馬任遠(yuǎn)，常娜，王興國(guó)，牟亞剛

1.榆林市第二醫(yī)院普外科，陜西 榆林 719000；2.西電集團(tuán)醫(yī)院普外科，陜西 西安 710077

胃癌是一種臨床常見(jiàn)消化道腫瘤疾病之一，與人們的生活環(huán)境、基因遺傳和腸道炎癥息息相關(guān)，嚴(yán)重威脅人們的生命健康[1]。胃癌易發(fā)生在胃壁表皮內(nèi)部上皮黏膜細(xì)胞中，多發(fā)生在50歲以上老人中，長(zhǎng)期吸煙喝酒、不健康的飲食習(xí)慣、心情不佳都會(huì)增加患胃癌的風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。胃癌患者的致死率極高，且治愈率極低。胃癌早期沒(méi)有明顯的癥狀，而發(fā)展為近端胃癌的臨床癥狀是腹部疼痛[4]。臨床上采用手術(shù)治療，化療方式為輔進(jìn)行治療胃癌，而手術(shù)治療是胃癌的最佳治療手段。脾門(mén)淋巴結(jié)是胃腫瘤患者的重要淋巴回流方式，淋巴結(jié)清掃對(duì)近端胃癌根治患者具有重要意義[5-6]。以往臨床采用切除脾臟以進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，但并未取得良好的治療效果，且增加患者并發(fā)癥和致死率。由于脾臟手術(shù)位置較深，血管曲折極易受損，脾臟血管脆弱，極易發(fā)生出血癥狀且難以止住，血管較難被發(fā)現(xiàn)，在近端胃癌根治術(shù)患者中采用脾門(mén)區(qū)血管淋巴結(jié)清掃術(shù)比較困難[7-9]。目前，對(duì)于脾門(mén)區(qū)血管淋巴清掃的研究資料較少。本文探討了脾門(mén)區(qū)血管淋巴結(jié)清掃在進(jìn)展期近端胃癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集2018年9月至2021年9月于榆林市第二醫(yī)院普外科和西電集團(tuán)醫(yī)院普外科就診的120例進(jìn)展期近端胃癌根治術(shù)患者，按照淋巴結(jié)清掃范圍分組，其中50例給予原位腹腔淋巴結(jié)清掃者納入對(duì)照組，70例給予脾門(mén)區(qū)血管淋巴結(jié)清掃者納入觀察組。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)上述兩家醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

組別觀察組對(duì)照組t/χ2值P值例數(shù)年齡(歲)70 50 47.64±3.46 48.23±3.23 0.947 0.346男36(51.43)26(52.00)女34(48.57)24(48.00)0.000 0.951Ⅰ27(38.57)20(40.00)Ⅱ18(25.71)10(20.00)Ⅲ9(12.86)13(26.00)Ⅳ16(22.86)7(14.00)＞6 7(10.00)9(18.00)≤6 63(90.00)41(82.00)未分化12(17.14)15(30.00)分化58(82.86)35(70.00)局限48(68.57)39(78.00)浸潤(rùn)22(31.43)11(22.00)5.530 0.137 1.620 0.204 2.765 0.096 1.300 0.254性別 TNM分期 腫瘤大小(cm) 組織分化程度 大體形態(tài)

1.2 納除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)》[10]對(duì)近端胃癌患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)臨床資料完整；(3)無(wú)其他類型惡性腫瘤者；(4)術(shù)前檢測(cè)腹部以及鄰近器官未發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移者；(5)患者均符合胃癌根治術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前腫瘤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；(2)檢查發(fā)現(xiàn)患者存在其他惡性腫瘤者；(3)有其他嚴(yán)重遺傳性疾病者。

1.3 治療方法兩組患者均采用氣管內(nèi)插靜脈復(fù)合麻醉，按照《胃癌診療規(guī)范》[11]采用近側(cè)D2胃癌根治術(shù)。對(duì)照組患者均采用傳統(tǒng)腹腔內(nèi)脾門(mén)血管淋巴結(jié)清掃技術(shù)，采用常規(guī)探查方法探查腹腔內(nèi)腹膜和脾臟等情況，手術(shù)人員向患者的胰腺下緣和腸系膜血管交點(diǎn)處伸展筋膜，放入胰腺后部間隙，向左側(cè)拓展，使用腸鉗將胰腺上抬，輔助適當(dāng)?shù)膹埩?，保持Gerota筋膜處在前方，減少對(duì)周圍血管和神經(jīng)的損傷。安全和高效完成內(nèi)部動(dòng)脈，到脾門(mén)區(qū)血管都處于游離狀態(tài)，完全分離胰體尾、脾臟和小網(wǎng)膜囊，將游離的脾臟、胰體尾部和網(wǎng)膜脫出患者的身體外部，便于觀察。此時(shí)，脾臟、血管和胰腺的相對(duì)位置保持原位，對(duì)脾門(mén)區(qū)、脾血管和后方淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。觀察組患者均采用脾門(mén)區(qū)血管淋巴結(jié)清掃術(shù)。具體操作方法：游離大網(wǎng)膜后切斷大網(wǎng)膜內(nèi)部血管，左手使用抓鉗找到脾葉血管，右手找到脾門(mén)后方的脂肪組織，清掃左側(cè)前方的脾門(mén)脂肪組織。左側(cè)腹部主動(dòng)脈裸露在腸系膜下，將靜脈下緣的后腹膜切開(kāi)，使用Gerota筋膜對(duì)胰腺進(jìn)行脫離，打開(kāi)胰腺上緣、脾動(dòng)脈和脾臟血管的分支后方間隙。將側(cè)腹膜進(jìn)行切開(kāi)脾臟韌帶，將脾臟、胰腺體整體進(jìn)行翻轉(zhuǎn)，將其拖出暴露于外面，采用超聲刀對(duì)脾門(mén)區(qū)淋巴組織進(jìn)行清掃，先清掃脾門(mén)區(qū)的前方淋巴結(jié)，將脾血管和胰腺進(jìn)行分離后，沿著脾血管以及分支向脾門(mén)方向前方進(jìn)行清掃脾臟前方淋巴結(jié)直達(dá)脾門(mén)，再次清掃脾門(mén)血管后方的淋巴結(jié)，將后方的淋巴結(jié)完全清掃干凈。

