李 揚(yáng) 孫繼鋒 郭 華

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像中心(河南 洛陽 471003)

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌的主要轉(zhuǎn)移方式，患者有無合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可直接影響治療方案和手術(shù)方式的選擇，與胃癌患者預(yù)后情況具有密切聯(lián)系[1]。因此，術(shù)前準(zhǔn)確判斷胃癌患者是否合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)于胃癌患者治療方案的選擇和預(yù)后的評(píng)估具有重要指導(dǎo)意義。多層螺旋CT(multi-slice spiral computed tomography,MSCT)是臨床上診斷胃癌常用的一種影像學(xué)檢查方式，具有分辨率高、成像快、運(yùn)動(dòng)偽影少等多種優(yōu)勢(shì)，可幫助清晰顯示淋巴結(jié)累及情況，判斷胃癌術(shù)前分期，但術(shù)前僅僅依靠MSCT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移仍存在一定漏診和誤診，準(zhǔn)確度不高[2-3]。胃癌作為一種富血供腫瘤，其發(fā)生侵襲和轉(zhuǎn)移時(shí)與腫瘤血管生成密不可分。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子-C(vascular endothelial growth factor-C,VEGF-C)和血管生成素-2(angiopoietin-2,Ang-2)均是與新生血管生長(zhǎng)和淋巴結(jié)生成有關(guān)的重要因子，其血清表達(dá)水平已被研究證實(shí)與胃癌等多種癌癥的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況具有明顯相關(guān)性[4-5]，而目前關(guān)于血清VEGF-C、Ang-2和MSCT在診斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用價(jià)值尚不清楚，三者聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測(cè)胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的文獻(xiàn)較少，基于此，本研究主要探討MSCT聯(lián)合血清VEGF-C、Ang-2在胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2016年7月至2021年2月于我院收治的102例胃癌患者作為研究對(duì)象，男性62例，女性40例；年齡36～70歲，平均年齡(55.72±6.48)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《胃癌治療指南》[6]中的胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；所有患者均行胃癌根治術(shù)和淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，并于術(shù)后行病理組織學(xué)檢查診斷淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移；術(shù)前均行MSCT檢查者；臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前接受放化療患者；存在嚴(yán)重肝腎、心腦血管疾病者；合并精神異常、其他惡性腫瘤者；MSCT檢查禁忌證；殘胃患者、腹部皮膚或組織感染者。研究設(shè)計(jì)符合《赫爾辛基宣言》，且通過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1 MSCT檢查方法 MSCT檢查前常規(guī)禁食禁飲12h，掃描前0.5h口服溫水800mL，掃描前15min注射鹽酸消旋山莨菪堿注射液，患者取仰臥位躺下，采用東芝Aquilion320排M S CT 對(duì)患者上腹部進(jìn)行掃描，掃描范圍為臍平面至膈頂，掃描參數(shù)：電流200～275mAs，電壓90～125kV，層厚5.00mm，螺距1.25mm。先行平掃觀察病灶大小、形態(tài)、邊界、淋巴結(jié)是否存在壞死、腫瘤包膜是否不完整等情況，依據(jù)平面圖像判定灌注掃描靶層面；隨后再行增強(qiáng)掃描，采用雙筒高壓注射器以注射速度3.5mL/s對(duì)患者注射對(duì)比劑碘普羅胺，注射后延遲7s掃描，以病源最大層面為中心，設(shè)置灌注成像參數(shù)：電流80 mAs，電壓120kV，層厚5.0mm，曝光時(shí)間50s，旋轉(zhuǎn)時(shí)間1.0s，掃描時(shí)間40s，無層間距，固定4層連續(xù)動(dòng)態(tài)掃描。掃描結(jié)束后，將圖像上傳至后處理工作站，觀察和分析圖像中病灶和淋巴結(jié)征象，利用MSCT灌注軟件觀察病變情況，并得出影像診斷結(jié)果。

