侯曉潔，傅榮，代靜泓，孫晶娜，李呈慧，梁麗萍

（1.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院a.呼吸科；b.護理培訓學院，江蘇 南京 210008； 2.南京大學 醫(yī)學院，江蘇 南京 210008；3.南京中醫(yī)藥大學 護理學院，江蘇 南京 210008）

肺康復是一項運動培訓和教育計劃， 已被證明可以改善肺部疾病身體機能和整體健康[1]。 遠程肺康復包括（但不限于）通過電話，使用網(wǎng)站或移動應用程序或通過視頻會議與衛(wèi)生專業(yè)人員和/或其他患者交談[2]，近些年，遠程肺康復以其可突破時間、地域限制的優(yōu)勢， 在優(yōu)化醫(yī)療資源配置及疫情防控上發(fā)揮著重要作用[3]，成為當下研究熱點，而國內(nèi)對于遠程肺康復在呼吸慢病領(lǐng)域中的應用缺少系統(tǒng)性研究，本研究旨在采用共詞聚類分析法分析2012 年1 月1 日—2021 年12 月31 日遠程醫(yī)療在呼吸慢病領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀及熱點信息， 以期為國內(nèi)應用遠程醫(yī)學進行呼吸慢病管理的研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 檢索Web of Science 、PubMed數(shù)據(jù)庫中收錄的遠程肺康復相關(guān)文獻， 檢索詞采用主題詞與自由詞相結(jié)合，為“pulmonary”,“telerehabilitation”等，檢索策略為TS=（pulmonary OR respiratory）AND（telerehabilitation OR telerehabilitations OR tele-rehabilitation OR tele-rehabilitations OR remote rehabilitation OR rehabilitation, remote OR rehabilitations,remote OR online rehabilitation OR webbased rehabilitation) AND (PY=2012-01-01—2021-12-31)， 初步檢索出774 篇文獻。 運用EndNote X9軟件進行文獻查重，去除重復289 篇。 閱讀剩余485篇的文獻題目、摘要或全文，進行進一步篩查。 納入標準：以遠程肺康復為核心，文獻類型為ARTICLE、PROCEEDINGS PAPER、REVIEW 的文章。 排除標準：（1）勘誤、會議通知、稿約、新聞等；（2）重復發(fā)表的文獻；（3）動物類研究文獻。 篩選后最終納入354篇文獻，將目標文獻導出為TXT 格式文檔，包括標題、作者、關(guān)鍵詞、摘要、期刊名稱等。

1.2 研究方法 將文獻題錄導入書目共現(xiàn)分析系統(tǒng)（Bibliographic Items Co－occurrence Matrix Builder，Bicomb）[4]， 運用該軟件進行關(guān)鍵詞共詞聚類分析，步驟如下。 （1）整理關(guān)鍵詞：運用Bicomb 提取各文獻中的關(guān)鍵詞， 閱讀原文獻的題目和摘要并結(jié)合研究經(jīng)驗， 由2 名研究者根據(jù)專業(yè)知識以及借助書目共現(xiàn)系統(tǒng)軟件對914 個關(guān)鍵詞進行數(shù)據(jù)清洗， 主要包括合并同義詞 （如COPD 與chronic obstructive pulmonary disease 合 并、digital health 與ehealth 合并）和刪除無意義的實詞（如study、review 等），清洗后最終剩余203 個關(guān)鍵詞；（2）統(tǒng)計頻次：計算所有關(guān)鍵詞出現(xiàn)的頻次、百分比和累計百分比，按頻次高低進行排序；（3）確定高頻關(guān)鍵詞：按照出現(xiàn)頻次進行關(guān)鍵詞排序，利用高低詞頻T 公式，頻次閾值為10，導出詞篇矩陣文件；（4）生成高頻關(guān)鍵詞共現(xiàn)矩陣并導出。 采用圖形聚類工具包gCLUTO 軟件進行聚類分析[5]，選擇重復二分法、余弦相似函數(shù)、I2聚類標準函數(shù)，同時根據(jù)類內(nèi)相似度、類間相似度與可視化山丘效果調(diào)整聚類結(jié)果,得到可視化山峰圖,每個山峰即代表目前長期照護的研究熱點。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)文數(shù)量趨勢及國家、期刊、機構(gòu)分布情況 遠程肺康復相關(guān)領(lǐng)域每年發(fā)文量穩(wěn)步增長， 發(fā)文量最多年份為2021 年，計116 篇，見圖1。 美國共發(fā)表65 篇，占比18.4%，其次為澳大利亞、英國、加拿大等，我國共發(fā)表文章21 篇，排第9 位。文獻共發(fā)表在181 個期刊上，期刊分布相對分散，其中發(fā)文量排名前3 名的期刊分別為Chronic Respiratory Disease 15篇（4.2%），International Journal of Environmental Research and Public Health 14 篇 （4.0%），Journal of Medical Internet Research 11 篇（3.1%）。 發(fā)文機構(gòu)較分散， 其中發(fā)文量前3 名的機構(gòu)分別是歐洲研究型大學聯(lián)盟（LERU）33 篇（9.3%），悉尼大學17 篇（4.8%），ALFRED HLTH 14 篇（4.0%）。

