程穎 楊性安 盧先本

心力衰竭（下稱心衰）伴完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（complete left bundle branch block，CLBBB）患者是目前心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）的主要群體。CLBBB 阻滯點(diǎn)位于希氏束內(nèi)或左束支近端時(shí)，跨過(guò)阻滯點(diǎn)的希氏束起搏（His bundle pacing，HBP）和左束支起搏（left bundle branch pacing，LBBP）低輸出電壓可完全糾正CLBBB，未跨過(guò)阻滯點(diǎn)的HBP 和LBBP 高輸出電壓可完全糾正CLBBB。CLBBB 阻滯點(diǎn)位于左束支遠(yuǎn)端分支水平或心肌內(nèi)時(shí)，HBP 或LBBP 不能完全糾正CLBBB。據(jù)報(bào)道HBP 可糾正75%～90%的CLBBB[1]。因此HBP CRT 和LBBP CRT 可作為心衰伴CLBBB患者的CRT 術(shù)式選擇之一。目前已有一些研究證明LBBP CRT 對(duì)心衰伴HBP 能糾正CLBBB 患者有一定療效，但對(duì)心衰伴HBP 不能糾正的CLBBB 患者的療效尚不明確。本研究評(píng)估LBBP CRT 對(duì)心衰伴HBP 不能糾正的CLBBB 患者的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2020 年1 月至11 月浙江省臺(tái)州醫(yī)院行LBBP CRT 的心衰伴HBP 不能糾正的CLBBB 患者6 例，男4 例，女2 例，年齡53～82（66.5±10.4）歲。心衰病因?yàn)槿毖孕募〔。╥schemic cardiomyopathy，ICM）及擴(kuò)張型心肌?。╠ilated cardiomyopathy，DCM）各3 例。植入心臟再同步除顫器（cardiac resynchronization therapy-defibrillator，CRT-D）5 例，植入心臟再同步起搏器（cardiac resynchronization therapy-pacing，CRT-P）1 例。6 例患者的一般資料見(jiàn)表1。HBP 不能糾正的CLBBB 的判斷標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)心電圖檢查診斷為CLBBB，10 V/0.5 ms 輸出電壓HBP 起搏QRS 時(shí)間＞120 ms。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》所制定的CRT 適應(yīng)證；術(shù)后隨訪時(shí)間≥6 個(gè)月；均完成術(shù)后6 個(gè)月的隨訪以及超聲心動(dòng)圖檢查；術(shù)前術(shù)后均接受規(guī)范的抗心衰藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：植入冠狀竇電極；雙心室起搏（biventricular pacing，BVP）；LBBP CRT 后6 個(gè)月內(nèi)接受過(guò)心臟瓣膜置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈（下稱冠脈）搭橋術(shù)、經(jīng)皮冠脈介入術(shù)治療等；術(shù)后起搏器程控提示心室起搏比例＜95%。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：K20220710）。所有患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。

表1 6 例患者的一般資料

1.2 方法

1.2.1 LBBP CRT 手術(shù)方法 均采用左側(cè)腋靜脈入路，預(yù)先植入心室除顫電極導(dǎo)線（美國(guó)美敦力公司6935）或主動(dòng)電極導(dǎo)線（美國(guó)美敦力公司3830）至右心室，作為術(shù)中若發(fā)生右束支損傷導(dǎo)致三度房室傳導(dǎo)阻滯的安全備份起搏。將主動(dòng)電極導(dǎo)線送至希氏束處，HBP 證實(shí)不能糾正CLBBB 后，先嘗試行LBBP，成功標(biāo)準(zhǔn)參考《希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[2]，并驗(yàn)證起搏位點(diǎn)已過(guò)阻滯點(diǎn)：自身心電圖呈CLBBB 時(shí)腔內(nèi)電圖無(wú)左束支電位；且以高于傳導(dǎo)束閾值0.5 V/0.5 ms 輸出、130 次/min 起搏時(shí)均能1∶1 奪獲心肌[3]。若起搏后QRS 時(shí)間≤130 ms，則認(rèn)為L(zhǎng)BBP CRT 成功。若起搏后QRS 時(shí)間＞130ms，則嘗試植入冠狀竇電極導(dǎo)線（美國(guó)美敦力公司4396），依據(jù)融合后的QRS 時(shí)間決定是否保留冠狀竇電極導(dǎo)線。LBBP 連接左心室插孔，術(shù)中調(diào)整房室間期、左心室-右心室間期以獲得最窄的起搏QRS波群。采用美國(guó)波士頓科學(xué)公司巴德Labsystem Pro多道電生理記錄儀采集術(shù)中電學(xué)參數(shù)，包括術(shù)前QRS 時(shí)間、希氏束電位至腔內(nèi)V 波起點(diǎn)間期（HV 間期）、是否選擇性LBBP、2 V/0.5 ms 起搏時(shí)左心室達(dá)峰時(shí)間、術(shù)后QRS 時(shí)間。采用美國(guó)美敦力公司2290分析器采集術(shù)中起搏參數(shù)，包括雙極感知、單極閾值、單極阻抗。典型病例術(shù)中心電表現(xiàn)見(jiàn)圖1。

