柴源，苗宇，羅強(qiáng)

西安市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710004

大腦中動(dòng)脈是顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化常常累及的動(dòng)脈血管，研究顯示在所有缺血性腦卒中，大腦中動(dòng)脈供血區(qū)卒中發(fā)生率為50%，大腦中動(dòng)脈閉塞(middle cerebral artery occlusion，MCAO)所導(dǎo)致的大面積梗死發(fā)病后第一周內(nèi)死亡率可達(dá)80%，而且由于大腦中動(dòng)脈處于Willis環(huán)外，M1段及遠(yuǎn)端閉塞后無(wú)法建立側(cè)支循環(huán)，故會(huì)有較高的致殘率和致死率[1-2]。目前，再灌注治療是此類患者的治療方法[3]，其中靜脈溶栓可直接作用于病灶以加速血流的恢復(fù)，治療時(shí)間窗更長(zhǎng)；動(dòng)脈溶栓對(duì)時(shí)間窗的要求比靜脈溶栓高，需要在栓塞發(fā)生后的6 h內(nèi)進(jìn)行溶栓治療，以減少對(duì)神經(jīng)功能的損傷；支架取栓治療是通過(guò)將栓子取出以恢復(fù)血流再灌注，屬于一種物理治療方法[4-6]。但目前關(guān)于動(dòng)脈血栓治療和支架取栓在MCAO的對(duì)比研究較少。本研究旨在比較這兩種治療方法對(duì)MCAO患者的治療效果，并分析影響支架取栓治療MCAO患者預(yù)后的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年1月至2021年1月于西安市中心醫(yī)院神經(jīng)外科就診且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的98例MCAO患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學(xué)判斷為MCAO；(2)年齡40～80歲；(3)發(fā)病時(shí)間4.5～8 h；(4)患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)檢查顯示腦出血；(2)伴惡性腫瘤及器質(zhì)性疾病；(3)伴血液系統(tǒng)疾病；(4)患者長(zhǎng)期服用抗凝藥物者。98例患者按治療方法不同分為動(dòng)脈溶栓組(n=48)和支架取栓組(n=50)，兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 治療方法入院后，明確患者發(fā)病情況，控制患者血壓和血糖水平，排除腦出血，確定動(dòng)脈栓塞的位置，準(zhǔn)備進(jìn)行治療。動(dòng)脈溶栓組患者取仰臥位，局部麻醉，采用Seldinger進(jìn)行穿刺置管，在微導(dǎo)絲的引導(dǎo)下送入6FGueding，全腦血管造影，明確血栓位置，置入微導(dǎo)管，并盡可能接近血栓，間斷性地注入重組人組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)20～30 mg/次，間隔10 min后再次確認(rèn)血管是否再通，若未通則繼續(xù)注射rt-PA，劑量不超過(guò)90 mg。支架取栓組患者穿刺方法同動(dòng)脈溶栓治療組，在確定栓塞位置后用微導(dǎo)絲引導(dǎo)微導(dǎo)管穿過(guò)血栓到達(dá)閉塞血管的遠(yuǎn)端，明確血栓長(zhǎng)度，用Solutaire支架系統(tǒng)將微導(dǎo)管送至血栓位置，釋放支架系統(tǒng)5 min后撤出支架并檢查血栓情況，未通則再次操作，操作次數(shù)不超過(guò)3次，然后撤出導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法(1)臨床療效：評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[7]：基本痊愈，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)減分率≥91%；顯效，NIHSS減分率為46%～90%；有效，NIHSS減分率為18%～45%；無(wú)效，NIHSS減分率＜18%；惡化或死亡，NIHSS評(píng)分增加或患者死亡?？傆行?%)=(基本痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。(2)神經(jīng)細(xì)胞損害標(biāo)志物：治療前后，測(cè)定神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、S100B蛋白、重組VILIP1蛋白、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)。(3)不良反應(yīng)：比較兩組患者二次栓塞、顱內(nèi)出血、癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生情況。(4)預(yù)后影響因素：治療后3個(gè)月，采用改良Rankin量表(mRS)[8]評(píng)估預(yù)后，評(píng)分范圍為0～6分，分?jǐn)?shù)越高，預(yù)后越差。分?jǐn)?shù)≤2分為預(yù)后良好，＞2分為預(yù)后不良。收集可能影響患者預(yù)后的因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；支架取栓治療對(duì)MCAO患者預(yù)后影響因素采用Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較支架取栓組患者的治療總有效率為96.00%，明顯高于動(dòng)脈溶栓組的83.33%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.558，P=0.033＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的臨床療效比較(例)

