于悅悅 李 巖 王麗園

新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院、新鄉(xiāng)醫(yī)學院第四臨床學院超聲一科 (河南 新鄉(xiāng) 453000)

甲狀腺結節(jié)病變在臨床中較常見，隨著現(xiàn)代人飲食方式的改變，其發(fā)病率逐漸升高[1]，結節(jié)的性質有良、惡性之分，兩者治療及預后均存在差異，一般良性結節(jié)經(jīng)手術切除等治療后預后較好，而惡性結節(jié)治療后可能出現(xiàn)復發(fā)、轉移等情況，預后較差，故需重視其鑒別。臨床中可通過結節(jié)鈣化的大小、形態(tài)等幫助判斷結節(jié)的良惡性質[2]。據(jù)報道，在影像學中呈現(xiàn)鈣化征象的結節(jié)可占甲狀腺惡性結節(jié)的70%左右[3]。因此，通過有效的檢查方式早期識別結節(jié)的良、惡性，有助于下一步制定針對性的治療方案。術后病理活檢是診斷鈣化結節(jié)性質的金標準，但存在有創(chuàng)性、滯后性等局限，目前超聲檢查在臨床中應用較普遍，可較靈敏地發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)，判斷是否合并鈣化，以及鑒別病變的良惡性質，但對部分環(huán)狀鈣化類型無法準確判斷其性質[3]。而計算機斷層掃描(CT)不僅可辨別完整的鈣化灶，還可預測鈣化局部的血流微循環(huán)情況，尤其對厚壁環(huán)狀鈣化的診斷價值較高[4]。有研究表明，超聲與CT聯(lián)合診斷甲狀腺結節(jié)病變可提高診斷準確率，從而使患者避免不必要的病理活檢[5]。本研究也發(fā)現(xiàn)超聲聯(lián)合CT對甲狀腺鈣化結節(jié)有較高的診斷價值，詳細報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1月至2021年1月本院診治的168例甲狀腺結節(jié)患者，其中男性67例，女性101例；年齡25～72歲，平均(57.18±9.42)歲；病史2～10年，平均(6.24±1.35)年；主要癥狀為結節(jié)周圍疼痛57例，咽部異物感41例，聲音嘶啞49例，吞咽困難21例。

納入標準：均為體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)；為初次行手術治療者；臨床資料完整。排除標準：彌漫性甲狀腺炎；甲狀腺功能亢進；妊娠及哺乳期婦女；精神異常者。

1.2 檢查方法采用螺旋CT(64排，美國通用電氣公司)掃描舌骨至胸廓入口范圍，參數(shù)為層厚2.5mm，螺距1.5mm、管電壓120kV、管電流180mAs，行常規(guī)平掃后，用高壓注射器以3mL/s的流率靜脈注入碘海醇(100mL:30g，恒瑞藥業(yè)有限公司，國藥準字H20203257)進行增強掃描。

運用彩色超聲多普勒(SIEMENS acusonOXANA2)探查頸部甲狀腺及周圍組織，探頭頻率為5～14MHz，患者充分暴露頸部，用涂抹耦合劑的探頭從橫切、縱切面進行探查，記錄血流分布，分析結節(jié)的性質。

1.3 觀察指標(1)甲狀腺結節(jié)的超聲表現(xiàn)：由經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)師以上對所有圖像進行雙盲分析，描述甲狀腺結節(jié)患者中鈣化結節(jié)的影像學表現(xiàn)，包括形態(tài)、回聲、邊界、血流情況等。(2)結果統(tǒng)計：記錄單純超聲和超聲聯(lián)合CT診斷出的甲狀腺鈣化結節(jié)數(shù)量，及不同類型的鈣化結節(jié)數(shù)目。其中微小鈣化指鈣化點直徑≤2 mm；粗大鈣化指直徑＞2mm且伴有聲影的強回聲光團；環(huán)狀鈣化為鈣化灶外周呈蛋殼樣[6]。(3)比較單純超聲和超聲聯(lián)合CT診斷甲狀腺鈣化結節(jié)及良性鈣化結節(jié)的敏感度、特異度、準確率、陽性預測值及陰性預測值等診斷效能指標[7]。

