李珊

患者女性，73 歲，因“反復(fù)胸痛半月，頭暈1 d”于2021 年9 月27 日入院。急診心電圖（圖1）：可見高側(cè)壁（Ⅰ、aVL）ST 段抬高0.15～0.20 mV、前間壁V2孤立性ST 段抬高0.40 mV，下壁（Ⅱ、Ⅲ、aVF）、前側(cè)壁（V4～V6）ST 段壓低0.05～0.20 mV（以Ⅲ壓低最顯著）。提示急性高側(cè)壁、前間壁心肌梗死，考慮犯罪血管為第一對角支急性次全閉或全閉所致。心電圖診斷：（1）竇性心律；（2）高側(cè)壁ST 段抬高，請結(jié)合臨床；（3）QRS 波群心電軸左偏。急診心肌鈣蛋白I 2.47 μg/L，復(fù)查急診心肌肌鈣蛋白I 1.51 μg/L，血常規(guī)正常，擬“急性心肌梗死眩暈癥”收住入院。否認(rèn)新型冠狀病毒肺炎相關(guān)流行病史。體檢：體溫

圖1 患者急診的心電圖

37.2 ℃，脈搏99 次/min，血壓137/82 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。入院后行經(jīng)皮冠狀動脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)。術(shù)中所見：右冠狀動脈開口40%～50%狹窄，近段至中段20%狹窄；左主干未見明顯狹窄，前降支中段30%狹窄，遠(yuǎn)段50%狹窄，第一對角支近段80%狹窄，TIMI 血流Ⅲ級；旋支及鈍緣支未見明顯狹窄，第一對角支近段藥物球囊擴(kuò)張成形術(shù)。術(shù)后診斷：急性前間壁高側(cè)壁心肌梗死，冠心病，高血壓病2 級（極高危），眩暈綜合征。術(shù)后復(fù)查心電圖，各導(dǎo)聯(lián)ST 段回到基線水平（圖2）。

圖2 患者經(jīng)皮冠狀動脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)后的心電圖

討論急性心肌梗死是常見的心血管疾病，常規(guī)體表心電圖對急性心肌梗死的診斷具有簡單、快捷、方便、直觀的優(yōu)點(diǎn)，特別是對急性ST 段抬高心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）的梗死相關(guān)動脈（infarction related artery，IRA）的判定具有重要指導(dǎo)意義[1]。本例患者心電圖表現(xiàn)為高側(cè)壁及V2孤立性ST 段抬高，其診斷及犯罪血管的判定需關(guān)注以下3 點(diǎn)：（1）STEMI 的診斷意義。STEMI 是心外膜冠狀動脈急性閉塞的結(jié)果[2]，早期快速診斷急性心肌梗死仍然是當(dāng)務(wù)之急。根據(jù)“時(shí)間就是心肌”的概念，對STEMI 的最佳治療方案是立即恢復(fù)冠狀動脈血流[3]。盡早干預(yù)，挽救心肌，提高患者生存質(zhì)量。（2）高側(cè)壁伴前間壁心肌梗死犯罪血管的判定。該病例病變位置呈現(xiàn)少見的非連續(xù)性高側(cè)壁合并V2。由于高側(cè)壁心肌可能受多條血管的多重血液供應(yīng)，有前降支的第一對角支、中間支和旋支的第一鈍緣支，因而對臨床推測梗死相關(guān)血管造成一定困難[4-5]。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，當(dāng)高側(cè)壁心肌與前間壁心肌同時(shí)梗死時(shí)，梗死相關(guān)血管為前降支第一對角支發(fā)出前[4]。有研究提示，當(dāng)Ⅰ、aVL ST 段上抬≥0.15 mV 時(shí)前降支近端第一對角支閉塞的概率更高[6]。另有研究提示，IRA 為第一對角支的心電圖最典型或者表現(xiàn)最明顯的aVL 抬高幅度大于Ⅰ抬高幅度，伴有下壁導(dǎo)聯(lián)對應(yīng)性ST 段壓低，壓低幅度在Ⅲ比例最高（100%）[1]。因此，本例患者心肌梗死心電圖改變符合提示IRA 為第一對角支閉塞所致。后行冠狀動脈造影顯示為多支病變，其中第一對角支近段80%狹窄，行第一對角支近段藥物球囊擴(kuò)張成形術(shù)后復(fù)查心電圖示各導(dǎo)聯(lián)ST 段基本回到基線水平。故考慮右冠、前降支狹窄為慢性閉塞病變，且可能已存在側(cè)支循環(huán)，而第一對角支急性閉塞是造成此次STEMI 的關(guān)鍵因素。（3）南非國旗征的由來。2020 年，郭繼鴻等[5]提出“南非國旗征”這一概念，使得高側(cè)壁心肌梗死的IRA 快速判斷變得簡單且容易記憶。正如本病例心電圖圖1 所示，心電圖ST 段抬高的導(dǎo)聯(lián)為Ⅰ、aVL 和V2；ST 段壓低的導(dǎo)聯(lián)為Ⅲ、aVF。以上心電圖改變可簡單記憶為“3+2”，而這些導(dǎo)聯(lián)的分布與南非國旗十分相像而得名。

綜上所述，南非國旗征的識別有利于快速對高側(cè)壁心肌梗死IRA 作出判定，在臨床應(yīng)用中有助于降低漏診、誤診發(fā)生率。