1.4 觀察指標(biāo)(1)淋巴結(jié)清掃情況：術(shù)后比較兩組患者的淋巴結(jié)陽(yáng)性發(fā)生率和清掃情況。(2)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間和住院恢復(fù)時(shí)間。(3)并發(fā)癥：脾門(mén)區(qū)淋巴清掃后6個(gè)月內(nèi)，統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者出現(xiàn)肺部感染、吻合口瘺和反流性食管炎等癥狀。(4)體內(nèi)炎性因子：采集兩組患者治療前后的靜脈血液4 mL放入抗凝管中，離心分離血清，低溫保存。采用酶聯(lián)吸附試法檢測(cè)白介素-6(Interleukin-6，IL-6)和超敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的淋巴結(jié)清掃情況比較觀察組患者的平均淋巴清掃數(shù)和平均幽門(mén)下區(qū)淋巴結(jié)數(shù)目分別與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但觀察組患者的淋巴結(jié)陽(yáng)性發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的淋巴結(jié)清掃情況比較[±s，例(%)]

表2 兩組患者的淋巴結(jié)清掃情況比較[±s，例(%)]

組別觀察組對(duì)照組χ2/t值P值例數(shù)70 50平均淋巴結(jié)清掃數(shù)(枚)46.52±7.56 45.86±14.39 0.326 0.745發(fā)現(xiàn)4(5.71)9(18.00)未發(fā)現(xiàn)66(94.29)41(82.00)幽門(mén)下區(qū)淋巴結(jié)(枚)4.56±0.45 4.69±0.39 1.648 0.102 4.560 0.033淋巴結(jié)陽(yáng)性

2.2 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、住院恢復(fù)時(shí)間明顯短(少)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)70 50手術(shù)時(shí)間(min)197.64±43.46 287.38±54.89 9.986 0.001術(shù)中出血量(mL)217.64±45.46 279.59±43.69 7.479 0.001排氣時(shí)間(h)32.64±5.46 38.79±6.58 5.581 0.001住院恢復(fù)時(shí)間(d)10.64±5.78 15.79±6.36 4.614 0.001

2.3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為8.57%，明顯低于對(duì)照組的32.00%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.69，P=0.001＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

2.4 兩組患者的炎性因子水平比較清掃前，兩組患者的IL-6和hs-CRP水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；清掃后，兩組患者的IL-6和hs-CRP水平均降低，且觀察組患者的IL-6和hs-CRP水平明顯低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者的炎性因子水平比較(±s)

表5 兩組患者的炎性因子水平比較(±s)

注：與同組清掃前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)70 50清掃前143.57±23.42 145.79±27.14 0.479 0.633清掃后42.98±11.21a 52.83±10.26a 4.914 0.001清掃前27.48±4.52 26.29±4.42 1.435 0.154清掃后8.36±2.97a 16.65±6.98a 8.885 0.001 IL-6(μg/mL) hs-CRP(μg/mL)

3 討論

胃癌是一種常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤疾病，具有較高的致死率。近年來(lái)，我國(guó)胃癌發(fā)病人群比例不斷上升，嚴(yán)重威脅我國(guó)居民的生命健康[12-13]。目前，臨床上70%的胃癌患者早期沒(méi)有明顯癥狀，當(dāng)患者出現(xiàn)腹部疼痛等癥狀時(shí)已發(fā)展為胃癌進(jìn)展期[14]。目前，臨床上治療進(jìn)展期胃癌主要采用胃癌根治術(shù)，其通過(guò)將患者的腫瘤、淋巴結(jié)和受損傷器官全部切除來(lái)延緩病情進(jìn)展，減少腫瘤的復(fù)發(fā)。但由于胃部結(jié)構(gòu)以及周圍關(guān)系較為復(fù)雜，且移動(dòng)范圍大，沒(méi)有固定位置，手術(shù)對(duì)患者淋巴結(jié)清掃標(biāo)準(zhǔn)高，且視野范圍較廣，手術(shù)操作難度較大[15-16]。因此，對(duì)胃癌患者進(jìn)行胃癌根治術(shù)時(shí)，應(yīng)對(duì)脾動(dòng)脈和周圍淋巴結(jié)徹底清掃，竭力避免淋巴結(jié)清掃殘留，降低手術(shù)對(duì)脾門(mén)區(qū)清掃范圍的影響。

