)婦提供一個無障礙的分娩環(huán)境，更有助于讓其主動的參與、完成整個分娩過程，且讓產(chǎn)婦處于舒適的分娩體位，也可更好的激發(fā)產(chǎn)婦進行頻繁、有效的宮縮，積極提高自然分娩率[10-11]。并有報道認為，在接生期間使用無保護的會陰分娩技術可能會進一步緩解會陰壓迫，減少會陰損傷，從而改善產(chǎn)婦的分娩結局[12-13]。本次研究結果顯示，使用自由體位聯(lián)合無保護會陰分娩技術的產(chǎn)婦第二、第三產(chǎn)程明顯縮短，且產(chǎn)后2 h出血量較少，剖宮產(chǎn)率、會陰Ⅱ度裂傷率、會陰側切率明顯更低，術后會陰疼痛程度也更輕，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。經(jīng)分析，在傳統(tǒng)的膀胱截石位分娩方式中，胎兒頭部難以貼近宮頸部位，加上骶骨關節(jié)難以充分擴張，容易增加產(chǎn)婦分娩難度。而自由體位可根據(jù)產(chǎn)婦自身的意愿進行合適的調(diào)整，增加胎兒的重心，讓胎兒的下降軸和產(chǎn)軸處于相同的方向，令胎兒頭部緊貼于宮頸口，便于產(chǎn)婦宮縮，從而縮短產(chǎn)程時間、減少難產(chǎn)風險。周燕莉等[14]研究也得出了類似結論。在傳統(tǒng)的接生技術中，是通過人為脫出會陰部位起到保護作用，這種方式會與胎兒娩出的力量相互對立，反而會對會陰血液循環(huán)產(chǎn)生不良影響，并過度拉伸肌肉，增加會陰裂傷的發(fā)生率。而采用無保護會陰分娩技術，主要強調(diào)的是產(chǎn)婦自身的配合及控制。胎兒頭部會均勻、緩慢地經(jīng)過產(chǎn)道娩出，減少人工干預，在一定程度上也會避免會陰裂傷的發(fā)生率，減少側裂率、產(chǎn)后出血現(xiàn)象，進一步緩解術后會陰疼痛程度。相關研究也表明，無保護會陰分娩技術在降低分娩風險上更具有應用價值[15]。此外，本研究結果還顯示，兩組新生兒的1 min Apagar評分、新生兒體質量以及新生兒窒息、新生兒感染發(fā)生率均無明顯差異，說明使用自由體位聯(lián)合無保護會陰分娩技術并不會增加新生兒不良結局，具有較好的應用安全性。

綜上所述，自由體位聯(lián)合無保護會陰分娩技術在胎膜早破初產(chǎn)婦中應用效果顯著，可有效縮短第二、第三產(chǎn)程時間，減少產(chǎn)后出血和會陰損傷、緩解會陰疼痛等。但本研究仍有不足之處，如所納入的均是足月的胎膜早破產(chǎn)婦，且總體樣本量過少、樣本來源單一，針對其在孕周較小產(chǎn)婦中的應用效果將在今后進一步探討。