圖1 例2 患者LBBP CRT 手術(shù)中的心電表現(xiàn)[a：術(shù)前心電圖示符合真性CLBBB 診斷，QRS 時(shí)間174 ms；b：HBP 不能糾正CLBBB，腔內(nèi)電圖記錄到希氏束電位，HV 間期64 ms，HBP 時(shí)QRS 時(shí)間＞120 ms；c：非選擇性與非選擇LBBP 均被記錄（左心室達(dá)峰時(shí)間保持74 ms 不變）；d：術(shù)后心電圖示QRS 時(shí)間124 ms，起搏參數(shù)設(shè)置為單左心室，感知后心房-心室間期90 ms]

1.2.2 同步性指標(biāo)檢測(cè)方法 （1）電同步性指標(biāo)：采用深圳埋幫精密儀器有限公司SE-1201 同步12 導(dǎo)聯(lián)心電圖儀采集術(shù)前及術(shù)后心電圖，測(cè)量QRS 時(shí)間。（2）機(jī)械同步性指標(biāo)：采用美國(guó)通用公司Vivid E95 心臟超聲儀分別于起搏時(shí)及停止起搏10 min后進(jìn)行檢測(cè)，在組織多普勒成像模式下，測(cè)量左心室12 節(jié)段心肌收縮峰值速度時(shí)間（Ts），計(jì)算左心室12節(jié)段Ts 標(biāo)準(zhǔn)差（Tsd-12-LV），測(cè)量2 次，取平均值，將Tsd-12-LV≥33 ms 定義為左心室內(nèi)機(jī)械不同步[4]。在脈沖多普勒模式下，測(cè)量心室間機(jī)械延遲（interventricular mechanical delay，IVMD），將IVMD＞40 ms 定義為心室間機(jī)械不同步[5]。IVMD 具體測(cè)量方法如下：將脈沖多普勒取樣容積置于右心室流出道，測(cè)得肺動(dòng)脈收縮期血流頻譜，測(cè)量肺動(dòng)脈射血前時(shí)間，即心電圖QRS 波群起點(diǎn)到肺動(dòng)脈收縮期血流頻移起點(diǎn)時(shí)間；采用同樣方法測(cè)得主動(dòng)脈射血前時(shí)間；兩時(shí)間之差為IVMD。

1.2.3 記錄術(shù)前、術(shù)后心功能分級(jí)及超聲心動(dòng)圖指標(biāo) 收集并比較術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)及超聲心動(dòng)圖指標(biāo)，包括左心房?jī)?nèi)徑（left atrium diam eter，LAd）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular enddiastolic dimension，LVEDd）、室間隔厚度（interventricular septum thickness，IVST）、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

2 結(jié)果

2.1 6 例患者術(shù)中電學(xué)參數(shù)及起搏參數(shù) 例3、例4患者術(shù)中嘗試植入冠狀竇電極導(dǎo)線，例3 患者因閾值高放棄（＞2 V/0.5 ms），例4 患者因起搏QRS 形態(tài)不佳放棄。6 例患者術(shù)前QRS 時(shí)間為（162.8±17.0）ms，HV 間期為（65.5±3.0）mV，例2、例4 患者為選擇性LBBP，6 例患者2 V/0.5 ms 起搏時(shí)左心室達(dá)峰時(shí)間為（96.2±14.6）ms，術(shù)后QRS 時(shí)間為（124.5±5.7）ms。6 例患者LBBP 電極雙極感知為（6.5±5.2）mV，其中例5 患者術(shù)中出現(xiàn)三度房室傳導(dǎo)阻滯和起搏依賴，無(wú)法測(cè)得雙極感知。6 例患者單極閾值為（0.72±0.18）V/0.5 ms，單極阻抗為（666.0±127.6）Ω。見(jiàn)表2。

表2 6 例患者術(shù)中電學(xué)參數(shù)及起搏參數(shù)

