王志偉 韓森東 余 智 張少杰

東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院江北院區(qū)骨科(江蘇 南京 210044)

胸腰椎骨折是常見(jiàn)的骨科疾病，常合并脊髓損傷，椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是其治療重要手段，能幫助患者盡早開(kāi)始功能鍛煉，減少其臥床時(shí)間[1]。而不同個(gè)體的椎弓根差異較大，螺釘?shù)闹萌胛恢猛^難把握，進(jìn)釘位置或方向不準(zhǔn)確會(huì)導(dǎo)致反復(fù)調(diào)整，導(dǎo)致孔道過(guò)大，置釘后易脫出，且會(huì)造成并發(fā)癥[2]。而且其內(nèi)側(cè)據(jù)脊髓只有2～3mm，若螺釘穿破椎弓根內(nèi)壁易造成脊髓損傷[3]。而術(shù)前CT測(cè)量胸腰椎椎弓根相關(guān)參數(shù)，能夠幫助制定個(gè)性化的置釘方案，確定術(shù)中所用螺釘直徑、進(jìn)釘角度、深度等，有助于螺釘?shù)臏?zhǔn)確植入[4]。因而本文在術(shù)前采用CT檢測(cè)患者的胸腰椎椎弓根相關(guān)參數(shù)，以期為臨床診治胸腰椎骨折提供參考，報(bào)告如下。

1 一般資料

1.1 資料與方法選取2018年1月至2019年3月來(lái)我院進(jìn)行椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療的胸腰椎骨折患者94例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT檢查確診為胸腰椎骨折，有手術(shù)指征；受損至手術(shù)時(shí)間小于14d；年齡為18～70歲；患者均同意手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折患者；伴有心臟、腎、肝等重大疾病患者；伴有惡性腫瘤患者；合并強(qiáng)直性脊柱炎患者；涉及多椎體骨折患者；曾有過(guò)胸腰椎手術(shù)史患者。男51例，女43例，年齡26～53歲，平均(38.46±6.31)歲。骨折原因：交通事故47例，高處墜落18例；重物砸傷12例，跌倒傷9例，其他原因8例。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2 術(shù)前影像學(xué)檢查術(shù)前采用GT Light Speed對(duì)患者的傷椎及上下相鄰2個(gè)椎體進(jìn)行掃描，層厚2～5mm，螺距1～1.5，連續(xù)掃描，獲取椎弓根最寬處層面，以便確定進(jìn)釘點(diǎn)，以及螺釘所選的長(zhǎng)度及直徑。獲取患者的椎弓根橫徑、椎弓根中心軸長(zhǎng)度、椎弓根的內(nèi)聚e角，同時(shí)采用DR檢測(cè)在側(cè)位片上測(cè)量傷椎椎弓根f角。

1.3 手術(shù)方法患者全麻，在C臂機(jī)引導(dǎo)下定位病椎，選用術(shù)前CT椎弓根最寬處層面，在橫突與關(guān)節(jié)突之間的點(diǎn)即為進(jìn)釘點(diǎn)，根據(jù)椎弓根橫徑作為螺釘直徑，并測(cè)量椎弓根中心軸的長(zhǎng)度，以該長(zhǎng)度的80%作為螺釘長(zhǎng)度。在進(jìn)釘點(diǎn)，插入椎弓根探子3mm，根據(jù)e角、f角調(diào)整椎弓根開(kāi)口器的方向，并根據(jù)患者體位進(jìn)行調(diào)整，置入螺釘，并用C臂機(jī)透視確定后，進(jìn)行固定，必要時(shí)減壓、植骨，沖洗后逐層縫合，手術(shù)均由同一術(shù)者完成。術(shù)后進(jìn)行抗感染、激素治療等，術(shù)后3個(gè)月避免彎腰、負(fù)重。

1.4 觀察指標(biāo)(1)術(shù)后置釘效果：采用螺釘位置的分級(jí)系統(tǒng)[5]評(píng)價(jià)置釘效果：優(yōu)：螺釘完全在椎弓根內(nèi)；良：螺釘穿透椎弓根壁≤2mm；中：穿透椎弓根壁＞2mm，但無(wú)神經(jīng)損傷；差：穿透并伴有并發(fā)癥。(2)患者手術(shù)前后椎體高度壓縮度、脊柱后凸程度、椎管面積比較：術(shù)前、術(shù)后采用X線測(cè)量椎體前緣高度、椎體后緣高度、患椎后凸角度，壓縮程度為骨折椎體前緣實(shí)際高度/估計(jì)正常高度；采用CT測(cè)量患椎殘余椎管面積及正常椎管面積，計(jì)算百分?jǐn)?shù)［(椎管面積理論值-殘余椎管面積)/椎管面積理論值］。(3)患者術(shù)前、術(shù)后神經(jīng)功能分級(jí)：術(shù)前術(shù)后采用ASIS神經(jīng)功能分級(jí)[6]判斷患者神經(jīng)功能，等級(jí)分為A、B、C、D、E，由A級(jí)到E級(jí)，患者神經(jīng)功能逐漸正常。(4)隨訪：術(shù)后隨訪1年，所有患者進(jìn)行CT及X線復(fù)查，記錄患者不良事情發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以()表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 置釘效果94例患者置釘后優(yōu)91例，良2例，中1例，差0例，失誤率3.19%，置釘效果較好。

