田增春 張 淼 梁 璐 朱彩華 薛海蓉

南陽市中心醫(yī)院兒一科 (河南 南陽 473000)

病毒性腦炎是由病毒感染腦實(shí)質(zhì)引起的兒科中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，臨床表現(xiàn)為不同程度的顱內(nèi)壓癥狀與腦實(shí)質(zhì)損傷，病毒感染程度以及入侵的腦實(shí)質(zhì)部位不同，病情程度有所不同，臨床表現(xiàn)也十分復(fù)雜。病毒性腦炎若未予以及時(shí)有效處理，常伴隨嚴(yán)重后遺癥，致死、致殘率高[1]，因此快速且準(zhǔn)確判斷病情，并實(shí)施針對(duì)性的治療措施，對(duì)患兒的預(yù)后具有重要意義。核磁共振成像(MRI)對(duì)如軟組織具有清晰的分辨能力，可直接觀察腦結(jié)構(gòu)形體變化，判斷病變位置、范圍、程度，為早期診斷、臨床治療提供重要信息。本研究旨在探討MRI對(duì)病毒性腦炎病情進(jìn)展不同時(shí)期的表現(xiàn)，及其對(duì)預(yù)后的評(píng)估價(jià)值，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2018年3月至2020年3月我院兒科住院治療的88例經(jīng)臨床確診的病毒性腦炎患者進(jìn)行研究，其中男51例，女37例；年齡3個(gè)月～24歲，平均(12.27±0.61)歲；病程1～2周，平均(1.36±0.28)周。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合病毒性腦炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)腦脊液病原學(xué)檢查確診；臨床資料完整；家屬對(duì)本研究知情同意且自愿配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并全身性感染；合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病；合并惡性腫瘤；無法配合相關(guān)檢查。50例根據(jù)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為重癥病毒性腦炎，納入重癥腦炎組，其余33例為普通病毒性腦炎，納入普通腦炎組

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]病毒性腦炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：有頭痛、發(fā)熱、全身不適等感染癥狀，急性或亞急性發(fā)病；有偏癱、抽搐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、精神意識(shí)障礙等腦膜或腦實(shí)質(zhì)受損的癥狀、體征；腦電圖顯示局灶性或彌散性異常；CT顯示腦炎征象；排除代謝性腦病、腫瘤、顱內(nèi)出血、腦白質(zhì)病變等其他疾病；經(jīng)腦脊液病原學(xué)檢查明確診斷。重癥病毒性腦炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合病毒性腦炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)：存在腦干顱神經(jīng)損害；存在意識(shí)障礙；頻繁出現(xiàn)癲癇、抽搐持續(xù)狀態(tài)。

1.3 檢查方法儀器采用美國(guó)GE 1.5T excite超導(dǎo)型核磁共振成像系統(tǒng)?；颊呷⊙雠P位，MRI掃描儀對(duì)頭部進(jìn)行平掃，采用標(biāo)準(zhǔn)頭部線圈實(shí)施軸位掃描，T1FLAIR序列參數(shù)設(shè)置：TR/TE=1968/19.3ms；T2FRFSE-XL序列參數(shù)設(shè)置：TR/TE=4500/99.3ms；T2FLAIR序列：TR/TE=8000/160ms，層間距1mm，層厚6mm，成像視野24cm×18cm，成像矩陣320×224，激勵(lì)次數(shù)2。平掃完成后，以3mL/s的速率注射劑量為0.1mol/kg的造影劑Gd-DTPA，分別實(shí)施軸狀位、冠狀位、矢狀位增強(qiáng)掃描。所有患者于入院后次日實(shí)施初次檢查。

1.4 MRI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]Ⅰ級(jí)：未發(fā)現(xiàn)異常病變；Ⅱ級(jí)：病變累及單腦葉，斑片或點(diǎn)狀T1W1低或稍低信號(hào)，F(xiàn)LAIR高信號(hào)，T2WI高或稍高信號(hào)；Ⅲ級(jí)：病變累及單側(cè)或雙側(cè)，2個(gè)或以上腦葉，點(diǎn)狀、斑片狀、片狀或條形，對(duì)稱或不對(duì)稱T1WI低或稍低信號(hào)，F(xiàn)LAIR高信號(hào)，T2WI高或稍高信號(hào)；Ⅳ級(jí)：病變累及雙側(cè)，2個(gè)或以上腦葉，或累及腦干，點(diǎn)狀、斑片狀、片狀或條形，對(duì)稱或不對(duì)稱T1WI低或稍低信號(hào)，F(xiàn)LAIR高信號(hào)，T2WI高或稍高信號(hào)，合并出血者T1WI、T2WI均為高信號(hào)。

1.5 治療方法常規(guī)治療：ICU監(jiān)護(hù)、吸氧、29%甘露醇降顱壓，并發(fā)癲癇的患者予以苯巴比妥鈉(生產(chǎn)企業(yè)：天津金耀藥業(yè)有限公司；規(guī)格：0.1mL：0.1g；國(guó)藥準(zhǔn)字：H12020381)，營(yíng)養(yǎng)支持，糾正水電解質(zhì)失衡。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，予以阿昔洛韋注射液(生產(chǎn)企業(yè)：煙臺(tái)只楚藥業(yè)有限公司；規(guī)格：10mL：0.25g；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20052414)15～30mg/kg d靜脈滴注，療程2～3周，治療期間復(fù)查腦脊液及肝腎功能，病情較重者酌情應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。

1.6 預(yù)后評(píng)估采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GCS)[4]對(duì)預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)估：Ⅰ級(jí)：死亡；Ⅱ級(jí)：植物生存；Ⅲ級(jí)：全身癱瘓；Ⅳ級(jí)：需在協(xié)助下進(jìn)行日常生活與活動(dòng)；Ⅴ級(jí)：恢復(fù)日常生活能力，可重歸社會(huì)，可能存在輕度后遺癥。

