王小偉,康春博,王曉曉,李彩菊,馬麗榮

王小偉,康春博,王曉曉,李彩菊,馬麗榮,首都醫(yī)科大學附屬北京康復醫(yī)院胃腸康復中心 北京市 100144

0 引言

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome,IBS)是一種以排便習慣紊亂、慢性或反復腹痛和腹脹為特征的功能性胃腸道疾病,全球發(fā)病率估計高達11.2%.IBS好發(fā)于青壯年,且女性多于男性.隨著生活節(jié)奏的加快,我國人群中IBS的發(fā)病率也逐年上升.由于IBS短期內尚無根治措施,頻繁及遷延的腹痛、排便急迫感嚴重影響著患者的生活質量及社會功能,也消耗了大量醫(yī)療資源.目前為止,IBS發(fā)病機制尚不完全清楚,可能與生物、心理和社會因素的相互作用有關,因而又被認為是身心疾病.薈萃分析表明,心理-社會干預可通過影響腦-腸軸有效緩解IBS患者癥狀體驗,改善軀體癥狀嚴重程度及共病的焦慮和抑郁,效果較好,但國內學者尚未對此進行深入研究.因此,探索我國IBS患者的有效心理-社會干預模式具有重要意義.鑒于此,本研究基于IBS患者可能涉及的軀體、心理、社會因素,并結合循證心理療法以構建適用于IBS患者的心理社會干預模式,從而為此類患者的臨床干預提供參考,現(xiàn)報告如下.

1 材料和方法

1.1 材料 本研究已通過我院倫理會審核,所有研究對象對研究知情同意并自愿配合.納入2019-03/2021-09間于首都醫(yī)科大學附屬北京康復醫(yī)院就診的140例患者為研究對象,隨機分為對照組和研究組,各70例.研究過程中,對照組脫落病例5例,研究組脫落病例3例,最終納入統(tǒng)計病例132例,其中對照組65例,研究組67例.對照組男31例,女34例;年齡36歲-69歲,平均(44.7±5.7)歲;病程1.5年-7年,平均(3.3±1.1)年,小學及初中18例,中技及高中31例,大專及以上16例;IBS類型: 便秘型14例,腹瀉型21例,混合型30例.研究組男29例,女38例;年齡34歲-71歲,平均(45.2±6.1)歲;病程1.5年-8.5年,平均(3.4±1.2)年,小學及初中19例,中技及高中34例,大專及以上14例;IBS類型:便秘型15例,腹瀉型23例,混合型29例.兩組基線資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05).

納入標準: (1)年齡≥18歲;(2)診斷為功能性胃腸道疾病,符合IBS羅馬Ⅳ診斷標準;(3)臨床資料較全,能配合各項檢查者;(4)病程不低于6 mo.排除標準: (1)以往接受心理干預者;(2)近期接受胃腸道大手術或放化療;(3)妊娠期或哺乳期婦女;(4)有精神疾病史或認知功能障礙者;(5)嚴重過敏性體質;(6)合并消化系統(tǒng)外的其他嚴重疾病者.

1.2 方法 對照組患者給予常規(guī)IBS的門診用藥治療及用藥指導,中藥物治療則嚴格遵守專家用藥共識,并根據癥狀選擇合適的西藥,常用藥物有解痙劑、止瀉劑(腹瀉型)、胃腸動力劑、通便劑、腸道微生態(tài)制劑等,如(1)解痙劑: ①選擇性胃腸平滑肌鈣離子通道阻滯劑.適用于治療腹瀉型或痙攣性便秘IBS患者,如口服匹維溴胺(50 mg/次,3次/d);口服奧替溴胺(40 mg/次,2-3次/d).②離子通道調節(jié)劑: 此類藥物可直接作用于細胞膜多離子通道,對平滑肌運動具有雙向調節(jié)作用,故適用于各型、特別是混合型IBS患者,如口服馬來酸曲美布汀(100 mg/次,3次/d);(2)止瀉劑: 適用于腹瀉的IBS的治療可口服洛哌丁胺(2 mg/次,3-4次/d);口服復方苯乙哌啶(1-2片,2-3次/d);口服思密達(3-6 g/次,3次/d);(3)促動力劑: 適用于便秘型IBS患者,如口服莫沙必利(5-10 mg,3次/d);口服伊托必利(50 mg,3次/d);(4)通便劑: 對便秘型IBS患者可試用容積性瀉劑如聚卡波非鈣(1 g/次,3次/d);滲透性輕瀉劑如聚乙二醇、乳果糖等;⑸胃腸微生態(tài)制劑: 伴有腸道菌群失調的IBS患者可選用雙歧桿菌四聯(lián)活菌片、雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片、地衣芽孢桿菌活菌膠囊等.囑患者嚴格按照醫(yī)囑規(guī)律用藥,嚴禁煙、酒,辛辣刺激性食物的攝入,若有任何不適或者癥狀無好轉則可隨時來院治療.此外,飲食上應盡量避免攝入引起胃腸不適的食物,如豆制品等產氣食物,脂肪咖啡、濃茶、酒精等及刺激性食物或飲品等,推薦低FODMAPs飲食,保持適當?shù)捏w育鍛煉和維持健康的心理狀態(tài).并囑患者定期復診,首次治療后要求患者根據自己的癥狀在第二至四周復診1次,此后根據病情需要隨時復診,隨訪至入組后3 mo.

