趙鳳華 謝 堅(jiān) 胡 陶

綿陽市中心醫(yī)院兒童血液專業(yè)(四川 綿陽 621000)

白血病屬于血液系統(tǒng)惡性疾病，由造血干細(xì)胞或祖細(xì)胞突變所致，死亡率高。調(diào)查顯示，白血病在兒童死亡率中排在第一位[1]。由于白血病兒童機(jī)體免疫功能異常，加之各類激素和抗生素的應(yīng)用，導(dǎo)致其繼發(fā)肺部真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)升高[2]。肺部真菌感染患兒肺組織與氣道受累，機(jī)體產(chǎn)生滲出性炎癥反應(yīng)，部分患兒可發(fā)生血管侵襲性感染、肺出血，影響了基礎(chǔ)疾病的治療，增加了患兒身體負(fù)擔(dān)和治療費(fèi)用[3-4]。因肺部真菌感染部分患兒臨床癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、頭痛等，無顯著特異性，容易同細(xì)菌性肺部感染混淆，加之白血病本身也可見發(fā)熱、血象異常，因此無法通過臨床癥狀及體征鑒別肺部真菌感染。而微生物學(xué)和病理學(xué)檢測操作繁雜，條件要求高且培養(yǎng)所需周期較長，在早期診斷方面價(jià)值不高[5]。因此，影像學(xué)檢查已成為肺部真菌感染早期診斷的重要檢測手段。本次研究以我院85例白血病患兒為研究對(duì)象，探討兒童白血病繼發(fā)肺部真菌感染的CT表現(xiàn)特點(diǎn)及診斷價(jià)值，以期提高其臨床診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院血液科36例白血病繼發(fā)肺部真菌感染患兒臨床資料，其均符合《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]，經(jīng)外周血和骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、細(xì)胞或分子遺傳學(xué)檢查確診為白血病。36例患兒中男19例，女17例；年齡3～10歲，平均年齡(6.56±1.47)歲；白血病類型：急性髓系白血病10例，慢性髓系白血病8例，急性淋巴細(xì)胞白血病7例，慢性淋巴細(xì)胞白血病11例。

1.2 肺部真菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照相關(guān)文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)[7]予以診斷，分為確診、臨床診斷和擬診。(1)確診：病理活檢檢出菌絲、酵母細(xì)胞或假菌絲，或雖未檢出真菌但影像學(xué)檢查和臨床表現(xiàn)提示有感染，血培養(yǎng)真菌陽性，與患兒臨床癥狀體征相符。(2)臨床診斷：≥1項(xiàng)宿主因素，有1項(xiàng)微生物標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)達(dá)到1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或2項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。(3)擬診：≥1項(xiàng)宿主因素符合，有1項(xiàng)微生物標(biāo)準(zhǔn)，或者達(dá)到1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或2項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 CT檢查方法采用西門子雙源CT，掃描前指導(dǎo)患者行屏氣訓(xùn)練，保證患者在吸氣狀態(tài)下進(jìn)行掃描，掃描范圍包括肺尖至膈面，縱膈窗寬度、窗位、肺窗寬度分別為350HU、40HU、1200HU。采用常規(guī)胸部平掃序列，參數(shù)如下：管電壓120kv，管電流120mAs，螺距1.0，層厚5.0mm，間距1.0mm，重建層厚5.0mm。所有圖像均由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)師評(píng)估，存在有異議時(shí)經(jīng)討論后得出統(tǒng)一意見。

2 結(jié) 果

2.1 兒童白血病繼發(fā)肺部真菌感染情況及病原菌分類本次36例白血病繼發(fā)肺部真菌感染患兒中，曲霉菌感染者14例，白色念珠菌感染者10例，卡氏肺孢子菌感染者6例，隱球菌、毛霉菌感染者各3例。

2.2 兒童白血病繼發(fā)肺部真菌感染CT表現(xiàn)14例曲霉菌感染患兒CT表現(xiàn)：7例病灶為結(jié)節(jié)樣實(shí)變，4例為斑片狀實(shí)變，3例為腫塊狀實(shí)變；病灶主要見于胸膜下，13例為多發(fā)、散在病灶，11例為雙側(cè)肺部病變，12例呈多形態(tài)，12例可見暈征，8例可見空氣新月征，4例可見不規(guī)則空洞，2例可見空洞壁結(jié)節(jié)，5例可見支氣管血管束，5例有胸膜粘連，4例可見縱膈淋巴結(jié)增大。

