木炳武 溫祺祺 余捷

心房顫動(dòng)（下稱房顫）是臨床常見的一種心律失常疾病，是指規(guī)則有序的心房電活動(dòng)喪失，代之以快速無(wú)序的顫動(dòng)波，是嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂，與高血壓、冠心病、心力衰竭等多種心血管疾病密切相關(guān)[1]。房顫患者臨床常表現(xiàn)為胸悶、氣短、心悸、乏力及運(yùn)動(dòng)耐量降低等，此外還會(huì)因心房不規(guī)律收縮而引起心房血液淤滯、血栓形成。血栓主要在左心耳部位形成，一旦脫落，極易導(dǎo)致體循環(huán)栓塞，嚴(yán)重危及患者生命[2]。故及早診斷發(fā)現(xiàn)房顫患者左心房血栓對(duì)防治栓塞有重要意義。國(guó)際當(dāng)前公認(rèn)診斷左心房血栓的金標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查，這是一種半侵入性檢查方式，可能會(huì)引起受檢者不適及口咽損傷，甚至導(dǎo)致胃腸道撕裂或穿孔等并發(fā)癥[3]。心臟CT血管成像（computed tomographic angiography，CTA）是一種無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查方法，輻射較少，易被患者接受。D-二聚體能反映凝血、纖溶系統(tǒng)活性，當(dāng)心房血栓形成時(shí)，D-二聚體水平顯著升高，因此成為診斷左心房血栓的潛在標(biāo)志物[4]。本研究探討心臟CTA聯(lián)合D- 二聚體對(duì)房顫患者左心房血栓的診斷價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2015 年1 月至2021 年5 月溫州市人民醫(yī)院收治的非瓣膜性房顫患者88 例，男56例，女32 例，年齡40～86（67.31±10.24）歲，其中持續(xù)性房顫36 例，陣發(fā)性房顫52 例，左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）（60.73 ±5.46）%。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病史、心電圖確診為房顫；均行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖、心臟CTA 及D-二聚體水平檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性冠狀動(dòng)脈（下稱冠脈）綜合征、外周動(dòng)脈疾病、肺栓塞、腫瘤、感染性疾病、出血性疾病、彌漫性血管內(nèi)凝血等可能引起D-二聚體水平升高的疾?。荒I功能不全；對(duì)比劑過(guò)敏；食管潰瘍或穿孔、活動(dòng)性上消化道出血、近期上消化道手術(shù)、意識(shí)障礙、食管造口及胃造口術(shù)等經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查禁忌證。本研究經(jīng)溫州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：2021-225），患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 心臟CTA 檢查 采用美國(guó)GE 公司OptimaCT680EXpert 64 層螺旋CT 進(jìn)行心電門控掃描。檢查前半小時(shí)行對(duì)比劑過(guò)敏試驗(yàn)，口服美托洛爾（英國(guó)阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H32025391，批號(hào)：2107055，規(guī)格：25 mg/片）控制心率。檢查時(shí)，囑患者取仰臥位，使用雙筒高壓注射器以4～5 mL/s的速度注入60～80 mL 碘海醇（美國(guó)GE 公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20000599，批號(hào)：15863599，規(guī)格：350 mg/mL，100 mL/瓶），以4.5～6 mL/s 的速度注入30～50 mL 0.9%氯化鈉溶液（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)號(hào)：H37022337，批號(hào)：2202070541，規(guī)格：100 mL/袋），實(shí)時(shí)追蹤掃描對(duì)比劑，掃描范圍為主動(dòng)脈弓至心臟膈肌面，將左心房/左心耳設(shè)置為興趣區(qū)，行自動(dòng)觸發(fā)增強(qiáng)掃描，設(shè)置掃描閾值為140 Hu，達(dá)到閾值后行心臟CTA 掃描。由2 名5 年以上工作經(jīng)驗(yàn)的影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行協(xié)商診斷。圖像若顯示左心房/左心耳充盈缺損或局部顯影不均，且排除梳狀?。ǘ鄺l平行排列的點(diǎn)狀或條索狀影）、腫瘤（團(tuán)塊內(nèi)見對(duì)比劑增強(qiáng)）則診斷為左心房血栓。

1.2.2 D- 二聚體檢查 采用美國(guó)Instrumentation Laboratory 公司ACL TOP700 全自動(dòng)凝血分析儀和配套D-二聚體試劑盒（批號(hào)：B34402），采集患者肘靜脈血3 mL，采用免疫比濁法測(cè)定D-二聚體水平，＜0.5 mg/L FEU 即為陰性[5]，于入院2 h 內(nèi)完成檢查。

1.2.3 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查 采用美國(guó)GE 公司Vivid E9 彩色超聲診斷儀進(jìn)行檢查，探頭頻率為2～7 MHz。檢查前囑患者禁飲禁食4 h，使用2%利多卡因（山東華魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H37022147，批號(hào)：B21L012-2，規(guī)格：5 mL，0.1 g/支）行口咽部麻醉。檢查時(shí)囑患者取仰臥位，行食管插管，探頭深度于30～40 cm 處進(jìn)行0°～180°連續(xù)超聲掃描，采集左心房及左心耳長(zhǎng)/短軸各切面心臟結(jié)構(gòu)的清晰圖像。超聲圖像顯示左心房/左心耳出現(xiàn)邊緣清晰的團(tuán)塊狀低回聲或等回聲影，或血流自發(fā)顯影出現(xiàn)云霧狀回聲，則診斷為左心房血栓。