1.7 觀察指標(biāo)觀察重癥腦炎組與普通腦炎組患者的MRI成像特征與表現(xiàn)，比較兩組患者M(jìn)RI分級(jí)，分析MRI分級(jí)與格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GCS)相關(guān)性。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以[n(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Z驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 重癥腦炎組與普通腦炎組患者M(jìn)RI分級(jí)比較重癥腦炎組患者中，MRI檢查Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ分別2例、8例、21例、19例；普通腦炎組患者中MRI檢查Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ分別22例、15例、1例、0例，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者M(jìn)RI分級(jí)比較[n(%)]

2.2 MRI分級(jí)與預(yù)后相關(guān)性Pearson相關(guān)性分析顯示，MRI分級(jí)與GCS評(píng)分分級(jí)呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.528，P＜0.01)，見表2。

表2 MRI分級(jí)對(duì)預(yù)后評(píng)價(jià)價(jià)值[n(%)]

2.3 影像學(xué)表現(xiàn)圖1～圖4為病毒性腦炎治療前MRI影像，圖5～圖6為治療后影像。

圖1：T2WI顯示異常高信號(hào)；圖2：腦溝變淺，雙側(cè)顳葉、島葉腦回腫脹，T1WI顯示等或低信號(hào)；圖3：FLAIR高信號(hào)，病灶范圍與T2WI相似；圖4：與其他部位相比，增強(qiáng)掃描病灶周圍腦膜顯著強(qiáng)化；圖5：T2WI無明顯異常，腦溝、腦回更清晰；圖6：FLAIR仍可見右側(cè)額葉、島葉，左側(cè)島葉部分高信號(hào)影。

3 討 論

病毒性腦炎是由病毒感染腦實(shí)質(zhì)引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其病急驟、進(jìn)展快，早期臨床表現(xiàn)多樣，若未予以及時(shí)有效治療，可引發(fā)嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺陷，致死率較高，因此應(yīng)爭(zhēng)取早診斷、早治療。

目前，國(guó)內(nèi)腦脊液病毒培養(yǎng)、腦活檢病毒分離等確診方法尚不能普遍應(yīng)用，主要通過影像學(xué)、臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)，其中影像學(xué)檢查對(duì)診斷、病情判斷、預(yù)后評(píng)價(jià)具有重要意義[5]。病毒性腦炎的病理改變多為彌漫性分布，也有某些腦葉表現(xiàn)突出，呈現(xiàn)相對(duì)局限傾向，表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)或腦膜廣泛性充血、水腫，伴隨淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，血管周圍神經(jīng)組織變性、壞死，腦組織水腫[6]。擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)是觀察組織水分子運(yùn)動(dòng)的唯一手段，可提供活體水分子分布及微觀運(yùn)動(dòng)狀態(tài)[7]。病毒性腦炎早期病理改變以缺氧、缺血、代謝異常造成的細(xì)胞內(nèi)水腫為主，具體表現(xiàn)為細(xì)胞外水分子減少，細(xì)胞內(nèi)水分子增加，水分子擴(kuò)散受限，故DWI呈高信號(hào)[8]；病變處T1WI信號(hào)可呈現(xiàn)不均勻的低信號(hào)，少數(shù)為等信號(hào)或稍低信號(hào)伴有出血的患者則呈現(xiàn)高信號(hào)影[9]；T2WI呈現(xiàn)高信號(hào)，F(xiàn)LAIR呈現(xiàn)高信號(hào)影且邊界清晰，強(qiáng)化灶多數(shù)為腦回樣、斑片狀，少數(shù)為環(huán)形或斑點(diǎn)狀[10]。

本研究中，MRI診斷普通腦炎組患者陽性率為42.11%(16/38)，重癥腦炎組患者陽性率為96.00%(48/50)，且兩組MRI分級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明MRI對(duì)普通腦炎患者M(jìn)RI診斷則靈敏度較低，對(duì)重癥病毒性腦炎診斷靈敏度高，且MRI對(duì)患者病情程度具有一定的判斷價(jià)值。其原因在于，病變?cè)缙谀X組織結(jié)構(gòu)尚無變化，但在病毒侵襲下，神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生功能、代謝紊亂，MRI對(duì)腦組織水分變化較為敏感，通過多參數(shù)、多維成像，可較為靈敏、準(zhǔn)確地反應(yīng)病灶位置、大小、數(shù)量、程度[11]。病毒性腦炎通常預(yù)后不佳，存活的患者可能伴隨不同程度后遺癥。文獻(xiàn)報(bào)道顯示，入院GCS評(píng)分10分以內(nèi)者，MRI常見T1WI或T2WI信號(hào)異常[12]。另有研究認(rèn)為，病毒性腦炎患者M(jìn)RI信號(hào)改變與后遺癥神經(jīng)學(xué)解剖學(xué)結(jié)果一致，MRI檢測(cè)異常程度越輕，神經(jīng)后遺癥癥狀則越輕，預(yù)后越理想[13]。本研究結(jié)果顯示，MRI分級(jí)與GCS評(píng)分分級(jí)呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，隨著MRI異常等級(jí)增加，患者病死率、植物生存率顯著增加，與文獻(xiàn)研究結(jié)論一致，提示MRI檢測(cè)可為病毒性腦炎患者于預(yù)后評(píng)估提供依據(jù)。

綜上所述，作為一種無創(chuàng)性檢查，MRI在病程早期尤其是重癥病毒性腦炎的診斷中靈敏度較高，在病情程度判斷及預(yù)后評(píng)價(jià)提供參考。