10例白色念珠菌感染患兒CT表現(xiàn)：病灶可見結(jié)節(jié)樣實(shí)變、斑片狀實(shí)變、片狀樣實(shí)變、索條狀實(shí)變、磨玻璃樣密度或粟粒樣，多并存；10例均為多發(fā)病灶，9例為雙側(cè)肺部病變，2例可見暈征，2例可見胸腔積液，1例有胸膜粘連，1例可見縱膈淋巴結(jié)增大，無空氣新月征、反暈征和空洞壁結(jié)節(jié)。

6例卡氏肺孢子菌感染患兒CT表現(xiàn)：6例均為彌漫性磨玻璃密度，病灶內(nèi)可見索條影或粟粒樣；6例均為雙側(cè)肺部病變，1例可見胸膜粘連，1例可見縱膈淋巴結(jié)增大，無不規(guī)則空洞、空氣新月征、暈征、反暈征和空洞壁結(jié)節(jié)。

3例隱球菌感染患兒CT表現(xiàn)：病灶均位于胸膜下且均為多發(fā)病灶，2例為結(jié)節(jié)樣實(shí)變，1例為腫塊樣實(shí)變；1例可見暈征，1例有胸膜粘連，2例可見不規(guī)則空洞，無空氣新月征、反暈征和空洞壁結(jié)節(jié)。

3例毛霉菌感染患兒CT表現(xiàn)：病灶可見結(jié)節(jié)樣實(shí)變、斑片狀實(shí)變、腫塊狀實(shí)變、片狀樣實(shí)變，多并存；3例均為雙側(cè)彌漫性肺病變，2例為多發(fā)病灶，1例可見支氣管血管束，1例可見縱膈淋巴結(jié)增大，無不規(guī)則空洞、空氣新月征、暈征、反暈征和空洞壁結(jié)節(jié)。兒童白血病繼發(fā)肺部真菌感染具體CT表現(xiàn)見表1。

表1 兒童白血病繼發(fā)肺部真菌感染CT表現(xiàn)[n(%)]

2.3 CT診斷兒童白血病繼發(fā)肺部真菌感染的效能經(jīng)CT診斷為繼發(fā)肺部真菌感染的患兒有32例，與臨床確診結(jié)果對(duì)比，CT診斷兒童白血病繼發(fā)肺部真菌感染準(zhǔn)確率為88.89%。

3 討 論

肺部真菌感染在白血病患兒中發(fā)生率較高，是導(dǎo)致其病情加重、甚至死亡的重要原因之一。本次36例白血病繼發(fā)肺部真菌感染患兒中，曲霉菌、白色念珠菌、卡氏肺孢子菌、隱球菌、毛霉菌感染者分別為14例、10例、6例、3例、3例，提示兒童白血病繼發(fā)肺部真菌感染主要菌群為曲霉菌和白色念珠菌，而陳立鵬等[8]研究顯示曲霉菌在兒童白血病繼發(fā)肺部真菌感染中占比最高，其次為隱球菌，與本次結(jié)果存在差異，表明不同地區(qū)兒童白血病繼發(fā)肺部真菌感染病原菌不盡相同，對(duì)本院致病真菌予以分析在指導(dǎo)臨床治療方面有重要意義。及早診斷肺部真菌感染并予以及時(shí)有效的治療，對(duì)提高白血病患兒治療效果、改善其預(yù)后具有重要價(jià)值。