1.4 統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0軟件，準確率、陽性預測值、特異度等計數(shù)資料以率(%)表示，組間對比進行χ2檢驗，以P＜0.05為有顯著性差異。

2 結 果

2.1 病理結果168例甲狀腺結節(jié)患者共208個均經(jīng)病理活檢確診，其中良性結節(jié)113個(54.33%)，惡性95個(45.67%)，單發(fā)結節(jié)132例(78.57%)，多發(fā)(2～3枚)結節(jié)36例(21.43%)；鈣化結節(jié)117個(56.25%)，非鈣化結節(jié)91例(43.75%)。

2.2 甲狀腺鈣化結節(jié)超聲影像學表現(xiàn)117個鈣化結節(jié)其中82個結節(jié)邊界不清，63個結節(jié)形態(tài)不規(guī)則，74個結節(jié)前方背面連續(xù)性完整，內見短條狀強回聲(圖1)；85個結節(jié)縱切面可見低回聲，橫切面其內可見數(shù)個短條狀強回聲(圖2)，83個結節(jié)結節(jié)內部見短條血流信號(圖3)。

2.3 甲狀腺鈣化結節(jié)CT特點117個鈣化結節(jié)中可見80個低密度結節(jié)邊緣欠清晰(圖1)，23個中央見點狀鈣化(圖2)，11個周邊環(huán)狀鈣化，65個中央見粗鈣化(圖3)，9個周邊見細鈣化。

圖1 甲狀腺右側葉縱切面超聲見低回聲，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，緊臨前方背面，前方背面連續(xù)性完整，內見短條狀強回聲。圖2 甲狀腺橫切面超聲可見其結節(jié)緊左側臨頸動脈，內可見數(shù)個短條狀強回聲。圖3 超聲顯示內部見短條血流信號。圖4 CT可見甲狀腺結節(jié)邊緣欠清，密度不均。圖5 CT顯示甲狀腺結節(jié)點狀鈣化灶。圖6 CT見甲狀腺結節(jié)粗鈣化

2.4 單純超聲檢查與超聲聯(lián)合CT診斷鈣化結節(jié)結果比較單純超聲診斷出鈣化結節(jié)107個(51.44%)，非鈣化結節(jié)101個(48.56%)；超聲聯(lián)合CT診斷出鈣化結節(jié)118個(56.73%)，非鈣化90個(43.27%)。見表1。

表1 單純超聲檢查與超聲聯(lián)合CT診斷鈣化結節(jié)結果比較[n(%)]

2.5 單純超聲與超聲聯(lián)合CT診斷鈣化結節(jié)效能比較超聲聯(lián)合CT診斷的特異度為82.42%、陽性預測值為86.44%，高于單純超聲診斷的70.94%、66.34%，但無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)；超聲聯(lián)合CT診斷的敏感度為87.18%、陰性預測值為83.33%、準確率為85.10%，明顯高于單純超聲(P＜0.05)，見表2。

表2 單純超聲與超聲聯(lián)合CT診斷鈣化結節(jié)效能比較(%)

2.6 單純超聲與超聲聯(lián)合CT對不同類型鈣化的診斷結果比較超聲聯(lián)合CT對環(huán)形鈣化及粗大鈣化的檢出率略高于單純超聲，但無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。見表3。

表3 單純超聲與超聲聯(lián)合CT對不同類型鈣化的診斷結果比較[n(%)]

2.7 單純超聲檢查與超聲聯(lián)合CT診斷良、惡性鈣化結果比較經(jīng)“金標準”病理結果顯示117個鈣化結節(jié)中良性鈣化27個(23.08%)，惡性鈣化90個(76.92%)，單純超聲診斷出惡性鈣化91個(77.78%)，超聲聯(lián)合CT診斷惡性鈣化92個(78.63%)。見表4。

表4 單純超聲檢查與超聲聯(lián)合CT診斷良、惡性鈣化結果比較[n(%)]

2.8 單純超聲與超聲聯(lián)合CT診斷良、惡性鈣化效能比較超聲聯(lián)合CT診斷惡性鈣化的敏感度、特異度、準確率、陽性預測值、陰性預測值分別為95.65%、92.00%、94.87%、97.78%、85.19%，明顯優(yōu)于單純超聲的86.81%、57.69%、80.34%、87.78%、55.56%(P＜0.05)。見表5。

