李莉 梅建華 呂雄勝 李蓓蕾 胡昌盛

老年綜合征是指多種原因?qū)е碌呐R床癥候群，包含跌倒、尿失禁、認知障礙等，對老年人健康影響重大，是生活質(zhì)量降低、殘疾和死亡的主要因素[1-2]。Stevenson 等[3]研究表明，老年綜合征可能會增加心房顫動（下稱房顫）抗凝藥物相關出血風險，影響已發(fā)生大出血患者的恢復能力；也有學者認為房顫患者若合并老年綜合征，缺血性腦卒中風險則較高，服用抗凝藥物獲益更大[4]。由于老年綜合征會使房顫管理中抗凝藥物的使用復雜化，因此本研究分析房顫患者中老年綜合征患病現(xiàn)狀及對抗凝藥物使用的影響，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2011 年1 月至2021 年5 月麗水市第二人民醫(yī)院收治的老年房顫患者720 例，其中男374 例，女346 例，年齡60～87（76.27±10.39）歲。納入標準：年齡≥60 歲；意識清楚；經(jīng)心電圖檢查確診為房顫。排除標準：精神病史；因甲狀腺功能亢進、急性酒精中毒等引起的可逆性房顫；合并惡性腫瘤；資料不完整。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（批準文號：20210830-1），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 采用自行設計的一般資料記錄表調(diào)查患者的婚姻狀況（已婚或有伴侶、未婚、離異或喪偶）、居住情況（獨居、非獨居）、文化程度（初中及以下、高中及以上）及服用抗凝藥物情況。采用房顫CHA2DS2-VASc 評分系統(tǒng)評估缺血性腦卒中風險，包含性別、左心功能不全或充血性心力衰竭、高血壓、糖尿病、年齡≥75 歲、腦卒中史或短暫性腦缺血發(fā)作或血栓史等，總分值為9 分，根據(jù)房顫患者管理指南以男性≥2 分、女性≥3 分作為需口服抗凝藥物治療依據(jù)，計算需口服抗凝藥物治療患者中實際接受抗凝治療的患者數(shù)量及所占比例[5]。

1.2.2 老年綜合征評估 參考Sanford 等[6]和沈靜等[7]報道，選擇與房顫臨床管理以及與老年人殘疾和死亡相關的5 種常見綜合征并對其評估，包括跌倒風險、尿失禁、認知障礙、日常生活活動能力（activities of daily living，ADL）依賴以及工具性日常生活活動能力（instrumental activities of daily living，IADL）依賴。其中，跌倒風險采用Tinetti 老年平衡與步態(tài)量表進行評估，步態(tài)分值為12 分，平衡為16分，量表總分28 分，≥25 分為無跌倒風險，＜25 分為有跌倒風險[8]；尿失禁采用國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表（international consultation on incontinence questionnaire urinary incontinence short form，ICI-Q-SF）進行判斷，若患者1 年內(nèi)尿失禁≥6次則判定為尿失禁[9]；認知障礙采用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）評價，包含回憶和語言、記憶力、定向、注意力及計算力等內(nèi)容，總得分為30 分，其中文盲≤17 分為認知障礙，小學文化程度≤20 分為認知障礙，初中及以上文化程度≤24 分為認知障礙[8]；ADL 依賴采用Katz 指數(shù)評價，包含洗澡、穿衣、如廁等6 項內(nèi)容，無法獨立完成≥1 項則判定為ADL 依賴；IADL 依賴采用Lawton IADL 指數(shù)量表評價，包含購物、烹飪、服藥、使用電話及處理財務的能力等8 項內(nèi)容，無法獨立完成≥1 項則判定為IADL 依賴[9]。按照不同性別對老年綜合征評估結果進行分析。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SAS 9.4 統(tǒng)計軟件。采用log-binomial 回歸的PR 值及95%CI 來分析老年綜合征對抗凝藥物使用的影響。建立2 個模型，因變量為有無使用抗凝藥物，以老年綜合征為自變量，模型1 未調(diào)整各項混雜因素，模型2 調(diào)整了一般資料、抗凝禁忌證以及CHA2DS2-VASc 評分等混雜因素。將性別分層后繼續(xù)分析，以了解不同性別亞組中老年綜合征對抗凝藥物使用的影響。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 婚姻狀況：已婚或有伴侶388 例，未婚31 例，離異或喪偶301 例；居住情況：獨居103例，非獨居617 例；文化程度：初中及以下347 例，高中及以上373 例；CHA2DS2-VASc 評分0～9（4.83±2.06）分；根據(jù)CHA2DS2-VASc 評分，指南建議需口服抗凝藥物治療者為706 例（98.06%），實際接受抗凝治療者為473 例（65.69%）。