2.2 患者手術(shù)前后椎體高度壓縮度、脊柱后凸程度、椎管面積比較患者術(shù)后的椎體高度壓縮度及椎管面積均較術(shù)前增大(P＜0.05)，脊柱后凸程度較術(shù)前減小(P＜0.05)，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 患者手術(shù)前后椎體高度壓縮度、脊柱后凸程度、椎管面積比較

2.3 患者術(shù)前、術(shù)后神經(jīng)功能分級(jí)患者術(shù)后的神經(jīng)功能分級(jí)較術(shù)前有明顯改善(P＜0.05)，結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 患者術(shù)前、術(shù)后神經(jīng)功能分級(jí)

2.4 隨訪術(shù)后隨訪1年，無(wú)1例斷釘、螺釘松動(dòng)、神經(jīng)、血管損傷、深部感染等不良情況發(fā)生。

3 討 論

胸腰椎骨折是常見(jiàn)脊柱損傷，其嚴(yán)重影響患者的生活[7]。對(duì)于需要進(jìn)行手術(shù)患者，椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是常用方法，能夠幫助患者恢復(fù)椎管容積、重建脊柱穩(wěn)定[8]。椎弓根螺釘可固定到脊柱的前、中、后三柱，幫助患者恢復(fù)脊柱的正常排列，然而由于脊柱的解剖復(fù)雜程度，螺釘置入位置不當(dāng)會(huì)造成手術(shù)失敗，導(dǎo)致骨質(zhì)固定的穩(wěn)定性差，出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、拔釘，術(shù)后椎弓根皮質(zhì)破裂、大血管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生[9]。采用CT測(cè)量測(cè)量胸腰椎椎弓根相關(guān)參數(shù)能夠幫助醫(yī)師對(duì)螺釘型號(hào)進(jìn)行選取，能夠確認(rèn)手術(shù)入釘點(diǎn)及方向，有助于螺釘置入[10]。

螺釘置入的安全性及穩(wěn)定性與多因素相關(guān)，螺釘需達(dá)到理想深度，且其直徑需達(dá)到最大固定強(qiáng)度而又不穿破椎弓根皮質(zhì)，因而需選擇恰當(dāng)?shù)闹萌胛恢眉斑m應(yīng)的螺釘來(lái)達(dá)到最佳治療效果[11-12]。有研究表明傳統(tǒng)的憑借手感及經(jīng)驗(yàn)行椎弓根置釘，會(huì)導(dǎo)致椎弓根壁被穿透[13]。而本研究中通過(guò)CT測(cè)量椎弓根橫徑及椎弓根中心軸長(zhǎng)度，有助于螺釘直徑及長(zhǎng)度選擇，使椎弓根螺釘與椎弓根匹配，防止釘?shù)榔屏?。通過(guò)椎弓根的內(nèi)聚e角、f角能夠確定入釘方向，降低耳聾置釘失誤率，保證了螺釘?shù)恼_走向，避免了關(guān)節(jié)突增生及發(fā)育畸形等問(wèn)題的發(fā)生，提高了治療的安全性。本研究中，94例患者置釘后優(yōu)91例，良2例，中1例，差0例，失誤率3.19%，且術(shù)后隨訪1年，無(wú)1例斷釘、螺釘松動(dòng)、神經(jīng)損傷等不良情況發(fā)生，說(shuō)明本方法置釘效果較好。研究表明，CT掃描CT能準(zhǔn)確測(cè)量椎弓根各徑線數(shù)據(jù)，判斷患者脊髓損傷程度，對(duì)壓縮程度、脊柱后凸程度等進(jìn)行計(jì)算，從而確定螺釘最佳置入方向、角度，使得置釘呈個(gè)體化，提高了螺釘置入的精確度，有利于減少并發(fā)癥[14]。

椎體高度壓縮度、脊柱后凸程度能夠幫助判斷骨折的類型及程度，同時(shí)為術(shù)后患椎高度恢復(fù)值提供參考，而椎管面積的與神經(jīng)損傷存在著一定聯(lián)系[15]。本研究術(shù)后，患者的椎體高度壓縮度、椎管面積均較術(shù)前增大，脊柱后凸程度較術(shù)前減小，神經(jīng)功能分級(jí)較術(shù)前有明顯改善，說(shuō)明手術(shù)后能有效恢復(fù)脊柱的解剖延續(xù)性，改善患者神經(jīng)功能，從而提高患者生存質(zhì)量。術(shù)前CT測(cè)量胸腰椎椎弓根相關(guān)參數(shù)使螺釘精準(zhǔn)定位，有助于患者術(shù)后恢復(fù)[16]。

綜上所述，術(shù)前采用CT測(cè)量胸腰椎椎弓根相關(guān)參數(shù)有助于確認(rèn)螺釘置入位置，其置入精確度高、效果好，促進(jìn)患者傷椎愈合，降低了并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后有效改善了患者椎體壓縮程度、椎管面積、神經(jīng)功能，提高了患者生存質(zhì)量。