柴寶軍，趙滿棟

1.陜西省榮復(fù)軍人第一醫(yī)院外科，陜西 寶雞 721300；2.寶雞市人民醫(yī)院急診外科，陜西 寶雞 721000

腹股溝嵌頓性斜疝是外科常見(jiàn)急腹癥，集中發(fā)生于疝囊處，伴有腹部臟器停留在內(nèi)，發(fā)病率高，且男性多于女性，具體表現(xiàn)為局部腫痛、消化不良、腹股溝腫塊突出，若復(fù)位不及時(shí)，易誘導(dǎo)腸梗阻，甚至出現(xiàn)腸壞死，危及患者生命安全[1]。既往臨床多以手術(shù)治療該病，其中傳統(tǒng)開放術(shù)是最常用術(shù)式之一，但創(chuàng)傷較大、出血量多，不利于術(shù)后康復(fù)[2]。隨著我國(guó)腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡鉤針?lè)蕲h(huán)閉合術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，將該術(shù)式用于治療腹股溝嵌頓性斜疝具有理想效果[3]。本研究旨在探討腹腔鏡鉤針?lè)蕲h(huán)閉合術(shù)治療腹股溝嵌頓性斜疝的療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年11月至2020年11月陜西省榮復(fù)軍人第一醫(yī)院收治的46例腹股溝嵌頓性斜疝患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《成人腹股溝疝診斷和治療指南(2018年版)》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)經(jīng)超聲、CT、MRI等影像學(xué)檢查確診；(3)手法復(fù)位失敗或不適宜手法復(fù)位者；(4)嵌頓時(shí)間＜1 d；(5)患者知情后簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有腹腔手術(shù)史，且可能存在嚴(yán)重黏連者；(2)伴有嚴(yán)重心肺等內(nèi)科疾病者；(3)合并腸梗阻或嚴(yán)重腹膜炎者；(4)不能耐受全麻者；(5)合并腸脹氣或感染性休克者；(6)合并主要臟器(心、肝、腎)功能障礙或患有惡性腫瘤疾病者；(7)不能配合手術(shù)治療者；(8)凝血功能異常者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組23例。觀察組患者中男性15例，女性8例；年齡24～65歲，平均(44.31±6.57)歲；包塊6～12 cm，平均(8.71±1.01)cm；病程3～12年，平均(7.37±1.04)年；嵌頓側(cè)別：右側(cè)14例，左側(cè)9例。對(duì)照組患者中男性16例，女性7例；年齡24～65歲，平均(44.76±6.49)歲；包塊6～13 cm，平均(8.98±1.04)cm；病程3～11年，平均(7.43±1.05)年；嵌頓側(cè)別：右側(cè)13例，左側(cè)10例。兩組患者的基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組該組患者采用傳統(tǒng)開放手術(shù)治療。具體方法：(1)給予患者全麻干預(yù)，待麻醉生效后，對(duì)患側(cè)腹股溝皮膚行側(cè)切處理(2～3 cm)，逐層切開淺筋膜、腹外斜肌并暴露腹股溝管；(2)男性患者避開精索輸精管鈍性分離提睪肌，女患者測(cè)沿子宮圓韌帶尋找疝囊，確保在可直視疝囊的情況下切開探查并做處理；(3)剝離疝囊后止血縫扎疝囊頸部，術(shù)后縫合切口；(4)患者術(shù)后均接受抗感染、補(bǔ)液等常規(guī)治療。

1.2.2 觀察組該組患者采用腹腔鏡鉤針?lè)蕲h(huán)閉合術(shù)治療(圖1、圖2)。具體方法：(1)氣管插管全麻后，取仰臥位，與臍環(huán)形縱行切口進(jìn)入腹腔，置入10 mm戳卡固定，充CO2致氣腹，維持腹腔內(nèi)壓力12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，并插入腹腔鏡探查腹腔；(2)借助腹腔鏡確認(rèn)臍正中襞、右側(cè)臍內(nèi)側(cè)襞、臍外側(cè)襞，明確單側(cè)或雙側(cè)疝；(3)俞患側(cè)臍水平線、鎖骨中線交匯處置入5 mm戳卡固定，放置腹腔鏡操作器械，將7號(hào)普通慕絲線折疊后放入腹腔，在病變口刺入鉤針，腔鏡腸鉗夾內(nèi)環(huán)最堅(jiān)韌處12點(diǎn)方向?qū)^針刺入腹腔，于6點(diǎn)方向腸鉗夾持內(nèi)環(huán)下緣最堅(jiān)韌處自內(nèi)向外穿刺，用鉤針將7號(hào)端勾出腹腔，于原切口痛方向刺入鉤針，于1點(diǎn)、5點(diǎn)刺穿內(nèi)環(huán)口，鉤針勾出腹腔鏡7號(hào)絲線另一端，于腹壁針孔內(nèi)打結(jié)；(4)折疊1根7號(hào)線放入腹腔，同法在腸鉗輔助下于12點(diǎn)、6點(diǎn)鉤針鉤出絲線一端，于11點(diǎn)、8點(diǎn)穿刺內(nèi)環(huán)口，鉤針鉤出絲線另一端，于腹壁針孔內(nèi)打結(jié)；(5)再次折疊7號(hào)線放入腹腔，將7號(hào)線一端鉤出腹腔，繼續(xù)同方向于原腹壁針孔刺入鉤針，12點(diǎn)方向開始逆時(shí)針在腹膜前潛行于7點(diǎn)處用鉤針刺破腹膜，傳入腹腔，鉤針鉤出腹腔內(nèi)另一端絲線，于腹壁針內(nèi)打結(jié)，結(jié)扎閉合內(nèi)環(huán)口，緊貼線結(jié)剪除多余扎線，內(nèi)環(huán)口關(guān)閉完全，輸精管、精索血管完好無(wú)張力，拔除戳卡，消除氣腹，關(guān)閉切口；(6)患者術(shù)后均接受抗感染、補(bǔ)液等常規(guī)治療。