研究組則在對照組基礎上給予基于循證的綜合心理社會干預,干預周期為3 mo,具體如下: (1)組建干預小組: 干預小組成員包括消化內科護士長1名、消化內科專家2名、心理咨詢師1名、?？谱o士4名等組成,工作年限均在5年以上,所有組員均經過IBS疾病生理及心理干預相關專業(yè)培訓并考核通過;(2)構建干預方案流程框架: 小組成員通過論證分析,制定基于生物-心理-社會病因學模型腦-腸軸(位于胃腸道壁上的腸神經系統(tǒng)與自主神經系統(tǒng)和中樞神經系統(tǒng)之間的雙向通訊)的IBS干預模式路線圖,并基于患者軀體體驗、壓力反應和關系的失調構建模型,從模型中推導出心理社會干預要素,綜合不同心理社會干預方法以解決IBS患者身心互動相關問題,如反映內部和人際問題(心理動力療法),自我調節(jié)與身體相關的過程(腸道靶向催眠療法),改變行為回避(認知行為療法),基本流程框架見圖1;(3)基于循證的綜合心理-社會干預方案的實施: 干預周期為3 mo,每個月實施相應階段的干預.其中,第一階段重點是利用心理動力學方法組建面向過程和互動的開放小組,引入腸道靶向催眠療法以影響植物和腸道神經系統(tǒng),增強心理植物自我調節(jié);第二階段重點是利用引導想象及暴露療法,基于癥狀情境化和理解、正念自我意識,提高患者對癥狀的調適;第三階段重點強調患者如果激活軀體和提高自我效能感并將健康行為轉移到日常生活中,具體的干預步驟及內容,見表1;(4)質控措施: ①對患者采用的干預方法均經過小組論證后實施,實施過程均有研究者三人制共同參與以確保干預過程的一致性;②每次干預實施前后,均問詢患者相應癥狀情況并做好記錄以確保研究的準確性、連續(xù)性;③干預過程中若遇到突發(fā)情況要及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理;④建立個人干預檔案,詳細記錄干預過程,部分干預練習由患者簽字確認.

圖1 干預方法路線線圖.

表1 基于循證的綜合心理-社會干預實施方案

1.3 觀察指標 分別對干預前、干預3 mo后以下指標進行采集及評估:

1.3.1 胃腸道癥狀及療效: 利用胃腸道癥狀評定量表(gastrointestinal symptom rating scale,GSRS)對胃腸道癥狀嚴重程度進行評價,GSRS量表有15個自評條目,各條目計1-7分,得分越高則提示受試者胃腸道癥狀越嚴重,GSRS量表的內部一致性為0.58-0.88.根據癥狀GSRS積分減少率(η)進行療效評價,η=(治療前得分-治療后得分)/治療前得分×100%,其中,痊愈: 治療后癥狀、體征消失或基本消失,η≥90%;顯效: 治療后癥狀、體征明顯改善,70%≤η＜90%;有效: 治療后癥狀、體征均有好轉,30%≤η＜70%;無效: 治療后癥狀、體征無改善,甚至加重,η＜30%.總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%.

1.3.2 直腸測壓參數(shù): 采用PC Polygram HR型多道胃腸功能測定儀(瑞典CTD-Synetics Medical公司)檢測患者15 min內直腸運動指數(shù)、直腸感覺閾值、直腸排便閾值和直腸疼痛閾值.

1.3.3 用藥依從性: 參照張新平教授等擬定的用藥依從性綜合評估表,對患者用藥依從性進行評價,得分范圍為0-10分,得分越高則依從性越高.