因多數(shù)患者感染早期無明顯癥狀，加之肺部真菌感染癥狀無特異性，故而不能通過臨床癥狀體征判別有無肺部真菌感染。真菌培養(yǎng)和病理組織檢查是臨床診斷肺部真菌感染的主要依據(jù)，然而受條件和時(shí)間限制，其早期診斷價(jià)值不高。CT是臨床肺部疾病診斷的重要檢查方法，能夠清楚顯示肺部病變位置、受侵范圍等，可較好鑒別多種肺部疾病。洪宗啟等[9]研究表示，CT對(duì)肺結(jié)核合并曲霉菌屬感染診斷靈敏度和特異度分別為92.33%和88.42%，在肺結(jié)核合并曲霉菌屬感染中診斷價(jià)值較高。本研究分析兒童白血病繼發(fā)肺部真菌感染CT表現(xiàn)，不同類型真菌CT影像學(xué)表現(xiàn)也不同。①曲霉菌感染：曲霉菌孢子于肺泡內(nèi)大量寄生繁殖時(shí)可造成肺泡炎性滲出，CT圖像可見斑片狀影，之后菌絲繼續(xù)生長至肺泡間隔內(nèi)，并侵犯周圍小血管，使得肺組織發(fā)生凝固型壞死，在CT圖像上表現(xiàn)為肺內(nèi)實(shí)變、暈征[10]；之后因患兒自身免疫力及藥物作用，病變呈局限性，壞死組織經(jīng)氣道咳出后可見空洞，在CT圖像上為肺內(nèi)實(shí)變、結(jié)節(jié)內(nèi)顯示空氣新月征、空洞壁結(jié)節(jié)[11-12]。本次CT圖像顯示，該病原菌感染病灶主要為結(jié)節(jié)樣實(shí)變，其次為斑片狀和腫塊狀，病灶多見于胸膜下，且以多發(fā)、散在、多形態(tài)、雙側(cè)肺部病變?yōu)橹?，暈征、空氣新月征較為多見，部分可見支氣管血管束、胸膜粘連、縱膈淋巴結(jié)增大。②白色念珠菌感染：基本變化為肺實(shí)質(zhì)化膿性炎癥，病灶內(nèi)可見組織壞死液化，因病原菌擴(kuò)撒受到炎癥反應(yīng)的限制而局限于小葉范圍內(nèi)，故而可見支氣管周圍性病灶[13]。根據(jù)病情發(fā)展，CT圖像也會(huì)呈多種形態(tài)病灶[14]。本次CT圖像顯示白色念珠菌感染病灶可見結(jié)節(jié)樣、斑片狀、片狀樣、索條狀實(shí)變、磨玻璃樣密度或粟粒樣且多并存，以多發(fā)、雙側(cè)肺部病變?yōu)橹?，少?shù)可見暈征、胸腔積液，無空氣新月征、反暈征和空洞壁結(jié)節(jié)。③卡氏肺孢子菌感染：病原菌于肺泡內(nèi)大量繁殖，可刺激肺泡壁細(xì)胞而使其壞死脫落，造成炎性滲出[15]。分泌液在肺泡內(nèi)，行CT檢查時(shí)可見彌漫性磨玻璃密度，病灶內(nèi)可見索條影或粟粒樣。本次還有少數(shù)病例可見胸膜粘連、縱膈淋巴結(jié)增大，無不規(guī)則空洞、空氣新月征、暈征、反暈征和空洞壁結(jié)節(jié)。④隱球菌感染：病灶均位于胸膜下且均為多發(fā)病灶，主要為結(jié)節(jié)樣實(shí)變，部分可見不規(guī)則空洞、暈征、胸膜粘連，無空氣新月征、反暈征和空洞壁結(jié)節(jié)。⑤毛霉菌感染：病灶均為雙側(cè)彌漫性肺病變，部分可見支氣管血管束、縱膈淋巴結(jié)增大，無不規(guī)則空洞、空氣新月征、暈征、反暈征和空洞壁結(jié)節(jié)。與臨床確診結(jié)果比較，CT診斷兒童白血病繼發(fā)肺部真菌感染準(zhǔn)確率為88.89%，表明CT可較好檢出兒童白血病繼發(fā)肺部真菌感染。

綜上所述，不同菌株感染的白血病繼發(fā)肺部真菌感染患兒CT表現(xiàn)特點(diǎn)也不同，CT對(duì)兒童白血病繼發(fā)肺部真菌感染診斷具有重要應(yīng)用價(jià)值。但由于本次納入病例較少，可能遺漏部分病原菌影像學(xué)表現(xiàn)，還需在后期研究中擴(kuò)大樣本量更好地完善研究。