1.2.2 病理檢查方法 收集各患者手術(shù)中切除的胃組織標(biāo)本和淋巴結(jié)，經(jīng)特殊處理后在顯微鏡下觀察其病理情況，觀察賁門右淋巴結(jié)、幽門上淋巴結(jié)、幽門下淋巴結(jié)、脾動(dòng)脈淋巴結(jié)、胃右動(dòng)脈淋巴結(jié)及腹腔干淋巴結(jié)是否存在癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移以病理組織學(xué)診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)，得出病理診斷結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 MSCT參數(shù) 選擇腹主動(dòng)脈作為輸入動(dòng)脈，繪制感興趣區(qū)，避開壞死囊變區(qū)和大血管，獲取病變區(qū)血容量(blood volume,BV)、對(duì)比劑平均通過時(shí)間(mean transit time,MTT)、表面通透性(permeability surface,PS)、出血流量(blood flow,BF)等灌注參數(shù)。

1.3.2 術(shù)前血清指標(biāo)檢測(cè) 術(shù)前采集各患者空腹肘靜脈血5mL，離心取上清液，采用AU5800全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清VEGF-C、Ang-2水平，檢測(cè)方法為酶聯(lián)免疫吸附法，嚴(yán)格按照酶聯(lián)免疫試劑盒(美國貝克曼公司)說明書進(jìn)行操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 22.0軟件處理、統(tǒng)計(jì)和分析實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，其中計(jì)數(shù)指標(biāo)用率表示，采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量指標(biāo)采用“”表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，采用ROC曲線分析MSCT聯(lián)合血清VEGF-C、Ang-2對(duì)胃癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值，曲線下面積(area under the curve,AUC)的比較采用Z檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理診斷結(jié)果經(jīng)手術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示，102例胃癌患者中有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移68例，劃為轉(zhuǎn)移組，轉(zhuǎn)移率為66.67%(68/102)；34例未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，劃為未轉(zhuǎn)移組，占比33.33%，均未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2.2 轉(zhuǎn)移組和未轉(zhuǎn)移組的MSCT參數(shù)值比較轉(zhuǎn)移組患者M(jìn)TT和PS值均高于未轉(zhuǎn)移組(P＜0.05)，BF值低于未轉(zhuǎn)移組(P＜0.05)，BV與未轉(zhuǎn)移組無明顯差異(P＞0.05)，見表1。

表1 轉(zhuǎn)移組和未轉(zhuǎn)移組患者的MSCT參數(shù)比較

2.3 轉(zhuǎn)移組和未轉(zhuǎn)移組的術(shù)前血清VEGF-C、Ang-2水平比較轉(zhuǎn)移組患者術(shù)前血清VEGF-C、Ang-2水平均高于未轉(zhuǎn)移組(P＜0.05)，見表2。

表2 轉(zhuǎn)移組和未轉(zhuǎn)移組患者術(shù)前血清VEGF-C、Ang-2水平比較

2.4 MSCT參數(shù)與血清VEGF-C、Ang-2對(duì)胃癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能ROC曲線分析結(jié)果顯示，MSCT參數(shù)MTT、BF、PS值和血清VEGF-C、Ang-2診斷胃癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC分別為0.803、0.789、0.646、0.753和0.763，均低于五項(xiàng)參數(shù)聯(lián)合診斷胃癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC值0.937(P＜0.05)，見圖1和表3。

圖1 MSCT參數(shù)聯(lián)合血清VEGF-C、Ang-2診斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線

表3 ROC曲線分析MSCT參數(shù)聯(lián)合血清VEGF-C、Ang-2診斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC值

3 討 論

胃癌是一種常見消化道惡性腫瘤，其發(fā)病與飲食習(xí)慣不良、幽門螺桿菌感染等多種因素有關(guān)，患者早期癥狀不明顯，隨著腫瘤浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移至晚期，可出現(xiàn)貧血、消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良等，往往預(yù)后較差[7]。胃癌患者術(shù)前有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移直接關(guān)系治療方案的制定和預(yù)后情況，對(duì)于未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，僅需采用微創(chuàng)內(nèi)鏡治療；但對(duì)于出現(xiàn)病灶可切除的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，常需在根治手術(shù)后聯(lián)合采用其他輔助治療手段[8]；Ⅲ期及以上進(jìn)展期胃癌患者則需要依據(jù)化療結(jié)果擇期行手術(shù)治療。早期判斷胃癌患者術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況對(duì)于制定疾病的治療方案和改善預(yù)后具有至關(guān)重要的作用。