1.3.4 生活質量: 利用腸易激綜合征生活質量表(irritable bowel syndrome-quality of life questionnaire,IBS-QOL)評估患者治療干預前后的生活質量情況,IBS-QOL表包含34個條目,各條目按0-4分likert 5級計分,各維度得分通過轉換使其分值在0-100分范圍內,分值越高則表示受試者生活質量越好.

1.3.5 負面心理: 利用Zung氏焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)、抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)對患者焦慮、抑郁心理進行評價,兩個量表均含有20個條目,各條目得分之和為總粗分,總粗分×1.25為標準分,其中SAS標準分≥50、SDS標準分≥53分則依次判為存在焦慮、抑郁心理,分值越高則表示受試者焦慮、抑郁心理越嚴重.

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據分析,計量資料采用Shapiro-Wilk檢驗進行正態(tài)性檢驗,計量資料以mean±SD表示,檢驗;計數(shù)資料用(%)表示,檢驗.以＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義.

2 結果

2.1 兩組干預前后GSRS評分比較 干預前,兩組GSRS評分比較,差異無統(tǒng)計學意義.干預后,兩組GSRS評分均較本組干預前明顯降低,且研究組明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05).見表2.

表2 兩組干預前后GSRS評分比較(mean±SD,分)

2.2 兩組臨床療效對比 兩組療效比較,研究組總有效率顯著高于對照組(＜0.01).見表3.

表3 兩組治療后的療效對比[例(%)]

2.3 兩組直腸測壓參數(shù)比較 干預前,兩組直腸測壓參數(shù)(直腸感覺閥值、直腸排便閥值、直腸疼痛閥值與直腸運動指數(shù))比較,差異無統(tǒng)計學意義;干預后,兩組直腸感覺閥值、直腸排便閥值、直腸疼痛閥值與直腸運動指數(shù)較干預前均有明顯改善(均＜0.05),且研究組直腸感覺閥值、直腸排便閥值、直腸疼痛閥值與直腸運動指數(shù)的改善量均優(yōu)于對照組(均＜0.05).見表4.

表4 兩組干預前后直腸測壓參數(shù)比較(mean±SD)

2.4 兩組用藥依從性、生活質量IBS-QOL評分比較 干預前,兩組用藥依從性、生活質量IBS-QOL評分比較,差異均無統(tǒng)計學意義.干預后,對照組用藥依從性、IBSQOL評分較本組干預前有提高,但差異均無統(tǒng)計學意義;干預后,研究組用藥依從性、IBS-QOL評分均明顯高于本組干預前,且高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(均＜0.05).見表5.

表5 兩組干預前后藥依從性、生活質量IBS-QOL評分比較(mean±SD,分)

2.5 兩組負面心理情況比較 干預前,兩組SAS、SDS評分比較,差異無統(tǒng)計學意義;干預后,兩組SAS、SDS評分均較本組干預前有明顯降低(均＜0.05),且研究組SAS、SDS評分明顯低于與對照組(＜0.01).見表6.

表6 兩組干預前后SAS、SDS評分比較(mean±SD,分)