2.2 兩組患者治療前后的神經(jīng)細(xì)胞損害標(biāo)志物水平比較治療后，兩組患者的NSE、S100B、VILIP1水平明顯降低，BDNF水平明顯升高，且治療后，支架取栓組患者的NSE、S100B、VILIP1水平明顯低于動(dòng)脈溶栓組，BDNF水平明顯高于動(dòng)脈溶栓組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后的神經(jīng)細(xì)胞損害標(biāo)志物水平比較(±s)

表3 兩組患者治療前后的神經(jīng)細(xì)胞損害標(biāo)志物水平比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

指標(biāo)NSE(ng/mL)S100B(ng/mL)VILIP1(pg/mL)BDNF(ng/mL)時(shí)間治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后動(dòng)脈溶栓組(n=48)30.15±3.57 21.64±3.50a 2.89±0.35 1.60±0.30a 562.54±60.41 362.51±42.46a 2.10±0.30 3.05±0.38a支架取栓組(n=50)29.43±3.64 16.71±3.18a 2.95±0.38 1.09±0.26a 551.16±58.48 286.64±37.54a 2.17±0.31 4.16±0.44a t值0.988 7.303 0.812 9.004 0.948 9.381 1.135 13.342 P值0.326 0.000 0.419 0.000 0.346 0.000 0.259 0.000

2.3 兩組患者的不良反應(yīng)比較兩組患者的各項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的不良反應(yīng)比較[例(%)]

2.4 不同預(yù)后支架取栓治療患者的臨床資料比較溶栓后3個(gè)月，根據(jù)mRS評(píng)分將支架取栓組患者分為預(yù)后良好組29例和預(yù)后不良組21例。兩組患者的性別、酗酒史、糖尿病、高血脂、冠心病、再通不良發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但年齡、發(fā)病至治療時(shí)間、吸煙史、高血壓、術(shù)后再閉塞、入院時(shí)NIHSS評(píng)分及取栓24 h后NIHSS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表5。

表5 不同預(yù)后支架取栓治療患者的臨床資料比較[例(%)，±s]

表5 不同預(yù)后支架取栓治療患者的臨床資料比較[例(%)，±s]

指標(biāo)性別男女平均年齡(歲)發(fā)病至治療時(shí)間(h)吸煙史酗酒史合并疾病高血壓糖尿病高血脂冠心病再通不良術(shù)后再閉塞入院時(shí)NIHSS評(píng)分取栓24 h后NIHSS評(píng)分預(yù)后良好組(n=29)16(55.17)13(44.83)56.67±6.46 5.34±0.85 6(20.69)3(10.34)8(27.59)6(20.69)3(10.34)9(31.03)1(3.45)0(0)11.54±3.87 6.57±1.59預(yù)后不良組(n=21)10(47.62)11(52.38)61.00±7.14 6.17±1.08 10(47.62)5(23.81)13(61.90)4(19.05)5(23.81)10(47.62)4(19.05)5(23.81)16.42±4.25 14.42±3.64 t/χ2值0.278 2.238 3.040 4.059 1.643 5.889 0.021 0.794 1.422 1.788 5.255 4.223 10.358 P值、0.598 0.030 0.004 0.044 0.200 0.015 0.886 0.373 0.233 0.181 0.022 0.001 0.001

2.5 支架取栓治療對(duì)MCAO患者預(yù)后的影響因素經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、發(fā)病至治療時(shí)間、高血壓、取栓24 h后NIHSS評(píng)分是支架取栓治療MCAO患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，見(jiàn)表6。

表6 支架取栓治療對(duì)MCAO患者預(yù)后影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

