欒彥軍，白東昱，薛亮

延安大學(xué)附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，陜西 延安 716000

踝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重最高和最集中的部位，據(jù)臨床統(tǒng)計，大概有10%的踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷[1]。目前，關(guān)于下脛腓聯(lián)合損傷內(nèi)固定物的選擇是治療的關(guān)鍵[2]。常見的固定方式包括螺釘或骨栓固定、下脛腓鉤固定和紐扣縫線鋼板固定等。其中皮質(zhì)螺釘固定操作簡單，固定效果良好，是下脛腓聯(lián)合損傷最常見的處理方式，既往臨床認(rèn)為“剛性”固定后，需在術(shù)后8～12周韌帶瘢痕愈合期去除螺釘，該固定方式并未對韌帶解剖修復(fù)問題引起足夠重視，且皮質(zhì)螺釘固定術(shù)后，患者早期無法下地活動，易造成組織黏連，同時還可能導(dǎo)致下脛腓畸形固定等問題[3-4]。隨著手術(shù)技術(shù)及醫(yī)學(xué)材料技術(shù)的不斷發(fā)展，帶線骨錨釘逐漸應(yīng)用于韌帶斷裂修復(fù)，骨錨釘能嵌入骨質(zhì)，可以提供較強的把持力，可直接修復(fù)韌帶，提供穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)境[5]，但關(guān)于骨錨釘在不同類型踝關(guān)節(jié)合并下脛腓聯(lián)合損傷中應(yīng)用價值的相關(guān)研究不多。有學(xué)者統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)骨折Danis-Weber分型C型中有70%的患者存在下脛腓聯(lián)合損傷[6]。本研究通過對比螺釘固定以及帶線骨錨釘在Weber C型踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷中的應(yīng)用價值，為臨床上下脛腓聯(lián)合損傷的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析延安大學(xué)附屬醫(yī)院2017年3月至2021年3月間收治的84例Weber C型踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合踝關(guān)節(jié)骨折Danis-Weber分型中C型相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7]，患者腓骨骨折線多位于下脛腓聯(lián)合水平以上，同時伴三角韌帶損傷及下脛腓韌帶完全斷裂，踝關(guān)節(jié)存在明顯不穩(wěn)定；(2)患者年齡18～66歲；(3)術(shù)后隨訪時間超過6個月；(4)病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)下脛腓韌帶不完全斷裂者；(2)脛腓骨遠(yuǎn)端骨折者；(3)開放性骨折者；(4)病理性骨折者；(5)合并血管損傷者。根據(jù)患者下脛腓前韌帶修復(fù)方法將其分為錨釘組39例和螺釘組45例，在切開復(fù)位內(nèi)固定的基礎(chǔ)上分別應(yīng)用縫合錨釘及螺釘內(nèi)固定修復(fù)下脛腓前韌帶。兩組患者的性別、年齡、致傷原因和傷后至手術(shù)時間等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 手術(shù)方法(1)術(shù)前準(zhǔn)備：石膏托外固定患肢小腿，進(jìn)行止痛、消炎治療，傷后5～7 d，待患肢踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)皮紋征時即可進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前行血常規(guī)、凝血5項、小便常規(guī)、胸片和心電圖等常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌證后即可進(jìn)行手術(shù)。(2)手術(shù)過程：術(shù)中采用硬膜外麻醉，氣囊止血帶壓迫止血，常規(guī)消毒輔巾。按照腓骨、后踝、內(nèi)踝及下脛腓聯(lián)合的順序進(jìn)行處理，在后外側(cè)做一直切口，暴露腓骨骨折位置，并從腓骨長短肌及長屈肌腱之間的間隙處暴露后踝骨折，縫合錨釘組還需向遠(yuǎn)端剝離外踝切口，顯露下脛腓韌帶。術(shù)中使用重建鋼板修復(fù)外踝或腓骨骨折，后踝骨折以空心釘固定，內(nèi)踝骨折以空心拉力螺釘固定，術(shù)中采用“C”型臂X線機透視觀察復(fù)位情況。(3)下脛腓聯(lián)合損傷治療：①螺釘組：螺釘組采用點式復(fù)位鉗修復(fù)下脛腓聯(lián)合，在踝關(guān)節(jié)水平間隙上方2～3 cm、腓骨后外側(cè)，沿脛距關(guān)節(jié)面平行，同時稍向前傾斜25°的方向，使用直徑為2.7 mm的鉆頭由外向內(nèi)取骨髓道，擰入直徑為3.5 m的皮質(zhì)骨釘。②錨釘組：首先暴露下脛腓聯(lián)合，切開支持帶，顯露撕裂的下脛腓前韌帶，沖洗下脛腓間隙，直視下復(fù)位外踝于下脛腓切跡，在撕裂韌帶殘留的骨性止點Tillaux-Chaput骨塊或Wagstaffe-Lefore骨塊處，置入Suture-anchor鈦合金縫線錨釘。并將踝關(guān)節(jié)置于中立位，縫合另一側(cè)殘留較多的韌帶。(4)術(shù)后處理：術(shù)后使用中立位石膏或支具固定患側(cè)踝關(guān)節(jié)，常規(guī)服用抗生素預(yù)防感染，給予消腫、止痛治療，術(shù)后24 h拔除引流條，囑咐患者開始進(jìn)行小腿肌肉收縮鍛煉防止肌肉萎縮。螺釘組患者術(shù)后10～12周取出皮質(zhì)螺釘后開始負(fù)重行走練習(xí)。錨釘組術(shù)后第4周開始即可在輔行器的輔助下逐漸進(jìn)行下肢負(fù)重活動。