3 討論

目前IBS的治療方法并不統(tǒng)一,需要針對臨床癥狀進行治療,尤其是要診斷出所屬亞型以制定個性化治療方案,特別是用藥方案.根據臨床癥狀,IBS則可主要分為腹瀉型IBS(diarrhea-predominant irritable bowel syndrome,IBS-D)、便秘型 IBS(irritable bowel syndrome with constipation,IBS-C)、便秘和腹瀉混合型IBS(mixed irritable bowel syndrome with constipation and diarrhea,IBS-M)三種亞型.三種亞型在臨床表現(xiàn)及用藥方案主要為: (1)IBS-D患者整體癥狀表現(xiàn)為腹瀉、腹脹和腹痛,故在治療上選用緩解腹痛、腹脹的基礎上,還需選用止瀉和使糞便成型的藥物,但是為避免藥物導致便秘的不良反應,需慎用;(2)IBS-C患者則表現(xiàn)為便秘、腹脹和腹痛,故需要選用針對緩解腹脹腹痛和促進排便的藥物,填充劑和滲透性瀉藥則是IBS-C患者一線治療藥物;(3)同時具有便秘和腹瀉的IBS-M患者則表現(xiàn)為排便頻率降低和大便小而硬的癥狀,并交替出現(xiàn)多次不同稠度的大便,這是便秘期間糞便逐漸堆積的結果.IBS-M患者的診斷和治療須詳細詢問病史,包括處方藥或非處方藥使用情況,以排除導致排便異常的可能原因,在治療上需根據患者具體癥狀,基于單一型便秘和腹瀉的藥物選擇,出現(xiàn)便秘癥狀從小劑量填充劑或滲透性瀉藥開始,并根據大便的稠度和頻率決定;出現(xiàn)腹瀉癥狀則應謹慎調整洛哌丁胺或膽汁酸螯合劑的劑量,避免出現(xiàn)便秘.IBS-D、IBS-C和IBS-M雖有不同臨床癥狀,但三種亞型患者均會出現(xiàn)腹痛癥狀,其發(fā)生機制可能與內臟超敏反應、胃腸肌肉層收縮異常和腸道膨脹有關.腹痛也是影響IBS患者生活體驗的重要癥狀,因此第一時間緩解IBS患者腹痛是必要的,也是人道的.有研究表明,生物、心理、環(huán)境和社會因素與IBS患者腹痛及功能障礙之間存在相互作用,且一半以上的IBS患者表現(xiàn)出精神病理學特征,與無精神共病癥的IBS患者相比,前者胃腸道癥狀更嚴重、生活質量更差.臨床實際中,人際關系也是IBS患者癥狀性主訴的潛在來源,針對IBS患者的心理動力療法可深入了解患者人際關系困難、情緒和腸道癥狀間的聯(lián)系,并通過加強人際關系減少與人際沖突相關的心理困擾來減輕癥狀.本研究綜合考慮IBS患者軀體和心理社會疾病歸因,將腦-腸軸納入生物-心理-社會病因模型,為提高干預效果,采用基于循證的綜合心理-社會干預方案(包括心理動力療法、腸道靶向催眠療法和認知行為療法),以解決IBS患者身心互動的問題.應用IBS腸道靶向催眠療法可有效放松患者對癥狀的自動反應,提高個人更好地控制對癥狀的認知和身體反應,包括催眠狀態(tài)的誘導和減少癥狀威脅感知的催眠建議,增加個人對癥狀的感知控制技術以達到認知重組的目的.

本研究結果顯示,干預后兩組胃腸道癥狀GSRS評分、直腸測壓參數(shù)均有改善,且研究組改善程度優(yōu)于對照組,與劉靜等研究結果類似.研究表明,直腸測壓檢查有助于了解患者病理生理機制及評估IBS肛直腸的動力變化特點,對IBS患者的優(yōu)化治療具有較強的臨床實用性.本研究中的腸道靶向催眠療法由非特定部分如放松、普遍建立信心的建議、“自我強化”、增加幸福感,針對腸道功能的建議和自我調節(jié)等部分組成.其中特定針對腸道的催眠包括減少對腸道癥狀的關注,改變對癥狀的感知體驗,增加整體的健康感和舒適感,對腸道紊亂的免疫力及腸道功能的正?；?除干預小組集中干預外,患者還可通過音頻、視頻進行自主居家練習,有效的腸道靶向催眠可改善患者對疼痛感覺的內臟敏感性,且在藥物輔助和催眠狀態(tài)下,大腦疼痛處理區(qū)域活動減少,誘導結腸運動的改變,從而逐步改善胃腸道相關癥狀.此外,本研究采用逐步縮短練習間隔,交替干預內容以提高干預依從性,重視腸道靶向催眠療法劣勢(如關注身體可能導致癥狀維持,而不是緩解),考慮到疼痛和/或心理社會共病程度較高的患者則需要更密集和個性化的面對面干預.此外,在線上/線下患者和治療師互動時,引導患者表達幸福感和愉悅感以分散身體的警覺性或對疼痛的注意力偏向,從而使胃腸道相關癥狀和直腸感受性逐步改善.

