時(shí)瑞霞 王春榮

河南省直第三人民醫(yī)院科室(河南 鄭州 450000)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(GA)是一種因尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)囊、軟骨及其它組織中引起的炎性反應(yīng)，是臨床常見(jiàn)的關(guān)節(jié)炎類型[1]。由于該疾病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，早期癥狀與其它骨性關(guān)節(jié)炎類似，常存在誤診或漏診的情況[2]。因此，對(duì)GA進(jìn)行早期診斷具有重要的臨床意義。隨著影像學(xué)檢查的普及，CT、X線、超聲及MRI等檢查手段逐漸應(yīng)用到臨床骨科診斷中。與X線及CT相比，MRI在膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)的診斷中應(yīng)用價(jià)值較高，能更清晰地顯示病變位置水腫、病理性改變等情況，可為中晚期膝關(guān)節(jié)病變提供可靠的診斷信息[3]，目前MRI在GA診斷中的應(yīng)用研究比較少，對(duì)GA的MRI征象認(rèn)識(shí)不足，有關(guān)其對(duì)GA診斷的準(zhǔn)確性尚未定論[4]。肌肉骨骼超聲(MSUS)在關(guān)節(jié)炎性改變的診斷上敏感性較高，且操作簡(jiǎn)單，可重復(fù)進(jìn)行，盡管MSUS檢查對(duì)操作者依耐性高，但仍被作為臨床檢查的首選方式[5]。本研究回顧性分析老年GA患者的MSUS和MRI表現(xiàn)，旨在探討MSUS和MRI對(duì)老年GA的臨床診斷價(jià)值，為GA的臨床診斷及治療提供支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析河南省直第三人民醫(yī)院2017年4月-2019年4月收治的老年GA患者33例，其中男20例，女13例，年齡60～80歲，平均(69.83±9.27)歲；病程3～8年，平均(5.62±1.25)年；血尿酸為450～930mmol/L，平均(668.37±12.68)mmol/L；紅細(xì)胞沉淀率為70～125mm/h，平均(83.24±7.16)mm/h。

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床檢查符合GA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且經(jīng)病理明確診斷為GA；性別不限，年齡≥60歲；患者均為首次就診，且在就診一周內(nèi)完成臨床檢查、MSUS和MRI檢查；臨床資料完整，影像學(xué)圖片清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他關(guān)節(jié)炎患者；繼發(fā)性痛風(fēng)患者；存在心、肝、腎等重要臟器功能障礙患者。

1.2 研究方法

1.2.1 MSUS檢查 采用彩色多普勒超聲儀(型號(hào)：IU22，Philips公司)對(duì)患者進(jìn)行MSUS檢查。檢查部位：雙肩、雙肘、近端指間、雙膝、雙踝和雙足第一跖趾關(guān)節(jié)。掃描參數(shù)：肩、肘、膝等中大關(guān)節(jié)采用4～13MHz低頻探頭；近端指間、踝關(guān)節(jié)和第一跖趾關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)采用10～18MHz高頻探頭。檢查方法：患者取坐位，于患者踝前、髕上、中肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等部位進(jìn)行縱掃和(或)橫掃，觀察組織病變情況。

1.2.2 MRI檢查 采用核磁共振儀(型號(hào)：HDXT1.5，美國(guó)GE公司)對(duì)患者進(jìn)行MRI檢查?；颊呷⊙雠P位，使用肢體關(guān)節(jié)線圈進(jìn)行掃描。掃描序列包括：矢狀位T1WI(TR 680ms、TE 8.7ms、層厚4.0mm、間距1.0mm)、冠狀位T2WI(TR 3700ms、TE 43ms、層厚4.0mm、間距1.0mm)、橫斷位(TR2160ms、TE12.8ms、層厚4.0mm、間距2.0mm)。

1.2.3 圖像分析 MSUS檢查結(jié)果由2名專業(yè)超聲醫(yī)師共同分析，主要觀察患者病變關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)腔積液、滑膜增生、周圍組織炎癥、骨侵蝕及痛風(fēng)石等情況。MRI圖像主要分析痛風(fēng)結(jié)節(jié)位置、信號(hào)特征，關(guān)節(jié)腔積液、滑膜增生、周圍組織炎癥、骨侵蝕及痛風(fēng)石等情況。計(jì)算二者對(duì)痛風(fēng)石的診斷敏感性和特異性。對(duì)不確定的影像資料，可采取協(xié)商方式統(tǒng)一意見(jiàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，行χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MSUS和MRI表現(xiàn)MSUS表現(xiàn)：(1)關(guān)節(jié)腔積液：關(guān)節(jié)腔內(nèi)存在無(wú)回聲區(qū)，未見(jiàn)血流信號(hào)(圖1A)；(2)滑膜增生：關(guān)節(jié)腔內(nèi)無(wú)回聲或回聲較弱，可見(jiàn)點(diǎn)線狀血流信號(hào)(圖1B)；(3)周圍組織炎癥：關(guān)節(jié)周圍軟組織邊界清晰，組織內(nèi)見(jiàn)強(qiáng)回聲，血流信號(hào)增多；(4)骨侵蝕：關(guān)節(jié)鄰近骨皮質(zhì)不光滑，MSUS下可見(jiàn)信號(hào)不連續(xù)；(5)痛風(fēng)石：關(guān)節(jié)腔內(nèi)或關(guān)節(jié)周圍存在中/高等、不均質(zhì)回聲，伴或不伴聲影(圖1C)。