2.2 老年綜合征評估結果 720 例老年房顫患者中，存在一種或多種老年綜合征患者為605 例（84.03%），老年綜合征中以跌倒風險最常見，ADL依賴最少見，見表1。

表1 老年綜合征評估結果

2.3 老年綜合征對抗凝藥物使用的影響 模型1因有混雜因素影響，統(tǒng)計學結果可能存在偏倚。模型2 調(diào)整混雜因素后，結果顯示老年綜合征數(shù)量、認知障礙、ADL 依賴以及IADL 依賴均對房顫患者抗凝藥物使用構成影響，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；跌倒風險和尿失禁對抗凝藥物使用不構成影響，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。按照性別分層，調(diào)整混雜因素后，老年綜合征數(shù)量、認知障礙、ADL 依賴及IADL 依賴均對患者抗凝藥物使用構成影響，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 老年綜合征對不同性別患者抗凝藥物使用的影響

3 討論

人口老齡化是全球性問題，老年綜合征對生活質(zhì)量有重大影響并在臨床決策中發(fā)揮重要作用。研究發(fā)現(xiàn)老年綜合征是預測住院老年患者預后及存活率的重要因素，表現(xiàn)形式多樣，而跌倒發(fā)生率達30%，是我國65 歲以上老年人群意外傷害的首發(fā)因素[1]。Shah 等[10]發(fā)表的一項全國性調(diào)查研究證實，房顫老年患者中，老年綜合征的患病率為82.00%。本研究結果發(fā)現(xiàn)，存在一種或多種老年綜合征的患者占比高達84.03%，其中以跌倒風險發(fā)生率最高，與上述研究報道相似，說明老年綜合征在房顫患者中很常見，臨床中需引起重視。

中國房顫患者抗凝治療存在嚴重不足，在老年患者中抗凝治療率更低至24.20%，可能與老年房顫患者的臨床特點密切相關[11]。許多臨床研究表明，抗凝藥物可有效預防房顫血栓栓塞事件[12-13]，但很少考慮老年綜合征對房顫患者抗凝治療的影響，此類房顫老年患者如何更好地使用抗凝藥物，目前仍需要充足的證據(jù)證實。

既往針對同時患有房顫和老年綜合征患者的觀察性研究發(fā)現(xiàn)，老年綜合征與缺血性腦卒中和出血風險的增加均有關，突出了抗凝藥物使用的復雜性，給臨床決策造成了諸多困難[14-15]。已有研究發(fā)現(xiàn)，ADL 依賴、IADL 依賴、認知障礙、跌倒均與較低的抗凝藥物使用率相關[10，16]。本研究結果發(fā)現(xiàn)，調(diào)整混雜因素后，老年綜合征數(shù)量、認知障礙、ADL 依賴以及IADL 依賴均對房顫患者抗凝藥物使用構成影響，跌倒風險和尿失禁對抗凝藥物使用不構成影響；按照性別分層，調(diào)整混雜因素后，老年綜合征數(shù)量、認知障礙、ADL 依賴以及IADL 依賴均對患者抗凝藥物使用構成影響。與Shah 等[10]、Rao 等[14]、Kapoor等[16]報道基本一致。此外，既往臨床醫(yī)生在開具抗凝藥物處方時常將跌倒列為一個考慮的問題，但本研究調(diào)整混雜因素后，并未發(fā)現(xiàn)其與抗凝藥物使用有關聯(lián)。

綜上所述，老年房顫患者往往存在有一種或多種老年綜合征，老年綜合征的存在與較低的抗凝藥物使用率有關，因此迫切需要證據(jù)來指導存在老年綜合征的房顫老年患者如何更好使用抗凝藥物，確保獲益最大化。