傳統(tǒng)IBS患者的生物醫(yī)學診治模式往往局限于僅通過徹底的檢查以確保“沒有嚴重的問題”,而非向患者持續(xù)提供如何應對相應病情的必要心理干預.IBS的癥狀容易反復發(fā)作,對患者的影響主要體現(xiàn)為生存質量的影響.本研究對IBS患者實施基于循證的綜合心理-社會干預方案后,患者的用藥依從性、生活質量均得到有效提高,焦慮、抑郁心理則明顯降低,與秦鳳珍等研究結果接近.分析原因: IBS的生物-心理-社會模型表明,胃腸道特異性焦慮是導致IBS癥狀的重要因素,軀體化(醫(yī)學上無法解釋影響多器官的癥狀)和疼痛災害化(對最壞情況的一種非理性預期,在面對實際或預期的痛苦事件時感到無助)所致的胃腸道特異性焦慮與IBS胃腸道相關癥狀相關,而軀體化和疼痛災害化是比胃腸道特異性焦慮更容易的干預目標.IBS患者精神心理因素與癥狀的出現(xiàn)或加重可能有關,而患者的人格和情緒狀態(tài)是決定其是否就診的重要因素并影響療效.基于循證的綜合心理-社會干預方案注重患者臨床用藥的同時更關注患者的心理、社會等綜合因素,并針對不同的患者制定不同的干預方案,可有效提高患者的心理歸屬感和認同感,進而提高患者的用藥依從性和降低負面心理.此外,在研究過程中實施減少患者軀體化和疼痛災害化的策略,同時對患者癥狀反應宣教及心理調節(jié),放松對癥狀的自動反應并提供應對疼痛和壓力的具體方法,引導患者在沒有試圖避免或控制恐懼刺激的情況下系統(tǒng)地、反復地接觸到引發(fā)恐懼的刺激,并有目的減少日常生活中的回避行為,從而產生對條件性反應的抑制性學習(消退),以減少非理性恐懼及疾病所致的負面心理,并形成良性循環(huán),積極地面對疾病,從而提高生活質量.本研究雖有一定成效,但是鑒于各分型的樣本量和單中心研究所限,相關結果及結論仍待擴大樣本量和開展多中心對照研究來驗證.

4 結論

綜上所述,基于循證的綜合心理-社會干預方案可有效改善腸易激綜合征患者胃腸道相關癥狀、生理參數(shù),提高用藥依從性和降低負面心理,療效顯著,值得借鑒.

腸易激綜合征作為一種慢性胃腸道功能性疾病,且短期內無特效藥可以治愈,常反復發(fā)作、癥狀多樣,給患者工作生活帶來極大影響,也消耗了大量的醫(yī)療資源.頻繁遷延的癥狀常導致患者普遍存有較大的心理壓力和較差的用藥依從性,這極大地影響了患者的治療效果.如何降低腸易激綜合征患者的負面心理和提高其治療依從性,對于改善患者臨床癥狀及提高患者生活質量至關重要.

對腸易激綜合征患者實施心理干預、疾病認知及行為等社會支持性干預以解決患者因久病所致的負面心理重和遵醫(yī)行為差等問題,已成為目前胃腸疾病患者及醫(yī)護人員普遍關注的問題.但是干預的方法較多,能產生的效果也不盡相同.基于循證的綜合心理-社會干預則依據循證結果,根據患者病情差異采取個性化的心理、認知行為及疾病行為等系列干預,對于降低患者負面心理,提高遵醫(yī)囑行為,進而改善胃腸道功能和提高生活質量將有積極作用.

綜合心理-社會干預作為一種心理認知及社會行為干預方式,重在從患者的心理、疾病認知及社會行為等方面進行全方位的干預以增進醫(yī)患關系,使患者積極面對疾病,降低其負面心理和提高其遵醫(yī)囑行為,進而改善患者臨床癥狀,本研究將基于循證的綜合心理-社會干預用于腸易激綜合征患者的治療中,旨為慢性胃腸疾病的康復提供新思路、新參考.

本研究結合腸易激綜合征循證分析結果和臨床實驗數(shù)據,建立了基于循證的綜合心理-社會干預模式,并重點對腸易激綜合征患者進行3 mo階段性干預,干預過程中嚴格遵照干預流程和質控措施,以保障方法一致性和驗證本研究干預措施的有效性.

干預后,研究組胃腸功能評分,焦慮、抑郁評分均低于對照組(均＜0.05);干預后,研究組直腸感覺閥值、直腸排便閥值、直腸疼痛閥值與直腸運動指數(shù)的改善量均優(yōu)于對照組(均＜0.05);干預后,研究組用藥依從性評分、腸易激綜合征生活質量評分及療效均高于對照組,研究組總有效率也高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(均＜0.05).結果提示,基于循證的綜合心理-社會干預模式對于改善腸易激綜合征患者負面心理和各項臨床指標具有積極作用.

基于循證的綜合心理-社會干預模式對于減輕腸易激綜合征患者負面心理壓力,提高依從性,恢復胃腸道功能,提高生活質量具有積極作用,為腸易激綜合征患者的身心康復提供了新舉措.

本研究充分肯定了循證的綜合心理-社會干預模式對于腸易激綜合征的臨床價值,但是但是鑒于各分型的樣本量和單中心研究所限,相關結果及遠期效果仍待擴大樣本量和開展多中心對照研究來驗證.