表5 單純超聲與超聲聯(lián)合CT診斷良、惡性鈣化效能比較(%)

3 討 論

甲狀腺鈣化結節(jié)有良、惡性之分，其中惡性結節(jié)鈣化多因腫瘤細胞分泌糖蛋白等物質導致，或腫瘤組織增生后鈣鹽沉淀形成；良性結節(jié)鈣化多因甲狀腺纖維組織增生阻礙了濾泡內的血液循環(huán)而產(chǎn)生囊性病變[8]。由于甲狀腺結節(jié)病變早期可能沒有出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)，因此需要通過輔助檢查以明確病變性質[9]。目前臨床上應用超聲診斷甲狀腺鈣化結節(jié)的敏感度及特異度均較高，可準確判斷出結節(jié)的微鈣化，分辨率高、價格低廉、無創(chuàng)傷、無輻射，但與檢查醫(yī)師的手法、經(jīng)驗有較大關聯(lián)[10]。CT對粗大、環(huán)形鈣化的診斷優(yōu)于超聲，診斷更客觀，對甲狀腺癌伴淋巴結轉移細微鈣化可特異性診斷甲狀腺乳頭狀癌，價格相對偏貴、有射線輻射風險，臨床應用相對受限[11]。

本研究中超聲聯(lián)合CT診斷的敏感度為87.18%、特異度為82.42%、準確率為85.10%、陽性預測值為86.44%、陰性預測值為83.33%，明顯高于單純超聲，對環(huán)形鈣化及粗大鈣化的檢出率略高于單純超聲。說明CT檢查可提高甲狀腺鈣化結節(jié)的檢出率?？紤]原因為超聲與CT成像的解剖學結構盡然相同，但CT甲狀腺三維成像的分辨率更高，受鈣化灶直徑、操作者經(jīng)驗等其他因素干擾較少，可更全面判斷鈣化情況，通過平掃與增強掃描可客觀評價鈣化的大小、形態(tài)、血供及鈣化的性質，尤其可診斷出彌漫性鈣化結節(jié)[12]。但由于CT掃描層厚的限制，對于直徑小于2mm的微小鈣化灶可能出現(xiàn)漏診情況。對于粗大及環(huán)狀鈣化，CT三維重建后可增強鈣化的顯示，因此更容易檢出。砂礫體鈣化是鈣化組織病理學中的一種，它與草酸鹽結晶及致密膠質均在超聲圖像中表現(xiàn)為高回聲[13]，因此超聲容易將其部分誤診為鈣化，而CT利用密度分辨率可輕易將二者區(qū)分開。

本研究中超聲聯(lián)合CT診斷惡性鈣化的敏感度、特異度、準確率、陽性預測值、陰性預測值分別為95.65%、92.00%、94.87%、97.78%、85.19%，明顯優(yōu)于單純超聲。說明超聲聯(lián)合CT對良、惡性甲狀腺鈣化結節(jié)鑒別診斷效能較高，考慮原因為良性鈣化特點為內部粗大鈣化、或周邊出現(xiàn)鈣化灶[14]。CT沒有回聲衰減的缺點，CT增強后鈣化灶與鄰近甲狀腺組織產(chǎn)生的密度差異有助于鑒別鈣化灶的良惡性質，良性結節(jié)環(huán)狀鈣化邊界在CT增強后比平掃時更清楚，而惡性結節(jié)鈣化邊界在增強后與平掃時模糊或相似[15]。而超聲診斷的準確性與結節(jié)大小相關，超聲診斷厚壁環(huán)狀鈣化時，會出現(xiàn)明顯的回聲衰減現(xiàn)象，無法觀察其后壁及內部情況[16]，丟失部分診斷信息，可能出現(xiàn)將良性環(huán)狀鈣化結節(jié)誤診為惡性的情況，因此聯(lián)合診斷效能更高。

綜上所述，利用超聲聯(lián)合CT診斷甲狀腺鈣化結節(jié)，診斷效能更優(yōu)，可有效鑒別鈣化結節(jié)的良、惡性質，從而有助于指導下一步臨床治療。