1.3 觀察指標(biāo)與評價方法(1)手術(shù)耗時及術(shù)中C型臂透視次數(shù)。(2)下脛腓聯(lián)合損傷復(fù)位質(zhì)量。統(tǒng)計兩組患者術(shù)后6個月復(fù)查CT結(jié)果，測量患者下脛腓聯(lián)合前間距(inferior tibiofibular anterior clear space，ITFACS)以及下脛腓聯(lián)合后間距(inferior tibiofibular posterior clear space，ITFPCS)。(3)骨折愈合時間以及恢復(fù)正常工作時間：X線片提示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線，則為骨折愈合。(4)踝關(guān)節(jié)功能。采用踝關(guān)節(jié)Baird-Jackson功能評分體系[8]以及美國足踝外科協(xié)會(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝與后足評分系統(tǒng)[9]評估兩組患者的踝關(guān)節(jié)功能。其中Baird-Jackson功能評分系統(tǒng)包括踝關(guān)節(jié)疼痛(得分范圍0～15分)、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性(得分范圍0～15分)、行走能力(得分范圍0～15分)、跑步能力(得分范圍0～10分)、工作能力(得分范圍0～10分)、踝關(guān)節(jié)運動(得分范圍0～10分)和放射線結(jié)果(得分范圍0～25分)等七個維度。總得分96～100分為踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)，91～95分為良，81～90分為可，0～80分為差。AOFAS量表包括疼痛、功能和對線三個維度，總得分90～100分為踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)、75～89分為良、50～74分為可、＜50分為差。(5)并發(fā)癥。統(tǒng)計兩組患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，包括螺釘斷裂、下脛腓復(fù)位不良以及感染等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，對1＜理論頻數(shù)＜5的四個表計數(shù)資料進(jìn)行連續(xù)矯正χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)耗時和術(shù)中透視次數(shù)比較與螺釘組比較，錨釘組患者的手術(shù)耗時短，術(shù)中透視次數(shù)少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的手術(shù)耗時和術(shù)中透視次數(shù)比較(±s)

表2 兩組患者的手術(shù)耗時和術(shù)中透視次數(shù)比較(±s)