2 結(jié)果

2.1 CTA、D-二聚體及聯(lián)合檢查情況 88 例房顫患者經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查顯示左心房血栓12 例，無(wú)左心房血栓76 例；CTA 檢查顯示左心房血栓18例，無(wú)左心房血栓70 例；D-二聚體檢查陽(yáng)性18 例，平均（0.64±0.18）mg/L FEU，陰性70 例，平均（0.41±0.15）mg/L FEU；CTA 聯(lián)合D-二聚體檢查結(jié)果顯示左心房血栓13 例，無(wú)左心房血栓75 例，見表1。典型左心房血栓患者的心臟CTA 和經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖見圖1。

表1 CTA、D-二聚體及聯(lián)合檢查情況

圖1 典型左心房血栓患者的心臟CTA 和經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（a：心臟CTA；b：經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖；箭頭所示為左心房血栓）

2.2 CTA、D- 二聚體及兩者聯(lián)合診斷效能 CTA聯(lián)合D- 二聚體診斷房顫左心房血栓的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均高于各單項(xiàng)檢查，見表2。

表2 CTA、D-二聚體及聯(lián)合診斷效能

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前全球房顫患者已達(dá)3 300 萬(wàn)人，房顫的發(fā)病率與年齡的增長(zhǎng)密切相關(guān)。隨著人口老齡化程度加深，預(yù)計(jì)到2060 年房顫患者人數(shù)將增至6 600 萬(wàn)人以上[6]。血栓形成是房顫患者的主要并發(fā)癥，可導(dǎo)致血栓脫落隨血液循環(huán)至動(dòng)脈，因動(dòng)脈栓塞可出現(xiàn)心力衰竭、嚴(yán)重腦卒中、心肌梗死、腦梗死[7]。房顫患者在進(jìn)行復(fù)律和靜脈消融時(shí)需排除血栓，避免不良事件發(fā)生，因此需及早評(píng)估和診斷房顫患者是否有左心房血栓。

房顫患者因長(zhǎng)期以來(lái)左心房擴(kuò)大及收縮功能不全，導(dǎo)致血流速度減慢、血流淤滯，左心耳又是左心房連接的中空附屬物，血栓極易在此處形成。臨床主要依據(jù)經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖診斷房顫患者有無(wú)血栓形成，即將試管探頭插入左心房附近以觀察心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)[8]。對(duì)于食管潰瘍或穿孔、活動(dòng)性上消化道出血、意識(shí)障礙、食管造口及胃造口術(shù)患者，因無(wú)法進(jìn)行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖，探尋一種無(wú)創(chuàng)高效的診斷房顫左心房血栓形成的方案十分必要。

心臟CTA 作為一種非侵入性檢測(cè)方式，可清晰顯示患者心臟冠脈及各房室結(jié)構(gòu)，明確診斷患者有無(wú)冠脈病變和左心房血栓[9]。段利科等[10]研究證實(shí)，心臟CTA 檢查與食管超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果在房顫患者左心耳血栓診斷的一致性較好，診斷效能也較高。D-二聚體是一種纖維蛋白降解產(chǎn)物，可反映機(jī)體凝血功能，當(dāng)機(jī)體處于高凝狀態(tài)時(shí)會(huì)明顯升高，可作為預(yù)測(cè)血栓形成的重要生物學(xué)指標(biāo)[11]。本研究結(jié)果顯示，以經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果作參考，CTA檢查中有3 例左心房血栓漏診，9 例左心房血栓誤診。漏診原因可能為這幾例患者血栓均為新鮮血栓，變形性及活動(dòng)度較大，受血流影響較大，在心臟收縮時(shí)表現(xiàn)為不同狀態(tài)，CTA 檢查僅顯示左心耳內(nèi)造影延長(zhǎng)，未見充盈缺損，故遺漏了血栓。誤診原因可能為左心耳血流流速較慢，對(duì)比劑未與血流均勻混合，導(dǎo)致CTA 圖像表現(xiàn)為充盈缺損，故誤診為有血栓。本研究CTA 聯(lián)合D- 二聚體檢查僅有1 例左心房血栓漏診，2 例左心房血栓誤診，且CTA 聯(lián)合D-二聚體檢查的特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均優(yōu)于各單項(xiàng)檢查，表明CTA 聯(lián)合D-二聚體可提高房顫左心房血栓的診斷效率。

Wan 等[12]的研究表明D-二聚體水平對(duì)房顫左心房血栓有中等靈敏度和特異度；宋雅文等[13]的研究表明D-二聚體水平越高，房顫患者發(fā)生左心房血栓風(fēng)險(xiǎn)越高。這些研究均提示D-二聚體在房顫左心房血栓診斷中有重要作用，D-二聚體可能有助于識(shí)別一些左心房血栓低危患者，減少一些不必要的影像學(xué)篩查，本研究表明CTA 聯(lián)合D-二聚體可提高房顫左心房血栓診斷準(zhǔn)確度。由于D-二聚體僅能反映機(jī)體的凝血功能狀態(tài)，并不能直接反映機(jī)體具體部位，在排除其他可能引起D-二聚體升高的疾病后，還需結(jié)合患者臨床癥狀及其他輔助檢查診斷患者是否發(fā)生房顫左心房血栓。

綜上所述，心臟CTA 聯(lián)合D-二聚體檢查可提高對(duì)房顫患者左心房血栓的診斷價(jià)值，減少誤診及漏診率，在單純心臟CTA 檢查診斷左心房血栓難以鑒別時(shí)，可以進(jìn)一步聯(lián)合使用。