2.2 6 例患者同步性指標(biāo)比較 電同步性指標(biāo)比較發(fā)現(xiàn)，6 例患者術(shù)前QRS 時(shí)間大于術(shù)后QRS 時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.573，P＜0.05），其電同步性指標(biāo)的心電圖比較見(jiàn)圖2。機(jī)械同步性指標(biāo)比較發(fā)現(xiàn)，6 例患者術(shù)后起搏時(shí)Tsd-12-LV 為（41.5±7.6）ms，提示左心室內(nèi)機(jī)械不同步，停止起搏10 min 后Tsd-12-LV 增長(zhǎng)至（58.7±15.8）ms，與停止起搏前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.575，P＜0.05）。6 例患者術(shù)后起搏時(shí)IVMD 為（19.5±5.9）ms，提示心室間機(jī)械同步，停止起搏10 min 后IVMD 為（50.0±9.3）ms，與停止起搏前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-12.009，P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 6 例患者機(jī)械同步性指標(biāo)比較

圖2 6 例患者電同步性指標(biāo)的心電圖比較

2.3 6 例患者術(shù)前術(shù)后NYHA 心功能分級(jí)及超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較 術(shù)后6 個(gè)月，6 例患者NYHA 心功能分級(jí)[（1.5±0.5）級(jí)]較術(shù)前[（3.0±0.9）級(jí)]改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.503，P＜0.05），LAd、LVEDd、IVST、LVEF[（42.3±1.3）mm、（67.5±4.9）mm、（8.8±0.7）mm、（36.7±7.0）%] 與術(shù)前[（44.7±3.9）mm、（69.2±4.2）mm、（9.1±0.5）mm、（33.5±6.8）%]比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.083、0.193、0.325、0.277，均P＞0.05）。例1、例2、例4 患者術(shù)后6 個(gè)月LVEF較術(shù)前提高＞10%，例3 患者較術(shù)前提高＞5%，但仍均＜50%，例5 患者術(shù)后6 個(gè)月LVEF 較術(shù)前下降20%，例6 患者較術(shù)前無(wú)明顯變化，見(jiàn)表4。

表4 6 例患者手術(shù)前后NYHA 心功能分級(jí)及超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較

3 討論

CLBBB 可由左束支傳導(dǎo)阻滯或浦肯野纖維、心室肌內(nèi)阻滯所致，跨過(guò)阻滯點(diǎn)的HBP 和LBBP 低輸出電壓即可完全糾正CLBBB，恢復(fù)電同步性。HBP糾正CLBBB 的成功率在75%～90%[1]。目前已有大量研究證實(shí)HBP 在CRT 中的療效。Huang 等[6]報(bào)道了一項(xiàng)隨訪時(shí)間較長(zhǎng)的單中心觀察性研究，嚴(yán)格入選符合Strauss 標(biāo)準(zhǔn)的74 例CLBBB 患者，發(fā)現(xiàn)72例（97.3%）的CLBBB 能被HBP 糾正，在56 例永久HBP 的患者中，37 個(gè)月的隨訪結(jié)果顯示患者心功能及臨床預(yù)后改善明顯，LVEF 1 年的超反應(yīng)率達(dá)88.9%。因此《希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》指出，在符合CRT 適應(yīng)證患者中，HBP 可產(chǎn)生與傳統(tǒng)BVP 類(lèi)似甚至更優(yōu)的臨床效果，但對(duì)于HBP是否可取代BVP，仍需更多臨床證據(jù)進(jìn)一步證實(shí)[2]。此外，亦有一定數(shù)量的研究驗(yàn)證LBBP CRT 在心衰伴CLBBB 患者中有一定療效。吳圣杰等[7]研究發(fā)現(xiàn)，11 例行LBBP CRT 的患者，7 例LVEF＜50%患者平均LVEF 從基線的34.0%±8.2%提升至63.4%±9.8%，6 例LVEF≤40%患者中5 例患者LVEF 恢復(fù)至正常水平，11 例患者中有2 例為HBP 不能糾正的CLBBB。Vijayaraman 等[8]研究發(fā)現(xiàn)，325 例符合CRT 適應(yīng)證的患者，277 例（85%）成功植入LBBP，QRS 時(shí)間由（152±32）ms 縮短至（137±22）ms，隨訪6 個(gè)月，LVEF 由33%±10%增加至44%±11%，LBBP 的臨床反應(yīng)率為72%，超聲心動(dòng)圖反應(yīng)率為73%，超反應(yīng)率為31%。部分患者首先嘗試了HBP，起搏閾值或糾正閾值不滿意后改為L(zhǎng)BBP，部分患者直接進(jìn)行LBBP，因此所得的結(jié)論中包含了HBP能糾正和不能糾正的CLBBB。上述研究均未進(jìn)一步對(duì)兩組間療效的差異性進(jìn)行比較，因此LBBP CRT對(duì)HBP 不能糾正的心衰伴CLBBB 患者的有效性尚