組別錨釘組螺釘組t值P值例數(shù)39 45手術(shù)耗時(min)103.69±17.79 126.41±20.15 5.489 0.001術(shù)中透視次數(shù)(次)14.49±3.36 18.41±4.15 4.710 0.001

2.2 兩組患者的下脛腓聯(lián)合損傷復(fù)位質(zhì)量比較與螺釘組比較，錨釘組患者的ITFACS更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組患者的ITFPCS比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者的下脛腓聯(lián)合損傷復(fù)位質(zhì)量比較(±s，mm)

表3 兩組患者的下脛腓聯(lián)合損傷復(fù)位質(zhì)量比較(±s，mm)

組別錨釘組螺釘組t值P值例數(shù)39 45 ITFACS 1.86±0.26 2.79±0.32 14.473 0.001 ITFPCS 6.53±1.13 6.61±1.07 0.333 0.740

2.3 兩組患者術(shù)后骨折愈合時間及術(shù)后恢復(fù)正常工作時間比較與螺釘組比較，錨釘組患者術(shù)后骨折愈合時間及術(shù)后恢復(fù)正常工作時間均縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后骨折愈合時間及術(shù)后恢復(fù)正常工作時間比較(±s，月)

表4 兩組患者術(shù)后骨折愈合時間及術(shù)后恢復(fù)正常工作時間比較(±s，月)

組別錨釘組螺釘組t值P值例數(shù)39 45骨折愈合3.26±0.43 3.61±0.39 3.911 0.001術(shù)后恢復(fù)正常工作時間3.43±0.63 3.79±0.71 2.441 0.017

2.4 兩組患者術(shù)后的踝關(guān)節(jié)功能比較兩組患者術(shù)后6個月Baird-Jackson功能評分系統(tǒng)得分及AOFAS踝足功能量表得分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表5。

表5 兩組患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能比較(±s，分)

表5 兩組患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能比較(±s，分)

組別錨釘組螺釘組t值P值例數(shù)39 45 Baird-Jackson得分94.41±12.12 90.10±11.74 1.653 0.102 AOFAS得分91.15±15.15 87.01±14.46 1.280 0.204

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.590，P=0.058＞0.05)，見表6。

表6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

2.6 典型病例35歲男性患者，右足Weber C型踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓韌帶聯(lián)合損傷，入院病情穩(wěn)定5 d后行手術(shù)，采用suture-anchor錨釘修復(fù)下脛腓前韌帶，圍術(shù)期情況及骨折復(fù)位良好，見圖1～圖2。

圖1 患者術(shù)前右足正側(cè)位X片提示W(wǎng)eber C型踝關(guān)節(jié)骨折

圖2 患者術(shù)后右足正側(cè)位X片提示骨折復(fù)位滿意

3 討論

皮質(zhì)螺釘是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的下脛腓聯(lián)合損傷修復(fù)方式，皮質(zhì)螺釘可為損傷修復(fù)提供穩(wěn)定的生物力學(xué)環(huán)境，保障修復(fù)效果[10-11]。皮質(zhì)螺釘固定一般使用1枚或多枚螺釘固定三層至四層皮質(zhì)，但并未對下脛腓前后韌帶、骨性止點以及骨間韌帶進(jìn)行處理，此外，皮質(zhì)螺釘內(nèi)固定屬于堅強內(nèi)固定，固定處理后，腓骨在踝關(guān)節(jié)內(nèi)的正常運動受限，不利于踝關(guān)節(jié)運動能力的恢復(fù)。隨時間推移，在踝關(guān)節(jié)運動能力不斷提高的過程中，螺釘所承受的剪刀力也逐漸增加，為避免螺釘斷裂，必須在術(shù)后第六周左右再次進(jìn)行手術(shù)將螺釘取出。而再次手術(shù)又將增加下脛腓聯(lián)合再分離風(fēng)險[12-13]。同時，皮質(zhì)螺釘內(nèi)固定不支持術(shù)后早期下床活動，術(shù)后恢復(fù)時間長。本文中，螺釘固定組患者術(shù)后骨折愈合時間以及患者術(shù)后恢復(fù)至正常工作時間均顯著長于錨釘組。