圖2 胃癌合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的MSCT影像圖。注：圖2A～2D 胃癌患者，男性，肝胃間隙腫大淋巴結(jié)，52歲。圖2A和2C分別為治療前橫斷面和冠狀面圖像，圖2B和圖2D分別為治療中橫斷面和冠狀面圖像。

本研究結(jié)果顯示，102例胃癌患者中有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為66.67%，與宋玄武等[9]研究報(bào)告的轉(zhuǎn)移率75.00%較為接近，提示胃癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高。同時(shí)，轉(zhuǎn)移組患者M(jìn)TT和PS值均高于未轉(zhuǎn)移組，BF值低于中未轉(zhuǎn)移組；轉(zhuǎn)移組患者術(shù)前血清VEGF-C、Ang-2水平均高于未轉(zhuǎn)移組，表明胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的MTT、BF、PS值與血清VEGF-C、Ang-2與未轉(zhuǎn)移患者相比差異明顯，MSCT參數(shù)及血清VEGF-C、Ang-2指標(biāo)可能與胃癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況有關(guān)。MSCT是一種影像層次豐富、空間分辨率高、掃描快速的影像學(xué)檢查方式，可清晰觀察腫瘤的包膜完整情況、淋巴結(jié)大小、有無淋巴結(jié)壞死等情況，準(zhǔn)確診斷直徑5mm以上的淋巴結(jié)數(shù)目[10]，其掃描參數(shù)在提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷準(zhǔn)確率方面具有較好的應(yīng)用價(jià)值。其中MTT可反映腫瘤組織內(nèi)灌注壓情況，PS則與腫瘤組織內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞的管壁通透性密切相關(guān)，BF可直觀反應(yīng)腫瘤組織內(nèi)血流流動(dòng)的速率[11]。胃癌患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和炎癥反應(yīng)時(shí)，常表現(xiàn)出體積增大和顯著強(qiáng)化，相比于未轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)血供豐富[12]，可表現(xiàn)為MTT和PS值升高，BF下降。此外，MSCT增強(qiáng)掃描能將淋巴結(jié)密度、強(qiáng)化情況以及其與周圍血管關(guān)系清晰顯示出來，幫助準(zhǔn)確診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況[13]。VEGF-C為特異性的淋巴管生成因子，可通過自分泌和旁分泌機(jī)制促進(jìn)胃癌進(jìn)展，與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有密切聯(lián)系。VEGF-C可直接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)細(xì)胞有絲分裂，進(jìn)而增加組織內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移[14]。Ang-2可通過與內(nèi)皮細(xì)胞Tie-2受體結(jié)合，促使內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生分裂移位，誘導(dǎo)血管新生及腫瘤細(xì)胞增殖。VEGF-C和Ang-2已被研究證實(shí)在胃癌患者的血清中呈較高表達(dá)，并與胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、浸潤(rùn)深度和術(shù)前分期有關(guān)。Ang-2可能通過影響VEGF表達(dá)或結(jié)合內(nèi)皮細(xì)胞Tie-2受體調(diào)控腫瘤血管生成，參與胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[15]。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，MSCT參數(shù)MTT、BF、PS值和血清VEGF-C、Ang-2診斷胃癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC均低于五項(xiàng)參數(shù)聯(lián)合診斷胃癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC值，提示聯(lián)合檢測(cè)血清VEGF-C、Ang-2和MSCT的MTT、BF、PS參數(shù)可提高胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值，對(duì)于臨床上術(shù)前診斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況具有較好的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，MSCT掃描參數(shù)MTT、BF、PS聯(lián)合血清VEGF-C、Ang-2檢測(cè)對(duì)于臨床上術(shù)前診斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有較高的應(yīng)用價(jià)值。