靜脈溶栓是一種對(duì)技術(shù)操作要求較低的方法，但要求患者發(fā)病時(shí)間須小于4.5 h，否則會(huì)加重患者病情，故對(duì)發(fā)病時(shí)間超過(guò)4.5 h的患者臨床則選擇使用動(dòng)脈溶栓和支架取栓[9]。動(dòng)脈溶栓是通過(guò)將溶栓藥物送至栓塞部位以使血栓溶解，這種方法在具有良好臨床療效的同時(shí)，對(duì)陳舊性血栓卻不能溶解，故會(huì)影響患者預(yù)后；支架取栓則是通過(guò)物理的方法將血栓從動(dòng)脈血管中取出[10]。因此，本研究旨在比較這兩種方法對(duì)大腦中動(dòng)脈栓塞患者的影響。

本研究結(jié)果顯示，支架取栓組總有效率為96.00%，顯著高于動(dòng)脈溶栓組的83.33%，提示支架取栓的臨床療效更佳。NSE可參與能量代謝，VILIP1可參與鈣依賴信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，S100B可調(diào)控鈣離子穩(wěn)態(tài)；BDNF可促進(jìn)神經(jīng)元再生和軸突生長(zhǎng)，分泌減少會(huì)減弱神經(jīng)保護(hù)和營(yíng)養(yǎng)作用，增加神經(jīng)損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者NSE、S100B、VILIP1水平均顯著降低，BDNF水平顯著升高，其中支架取栓組患者NSE、S100B、VILIP1水平顯著低于動(dòng)脈溶栓組，BDNF水平顯著高于動(dòng)脈溶栓組，提示兩種治療方法均可減輕神經(jīng)功能的損傷，而支架取栓治療效果更佳，此研究結(jié)果與王國(guó)偉等[12]研究結(jié)果一致。此外，本研究結(jié)果還顯示，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)顯著差異，提示兩種治療方法具有一定的安全性。在以上的基礎(chǔ)上，將支架取栓組患者分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組，分析可能影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。經(jīng)單因素和多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、發(fā)病至治療時(shí)間、高血壓、取栓24 h后NIHSS評(píng)分是支架取栓治療MCAO患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分析結(jié)果如下：(1)年齡，年齡大的患者的身體素質(zhì)和積極主動(dòng)性會(huì)明顯低于年齡較小的患者，且其各個(gè)臟器的功能、營(yíng)養(yǎng)狀況及機(jī)體抵抗力均明顯降低，因而預(yù)后效果較差，而年齡作為腦卒中預(yù)后不良的因素已經(jīng)得到普遍證實(shí)[13-14]。(2)發(fā)病至治療時(shí)間，劉艷艷等[15]研究結(jié)果顯示發(fā)病至溶栓時(shí)間是大腦中動(dòng)脈供血區(qū)急性缺血性卒中患者靜脈溶栓后轉(zhuǎn)歸的預(yù)測(cè)因素。(3)高血壓，較高的血壓水平會(huì)導(dǎo)致血流對(duì)血管壁的沖擊，進(jìn)而損傷血管內(nèi)膜，內(nèi)皮功能受損后，血液中脂質(zhì)則更容易沉積在血管壁，促使動(dòng)脈閉塞發(fā)生，患者預(yù)后也就越差。WU等[16]研究顯示，相較于高基線收縮壓組，一般基線收縮壓組和較低基線收縮壓組與預(yù)后顯著相關(guān)；嚴(yán)志忠等[17]研究顯示急性前循環(huán)大血管閉塞Solitaire支架取栓患者預(yù)后不良組高血壓病患者的比例明顯高于預(yù)后良好組。(4)取栓24 h后NIHSS評(píng)分：NIHSS評(píng)分是評(píng)估患者神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，分?jǐn)?shù)越高則提示血管閉塞越嚴(yán)重，因而患者預(yù)后也就越差。杜鵑等[18]研究結(jié)果顯示，取栓后24 h后NIHSS評(píng)分較高會(huì)影響急性基底動(dòng)脈閉塞患者的預(yù)后。

綜上所述，相較于動(dòng)脈溶栓治療，支架取栓對(duì)MCAO患者具有較好的臨床療效，可減輕神經(jīng)功能的損傷，安全性也較好。年齡、發(fā)病至治療時(shí)間、高血壓及取栓24 h后NIHSS評(píng)分是影響支架取栓治療MCAO患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此臨床上醫(yī)生應(yīng)給予此類患者充分的重視。