帶線骨錨釘是近年來新興的韌帶損傷修復(fù)方式，黃路等[14]研究發(fā)現(xiàn)，在切開復(fù)位固定術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用帶線錨釘可有效修復(fù)踝關(guān)節(jié)骨折患者受損三角韌帶，利于患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。聶詩鑫[15]研究表示，關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用帶線錨釘能有效固定前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折，提高患者膝關(guān)節(jié)功能。與皮質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定不同，帶線骨錨釘能在直視下進(jìn)行解剖復(fù)位，直接修補斷裂韌帶，保障下脛腓聯(lián)合微動的生物環(huán)境，同時允許患者術(shù)后早期下地負(fù)重，縮短踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時間。此外，帶線骨錨釘體積小，對軟組織所產(chǎn)生的刺激較小，無需進(jìn)行二次手術(shù)，減少患者手術(shù)負(fù)擔(dān)[16-17]。留成勝等[18]研究發(fā)現(xiàn)，帶線錨釘彈性固定下脛腓聯(lián)合損傷符合生物力學(xué)及人體生理特點，有利于踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)及術(shù)后早期功能鍛煉。

本研究發(fā)現(xiàn)，錨釘組患者手術(shù)耗時以及術(shù)中透視次數(shù)均明顯短于/少于螺釘組，這與帶線錨釘內(nèi)固定手術(shù)在直視下進(jìn)行、手術(shù)視野更廣、手術(shù)操作更便利有關(guān)。下脛腓切跡骨性結(jié)構(gòu)的解剖復(fù)位以及韌帶強度重建是下脛腓聯(lián)合損傷治療的關(guān)鍵，CT能充分評估骨性損傷結(jié)構(gòu)，通過下脛腓聯(lián)合間隙距離間接評估韌帶損傷及恢復(fù)程度。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個月，錨釘組患者錨釘組ITFACS顯著低于螺釘組，提示帶線錨釘有利于下脛腓聯(lián)合損傷的術(shù)后恢復(fù)，與上述研究結(jié)論相似。

帶線骨錨釘修復(fù)能有效縮短患者術(shù)后下床以及負(fù)重練習(xí)時間，故其在患者盡快恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，縮短患者重新獲得自主生活及工作能力中也具有較高的價值。本研究發(fā)現(xiàn)，錨釘組患者術(shù)后骨折線愈合時間及恢復(fù)正常工作時間均顯著短于螺釘組，但兩組術(shù)后6個月時踝關(guān)節(jié)功能量表Barid-Jackson以及AOFAS量表得分均無明顯差異，這可能與術(shù)后較遠(yuǎn)期兩組踝關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)良好有關(guān)。統(tǒng)計兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，螺釘組術(shù)后有1例患者發(fā)生螺釘斷裂，6例出現(xiàn)下脛腓復(fù)位不良，1例發(fā)生感染，其不良反應(yīng)發(fā)生率高于錨釘組，但由于本研究樣本量較小，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

本研究屬于回顧性分析，病例并非隨機分配，結(jié)果可能存在偏倚。此外，本研究樣本量較小，且不同患者的手術(shù)實施者并不是同一位醫(yī)生，也可能對結(jié)果產(chǎn)生影響。為增強結(jié)論的可靠性，臨床需進(jìn)行前瞻性大樣本研究。

綜上所述，較皮質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定比較，帶線骨錨釘內(nèi)固定在治療Weber C型踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷中更具優(yōu)勢，可有效增加下脛腓聯(lián)合前切跡的解剖復(fù)位率，且安全性高。