需進(jìn)一步明確。

本研究發(fā)現(xiàn)心衰伴HBP 不能糾正的CLBBB 患者行LBBP CRT 術(shù)后QRS 時(shí)間由術(shù)前的（162.8±17.0）ms 縮短至（124.5±5.7）ms，6 個(gè)月后患者NYHA 心功能分級(jí)得到改善，但LVEF 無(wú)好轉(zhuǎn)。提示LBBP CRT 對(duì)心衰伴HBP 不能糾正的CLBBB 患者存在一定的療效，但超聲心動(dòng)圖反應(yīng)率低于HBP 能糾正的CLBBB。

本研究術(shù)前未進(jìn)行機(jī)械同步性檢測(cè)，因此采用停止起搏10 min 后與起搏時(shí)的機(jī)械同步性指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果提示，LBBP CRT 可改善心衰伴HBP不能糾正的CLBBB 患者的左心室內(nèi)機(jī)械同步性及心室間機(jī)械同步性，但不能實(shí)現(xiàn)完全的左心室內(nèi)機(jī)械再同步。HBP 不能糾正的CLBBB 病變位于左束支遠(yuǎn)端分支水平或心肌內(nèi)，無(wú)法被HBP 或LBBP 完全糾正，因此單純HBP 或LBBP 可能很難實(shí)現(xiàn)左心室內(nèi)同步化。此類(lèi)患者可采用行HBP 優(yōu)化的心臟再同步治療（His-optimized cardiac resynchronization therapy，HOT-CRT）來(lái)優(yōu)化傳統(tǒng)BVP 效果。Vijayaraman 等[9]研究發(fā)現(xiàn)，BVP 使QRS 時(shí)間由（183±27）ms 縮短至（162±17）ms，HBP 可縮短至（151±24）ms，而HOT-CRT 則可縮短至（120±16）ms，HOT-CRT 術(shù)后患者的NYHA 心功能分級(jí)和LVEF均得到明顯的改善。本研究也曾嘗試HOT-CRT 技術(shù)，但因左心室電極植入失敗或融合后效果不佳予放棄。目前研究認(rèn)為QRS 時(shí)間＜130 ms 的心衰患者接受BVP 治療是有害的，但既往BVP 相關(guān)研究提示QRS 時(shí)間縮短是CRT 超反應(yīng)的預(yù)測(cè)指標(biāo)[10-11]，且縮短更明顯的患者獲益也更明顯[12]。對(duì)于HBP 不能糾正的CLBBB 患者，單HBP 或LBBP 起搏時(shí)QRS時(shí)間＜130 ms 時(shí)，是否應(yīng)進(jìn)一步行HOT-CRT 以獲得更窄的起搏QRS 波群以及是否可獲得更好的療效均需進(jìn)一步研究。

本研究認(rèn)為明確CLBBB 的阻滯點(diǎn)對(duì)于CRT 術(shù)式的選擇存在指導(dǎo)意義。目前真性CLBBB 心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)是由Strauss 等[13]在2011 年提出。研究發(fā)現(xiàn)心電圖診斷的真性CLBBB 是CRT 超反應(yīng)的預(yù)測(cè)因素之一[14]，但是體表心電圖診斷的真性CLBBB 與電生理檢查診斷的CLBBB 存在著一定的差異。Upadhyay 等[15]研究發(fā)現(xiàn)，電生理標(biāo)測(cè)提示僅64%的體表心電圖診斷真性CLBBB 的患者無(wú)完整的浦肯野系統(tǒng)激動(dòng)，即真性CLBBB，其中72%阻滯于希氏束以內(nèi)，28%阻滯于左束支，兩者被HBP 糾正的概率分別為94%和64%，而36%的患者電生理標(biāo)測(cè)提示有完整的浦肯野系統(tǒng)激動(dòng)，即非特異性心室內(nèi)阻滯，均不能被HBP 糾正。因此，體表心電圖無(wú)法準(zhǔn)確判斷CLBBB 的阻滯點(diǎn)。本研究中心衰伴HBP 不能糾正的CLBBB 患者6 例中有4 例患者心電圖符合Strauss 真性CLBBB 診斷。所以筆者認(rèn)為依據(jù)HBP能否糾正進(jìn)行CLBBB 的分類(lèi)以指導(dǎo)CRT 術(shù)式的選擇，可能具有較佳的臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，LBBP CRT 對(duì)心衰伴HBP 不能糾正的CLBBB 患者有一定的療效，但本研究尚存在一些不足，如樣本量小，隨訪時(shí)間短，且無(wú)對(duì)照，故需大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證。此外HOT-CRT 對(duì)心衰伴HBP 不能糾正的CLBBB 患者是否可獲得更好的療效亦需進(jìn)一步探討。