圖1 老年GA患者的MSUS典型表現(xiàn)。圖1A：關(guān)節(jié)腔積液：關(guān)節(jié)腔內(nèi)存在無(wú)回聲區(qū)，未見(jiàn)血流信號(hào)；圖1B：滑膜增生：關(guān)節(jié)腔內(nèi)無(wú)回聲或回聲較弱，可見(jiàn)點(diǎn)線狀血流信號(hào)；圖1C：痛風(fēng)石：關(guān)節(jié)腔內(nèi)或關(guān)節(jié)周圍存在中/高等、不均質(zhì)回聲，周圍存在低回聲環(huán)。圖2 老年GA患者的MRI典型表現(xiàn)。圖2A：關(guān)節(jié)腔積液：T2WI序列掃描顯示關(guān)節(jié)滑膜增厚，伴關(guān)節(jié)腔積液；圖1B：滑膜增生：T2WI掃描呈彌漫較高信號(hào)；圖1C：痛風(fēng)石：邊界較清楚，T1WI掃描呈等或低信號(hào)。

MRI表現(xiàn)：①關(guān)節(jié)腔積液：T2WI序列掃描顯示關(guān)節(jié)滑膜增厚，伴關(guān)節(jié)腔積液(圖2A)；②滑膜增生：T2WI掃描呈彌漫較高信號(hào)(圖2B)；③周圍組織炎癥：伴軟組織腫脹，層次結(jié)構(gòu)不清，鄰近關(guān)節(jié)腔內(nèi)見(jiàn)斑片狀水腫信號(hào)；④骨侵蝕：MRI可見(jiàn)不同程度的骨侵蝕或破壞，表現(xiàn)為骨邊緣呈圓或卵形穿鑿樣改變，邊緣清晰；⑤痛風(fēng)石：痛風(fēng)石沉積主要分布在前關(guān)節(jié)窩區(qū)、股骨內(nèi)/外側(cè)髁區(qū)、脛骨內(nèi)/外側(cè)平臺(tái)區(qū)等，長(zhǎng)徑約為1.0～12.5cm，邊界較清楚，T1WI掃描呈等或低信號(hào)(圖2C)。

2.2 MSUS、MRI檢查對(duì)GA診斷的結(jié)果比較33例患者病理檢查共檢出病變部位67個(gè)，其中肘關(guān)節(jié)3個(gè)，掌指關(guān)節(jié)17個(gè)，膝關(guān)節(jié)5個(gè)，踝關(guān)節(jié)10個(gè)，跖趾關(guān)節(jié)32個(gè)；病變類型包括關(guān)節(jié)腔積液62個(gè)，滑膜增生67個(gè)，周圍組織炎癥48個(gè)，骨侵蝕17個(gè)，痛風(fēng)石18個(gè)。

67個(gè)病變部位中，MSUS檢查的陽(yáng)性率為77.61%(52/67)，MRI檢查的陽(yáng)性率為91.04%(61/64)，MRI檢查陽(yáng)性率高于MSUS，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。MSUS與MRI檢查對(duì)GA病變類型的診斷結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表1 67個(gè)病變部位中陽(yáng)性關(guān)節(jié)數(shù)及病變分布情況[n(%)]

表2 MSUS、MRI檢查對(duì)GA病變類型的診斷結(jié)果比較[n(%)]

2.3 MSUS和MRI對(duì)痛風(fēng)石的診斷價(jià)值分析MSUS檢查對(duì)痛風(fēng)石的檢出準(zhǔn)確率、特異度高于MRI檢查(P＜0.05)，兩種檢查方式的靈敏度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 MSUS和MRI對(duì)痛風(fēng)石的診斷價(jià)值分析(%)