脾門(mén)區(qū)血管淋巴結(jié)連接重要器官和組織，前方有脾血管以及分支，后方連接腎臟筋膜和胰腺尾端，外部靠近脾門(mén)；脾門(mén)區(qū)血管與周圍器官位置關(guān)系極為繁瑣，且操作空間較小，一旦手術(shù)操作出現(xiàn)失誤，會(huì)導(dǎo)致患者內(nèi)部器官出血。因此，脾門(mén)血管清掃是一項(xiàng)極為復(fù)雜的手術(shù)。而淋巴結(jié)和肝總動(dòng)脈位于胃背側(cè)系膜，將會(huì)加大胃部脾門(mén)區(qū)淋巴結(jié)清掃的難度[17]。近年來(lái)，研究資料發(fā)現(xiàn)，過(guò)度進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，并不能提高患者的術(shù)后生存周期，且會(huì)影響患者的術(shù)后恢復(fù)。胃癌的轉(zhuǎn)移方式為淋巴轉(zhuǎn)移，胃淋巴結(jié)的清除是胃癌根除的基礎(chǔ)條件。原位腹腔清掃對(duì)腹腔內(nèi)部清掃范圍不夠徹底，視野范圍不夠清晰，極易損傷脾臟和脾臟血管，影響原位腹腔的清掃范圍。脾門(mén)血管區(qū)淋巴結(jié)清掃分為切脾清掃和保脾清掃兩種方式，脾門(mén)淋巴結(jié)是位于近端胃癌的第2站淋巴結(jié)，近端胃癌采用D2根治手術(shù)治療，對(duì)脾門(mén)區(qū)淋巴結(jié)可進(jìn)行徹底清掃[18]。SA-SADA等[19]研究349例近端胃癌患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)脾門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為15.4%，處在T1和T2期中，患者沒(méi)有發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的生存率為15%。本研究中，觀察組患者的平均淋巴清掃總數(shù)與對(duì)照組比較沒(méi)有顯著差異，觀察組患者平均幽門(mén)下區(qū)淋巴結(jié)數(shù)目與對(duì)照組比較沒(méi)有顯著差異，觀察組患者淋巴結(jié)陽(yáng)性發(fā)生率明顯小于對(duì)照組。林建賢等[20]回顧性分析404例近端胃癌患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)兩組患者的平均淋巴結(jié)掃除沒(méi)有顯著差異，陽(yáng)性淋巴結(jié)發(fā)生率類似，與上述研究結(jié)果類似。該研究結(jié)果表明脾門(mén)區(qū)血管淋巴清掃對(duì)患者的影響程度較小。

胃癌患者會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、體質(zhì)量急速下降等癥狀，對(duì)手術(shù)的承受能力有限。近端胃癌手術(shù)會(huì)影響患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收效率，術(shù)后可能會(huì)產(chǎn)生多種并發(fā)癥[21-22]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血量、排氣時(shí)間和住院恢復(fù)時(shí)間明顯低于對(duì)照組，觀察組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明采用胃癌根治術(shù)以及脾門(mén)區(qū)血管淋巴清掃能夠減少患者的術(shù)后并發(fā)癥，原因可能是將脾門(mén)區(qū)血管和淋巴結(jié)進(jìn)行分離，避免對(duì)其造成巨大的損傷，術(shù)后將胃部脾臟拖出外部，保留清晰的手術(shù)視野，清晰辨認(rèn)手術(shù)位置結(jié)構(gòu)，有效提高手術(shù)效率，從而減少患者術(shù)后并發(fā)癥，增大了脾門(mén)區(qū)淋巴結(jié)的清掃范圍，且該手術(shù)保留患者胃壁，有利于患者吸收外來(lái)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。本研究進(jìn)一步分析了清掃前后炎癥因子的水平，結(jié)果顯示，清掃后兩組IL-6和hs-CRP水平均降低，且觀察組IL-6和hs-CRP水平明顯低于對(duì)照組，提示脾門(mén)區(qū)血管淋巴清掃能夠明顯降低患者的炎癥因子水平?？赡芤?yàn)槠㈤T(mén)區(qū)血管淋巴清掃后，患者并發(fā)癥較少，能夠減輕患者的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，從而降減少炎性介質(zhì)的釋放，減輕炎癥反應(yīng)。

綜上所述，脾門(mén)區(qū)血管淋巴結(jié)清掃將會(huì)徹底掃除患者的淋巴結(jié)，適當(dāng)降低手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥，安全性高，更有助于患者術(shù)后恢復(fù)，值得在臨床上推廣。本研究的局限在于所涉樣本量較小，且為單中心、回顧性研究，故為得到更加確切的結(jié)論，后期仍需開(kāi)展大樣本、多中心前瞻性研究。