圖1 臍環(huán)形縱行切口進(jìn)入腹腔

圖2 緊貼線結(jié)剪除多余扎線

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)(檢測(cè))方法(1)臨床指標(biāo)：比較兩組患者術(shù)后1 d、3 d、7 d的疼痛情況，采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)[5]評(píng)估疼痛，共計(jì)10分，分值越高則疼痛越嚴(yán)重。(2)手術(shù)前后的炎癥反應(yīng)：采集兩組患者術(shù)前、術(shù)后空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min的速度離心處理5 min后分離血清，采用ELISA法測(cè)定C反應(yīng)蛋白(CRP)和白細(xì)胞介素6(IL-6)水平變化，試劑盒由成都好醫(yī)生集團(tuán)提供，步驟按說(shuō)明書進(jìn)行。(3)生活質(zhì)量：比較兩組患者手術(shù)前后的生活質(zhì)量。采用健康狀況調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)[6]評(píng)估生活質(zhì)量，包括生理職能、軀體疼痛、社會(huì)功能、情感職能4個(gè)方面，分值越高生活質(zhì)量越好。(4)并發(fā)癥：比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床指標(biāo)比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組患者的術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、首次排氣時(shí)間均明顯少(短)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的臨床指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者的臨床指標(biāo)比較(±s)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)23 23手術(shù)時(shí)間(min)56.14±5.11 57.41±6.21 0.757 0.453術(shù)中出血量(mL)13.12±2.31 25.31±5.24 10.208 0.001下床活動(dòng)時(shí)間(h)21.31±4.11 32.31±3.87 9.345 0.001住院時(shí)間(d)3.87±0.76 5.76±0.81 8.161 0.001首次排氣時(shí)間(h)8.13±1.31 13.21±2.01 10.155 0.001

2.2 兩組患者的術(shù)后VAS評(píng)分比較術(shù)后1 d，兩組患者的VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后3 d、7 d，兩組患者的VAS評(píng)分明顯降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的術(shù)后VAS評(píng)分比較(±s，分)

注：與本組術(shù)后1 d比較，aP＜0.05，與本組術(shù)后3 d比較，bP＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)23 23術(shù)后1 d 4.21±0.31 4.41±0.42 1.837 0.073術(shù)后3 d 2.14±0.21a 3.65±0.34a 18.121 0.001術(shù)后7 d 1.76±0.11b 2.12±0.28ab 5.739 0.001

2.3 兩組患者手術(shù)前后的炎癥反應(yīng)比較術(shù)前，兩組患者的炎癥反應(yīng)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后，兩組患者的IL-6、CRP濃度均升高，但觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后的炎癥反應(yīng)比較(±s)

表3 兩組患者手術(shù)前后的炎癥反應(yīng)比較(±s)

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)23 23術(shù)前13.21±2.14 13.65±2.09 0.705 0.484術(shù)后28.31±4.18a 35.61±5.11a 5.303 0.001術(shù)前10.31±2.11 10.54±1.89 0.389 0.689術(shù)后14.31±2.91a 17.31±3.01a 3.436 0.001 IL-6(ng/L) CRP(mg/L)

2.4 兩組患者手術(shù)前后的生活質(zhì)量比較術(shù)前，兩組患者的生活質(zhì)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后，兩組患者的生理職能、軀體疼痛、社會(huì)功能、情感職能等評(píng)分均升高，且觀察組明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后的的生活質(zhì)量比較(±s，分)

表4 兩組患者手術(shù)前后的的生活質(zhì)量比較(±s，分)

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)23 23術(shù)前58.13±5.11 57.91±4.98 0.148 0.883術(shù)后79.31±3.98a 73.13±4.01a 5.245 0.001術(shù)前55.98±5.13 54.89±4.89 0.737 0.465術(shù)后77.31±3.15a 72.13±4.09a 4.812 0.001術(shù)前59.31±5.01 58.31±5.14 0.668 0.508術(shù)后79.14±5.11a 70.41±4.91a 5.908 0.001術(shù)前58.13±6.13 58.09±5.98 0.022 0.982術(shù)后79.45±5.41a 72.41±6.41a 4.025 0.001生理職能 軀體疼痛 社會(huì)功能 情感職能