3 討 論

GA是一種以高尿酸血癥、關(guān)節(jié)部位持續(xù)性紅腫疼痛為臨床特征的慢性晶體性關(guān)節(jié)炎，多見(jiàn)于中老年人群，嚴(yán)重者可引發(fā)腎結(jié)石甚至腎衰竭，危及患者生命[7]。因此對(duì)GA早期診斷并治療，是阻止關(guān)節(jié)病變、延緩病程進(jìn)展、減少腎功能損傷的關(guān)鍵。研究發(fā)現(xiàn)，MRI對(duì)早期痛風(fēng)結(jié)節(jié)、軟骨破壞及軟組織水腫等有較高的分辨率，可準(zhǔn)確反映關(guān)節(jié)積液情況及痛風(fēng)結(jié)節(jié)的分布，對(duì)GA診斷有較高的臨床價(jià)值[8]。但MRI對(duì)痛風(fēng)石中鈣化灶的敏感性較差，在滑膜增生、骨髓水腫等征象的診斷上特異性不高，且檢查時(shí)間較長(zhǎng)，檢查費(fèi)用較高，這些缺點(diǎn)限制了MRI在GA常規(guī)診斷中的應(yīng)用[9]。MSUS在評(píng)價(jià)滑膜炎、骨侵蝕等方面具有較高的敏感性，是診斷GA的可靠依據(jù)[10]。石亞妹等[11]采用MSUS評(píng)估類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病活動(dòng)度，發(fā)現(xiàn)患者疾病活動(dòng)度相關(guān)指標(biāo)與MSUS評(píng)估的關(guān)節(jié)腔積液總和、滑膜增生評(píng)分總和和肌腱炎評(píng)分總和等呈正相關(guān)，認(rèn)為MSUS可為疾病的快速評(píng)估提供更直接、客觀的證據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，67個(gè)病變部位中，MRI檢查的陽(yáng)性率為91.04%，高于MSUS的77.61%，提示MRI對(duì)GA的檢出率高于MSUS。與其他影像學(xué)檢查方法相比，MRI成像具有多方位、多參數(shù)的特點(diǎn)，可準(zhǔn)確顯示炎性關(guān)節(jié)病的一般特征，及早發(fā)現(xiàn)患者的早期軟組織病變[12]。袁伶俐[13]等比較了MRI與關(guān)節(jié)鏡對(duì)膝關(guān)節(jié)GA診斷的價(jià)值，發(fā)現(xiàn)MRI對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍病情的診斷優(yōu)于關(guān)節(jié)鏡，認(rèn)為其主要與MRI可觀察骨髓、韌帶和肌肉等關(guān)節(jié)腔周圍軟組織情況有關(guān)。對(duì)比兩種檢查方式對(duì)GA病變類型的診斷結(jié)果可知，MSUS與MRI在診斷關(guān)節(jié)腔積液、滑膜增生、周圍組織炎癥、骨侵蝕和痛風(fēng)石方面無(wú)明顯差異，提示二者均可作為GA診斷的可靠檢查方式。痛風(fēng)石是慢性GA的特征表現(xiàn)，本研究對(duì)比了MSUS與MRI對(duì)痛風(fēng)石的診斷價(jià)值。研究結(jié)果顯示，MSUS檢查對(duì)痛風(fēng)石的檢出準(zhǔn)確率、特異度高于MRI，兩種檢查方式的靈敏度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，表明對(duì)痛風(fēng)石的檢出準(zhǔn)確率和特異度，MSUS要優(yōu)于MRI。Bellido等[14]認(rèn)為，MRI雖能有效檢測(cè)痛風(fēng)石，但信號(hào)無(wú)特異性，部分T1WI信號(hào)呈等或稍低信號(hào)，T2WI信號(hào)呈低或高信號(hào)。本研究中，MRI掃描顯示痛風(fēng)石的T1WI信號(hào)呈等或低信號(hào)，且特診斷異性明顯低于MSUS，亦證實(shí)這一點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)石在MSUS的特征表現(xiàn)為多回聲及不均勻性，約有96.3%的痛風(fēng)石呈高回聲，80%的呈不均勻回聲，且大多數(shù)痛風(fēng)石可觀察到因炎癥或組織水腫導(dǎo)致的周圍低回聲帶，是痛風(fēng)石的特征性標(biāo)志[15]。因此，MSUS對(duì)痛風(fēng)石的診斷特異性更高。劉潔等[16]比較了X線、CT、MRI和超聲對(duì)GA的臨床診斷價(jià)值，發(fā)現(xiàn)MRI對(duì)于GA的診斷價(jià)值最高，但對(duì)痛風(fēng)石的診斷效果較超聲差，此外，由于MRI檢查耗時(shí)較長(zhǎng)、價(jià)格昂貴，難以很好地適應(yīng)臨床需求。

綜上所述，MRI對(duì)GA病變部位的檢查陽(yáng)性率高于MSUS，對(duì)不同病變類型的診斷無(wú)差異，而MSUS對(duì)痛風(fēng)石診斷的準(zhǔn)確率、特異度高于MRI，因此可作為GA診斷的首選檢查方法。