2.5 兩組患者的并發(fā)癥比較觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為4.35%，明顯低于對(duì)照組的26.09%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.213，P=0.040＜0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者的并發(fā)癥比較(例)

3 討論

腹股溝嵌頓性斜疝是腹股溝疝中最常見(jiàn)的一種類型，其發(fā)生與劇烈咳嗽、排便、高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)等因素有關(guān)，多集中發(fā)生于男性群體，近年來(lái)其患病率呈現(xiàn)出低齡化趨勢(shì)，對(duì)患者的工作、生活產(chǎn)生不良影響[7]。研究顯示，嵌頓性斜疝早期癥狀隱秘，病情進(jìn)展到一定程度時(shí)出現(xiàn)不可逆的難復(fù)性疝，影響預(yù)后[8]。

既往治療此病多為手術(shù)干預(yù)，旨在通過(guò)手術(shù)堵塞腹腔內(nèi)臟突出的途徑并加強(qiáng)薄弱腹壁的強(qiáng)度[9]。但傳統(tǒng)開放手術(shù)在操作過(guò)程中因牽拉腹股溝韌帶、肌腱等部位會(huì)產(chǎn)生劇烈疼痛，且術(shù)中易導(dǎo)致血管損傷，進(jìn)而影響患者身心健康，導(dǎo)致其在臨床運(yùn)用具有一定局限[10]。隨著微創(chuàng)理念興起，腹腔鏡探查在嵌頓性斜疝中的應(yīng)用越來(lái)越多，其具有以下優(yōu)點(diǎn)：內(nèi)環(huán)口韌性強(qiáng)，且術(shù)中結(jié)扎以交叉的方式進(jìn)行，在不損傷腹腔結(jié)構(gòu)的同時(shí)減少了復(fù)發(fā)，也降低了手術(shù)難度；術(shù)中置入材料，不會(huì)因補(bǔ)片而引發(fā)各種并發(fā)癥狀；穿刺位置及路徑均較統(tǒng)一，避免結(jié)扎過(guò)程中損壞附近神經(jīng)血管[11-13]，故逐漸代替開放手術(shù)，成為臨床醫(yī)師的首選。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、首次排氣時(shí)間及VAS評(píng)分均低于(或短于)開放手術(shù)治療患者，這充分體現(xiàn)了腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，手術(shù)創(chuàng)傷小，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

不管是微創(chuàng)手術(shù)后還是傳統(tǒng)開放手術(shù)均為有創(chuàng)操作，術(shù)中損傷難以避免，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，從而誘導(dǎo)IL-6及CRP水平濃度升高[14]。本結(jié)果顯示，觀察組的CRP、IL-6濃度均低于傳統(tǒng)開放手術(shù)治療者，表明腹腔鏡鉤針?lè)蕲h(huán)閉合術(shù)對(duì)血清炎性因子水平影響小。分析原因?yàn)閭鹘y(tǒng)開放手術(shù)會(huì)導(dǎo)致患者的腹腔大面積暴露于空氣中，易誘發(fā)感染使炎癥因子水平持續(xù)升高，而腹腔鏡鉤針?lè)蕲h(huán)閉合術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)機(jī)體組織產(chǎn)生的創(chuàng)傷小，且結(jié)扎過(guò)程中對(duì)疝囊內(nèi)環(huán)口組織的保護(hù)效果較好[15]，故產(chǎn)生的影響反應(yīng)小，因此應(yīng)激反應(yīng)相對(duì)更小。隨著物質(zhì)生活水平提高，人們對(duì)生活質(zhì)量的要求越來(lái)越高，故疾病治療過(guò)程中也更加注重生活質(zhì)量[16]。SF-36生活質(zhì)量調(diào)查量表被廣泛用于評(píng)估各類疾病的治療后的生活質(zhì)量，通過(guò)其得分可判斷患者術(shù)后生活質(zhì)量高低[17]。本結(jié)果顯示，觀察組患者的各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均明顯高于開放手術(shù)治療者，且患者并發(fā)癥發(fā)生率為4.35%，明顯低于開放手術(shù)治療患者的26.09%，說(shuō)明腹腔鏡鉤針?lè)蕲h(huán)閉合術(shù)治療腹股溝嵌頓性斜疝可提高患者生活質(zhì)量，且安全性高。分析原因，腹腔鏡鉤針?lè)蕲h(huán)閉合術(shù)無(wú)需對(duì)患者大面積切口，且整個(gè)手術(shù)過(guò)程在腹腔鏡輔助下操作，視野清晰，可精準(zhǔn)操作，對(duì)病變位置進(jìn)行有效處理，在提高安全性的同時(shí)生活質(zhì)量也隨之提高。

綜上所述，腹腔鏡鉤針?lè)蕲h(huán)閉合術(shù)治療腹股溝嵌頓性斜疝創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛程度低，且炎癥反應(yīng)小，并發(fā)癥少，可提高患者生活質(zhì)量，運(yùn)用價(jià)值高。