圖1 遠程肺康復研究年度趨勢圖

2.2 計量分析 根據(jù)BICOMB 2.0 軟件數(shù)據(jù)提取結(jié)果得出高頻關(guān)鍵詞，見表1。

表1 2012—2021 年遠程肺康復研究熱點高頻關(guān)鍵詞

續(xù)表1

2.3 聚類分析

2.3.1 聚類山丘圖 由高頻關(guān)鍵詞生成的可視化聚類山丘圖，見圖2。 每個山丘代表1 個聚類，各山丘相對獨立，分布明顯，表示聚類效果較好。 其中聚類1 峰頂為紅色，表示其類內(nèi)相似性較強，研究主題高度一致；聚類2 峰頂為黃色，說明組內(nèi)標準差較低；聚類3、0 峰頂分別為綠色和淺藍色， 說明研究主題相對分散。

圖2 遠程肺康復可視化聚類山丘圖

2.3.2 聚類矩陣圖 利用gCLUTO 1.0 軟件， 經(jīng)過多次調(diào)整聚類方案，進行聚類效果比較，最終得出聚類數(shù)為4 類，并生成可視化聚類矩陣圖，見圖3。 左側(cè)為聚類樹狀圖，右側(cè)為高頻關(guān)鍵詞組成的4 個聚類，由上至下分別為聚類0、聚類1、聚類2、聚類3。

圖3 遠程肺康復主題詞聚類樹狀圖

2.3.3 聚類結(jié)果分析

2.3.3.1 聚類0：遠程肺康復的具體康復內(nèi)容及效果研究 包含關(guān)鍵詞：surgery、lung function、muscle training、exercise capacity、quality of life，即手術(shù)、肺功能、肌肉訓練、運動能力、生活質(zhì)量。 代表文獻0000000159中，F(xiàn)ormiga 等[6]針對COPD 患者常見的吸氣肌無力的問題，設(shè)計了1 項前瞻性隨機對照試驗，通過遠程會議協(xié)助患者進行為期8 周的遠程監(jiān)督吸氣肌訓練，接下來進行4 個月的無監(jiān)督獨立吸氣肌訓練，利用遠程跟蹤系統(tǒng)， 為無法參加或無法獲得傳統(tǒng)吸氣肌康復計劃的COPD 受試者提供遠程肺康復的機會，促進患者提高吸氣肌力量及運動耐力，提高患者生活質(zhì)量。 代表文獻0000000183 中，Coats 等[7]對接受化療的肺癌患者進行8 周的遠程實時監(jiān)控和交互式練習，指導患者進行中高強度訓練，結(jié)果顯示可維持或改善接受化療的胸腔腫瘤患者的運動能力及生活質(zhì)量。 Wickerson 等[8]對肺移植手術(shù)的受體和供體進行遠程肺康復，為患者制定個性化護理計劃（內(nèi)容包括在鍛煉時填寫的每日個性化鍛煉途徑， 患者與醫(yī)療保健團隊之間的異步應用內(nèi)短信和嵌入式安全視頻會議），同時利用平臺（包括在線患者教育庫、癥狀調(diào)查、生物識別數(shù)據(jù)監(jiān)控等）的多種功能對患者的家庭肺康復進行監(jiān)督， 并在應用程序中跟蹤患者使用情況（患者進入的運動次數(shù)，訪問教育資源的次數(shù)以及物理治療師執(zhí)行的視頻訪問次數(shù)），結(jié)果顯示患者的運動能力有所增強。

2.3.3.2 聚類1：新冠疫情下肺部疾病患者的遠程肺康復需求及體驗 包含關(guān)鍵詞：exercise、telerehabilitation、physical therapy、covid-19、pulmonary disease、rehabilitation、cancer，即運動、遠程康復、物理療法、新型冠狀病毒、肺部疾病、康復、癌癥。 代表文獻0000000062 中，Bermejo-Gil 等[9]對使用了1 個月遠程肺康復應用程序 （Respiraconnosotros） 的15名COPD 患者的體驗進行研究，87%的患者認為運動鍛煉比較容易進行，呼吸功能得到提升，患者指出借助該應用進行肺康復的最大優(yōu)勢之一是在疫情隔離期間也可以聯(lián)系到更多的病友， 鍛煉可以受到監(jiān)督，患者還可以隨時聯(lián)系物理治療師獲得幫助，這可能有助于患者的依從性。 代表文獻0000000144 中，Lundell 等[10]對13 例COPD 患者進行質(zhì)性訪談，探索其對使用家庭遠程監(jiān)測系統(tǒng)的看法， 患者表達了最初在操作系統(tǒng)方面的不安全感，然而，隨著時間的推移，遠程監(jiān)控系統(tǒng)的管理變得更加容易，參與者逐漸獲得信心。 代表文獻0000000146 中，Ceravolo 等[11]對新冠疫情下患者的康復需求進行系統(tǒng)評價， 并提出遠程肺康復在促進患者居家鍛煉中的重要性。Tandon 等[12]癌癥、慢性肺病或肝肺移植后狀態(tài)的成人對使用Heal-Me 應用程序進行鍛煉康復計劃的可接受性、有效性和成本進行了評估，結(jié)論認為該應用程序有望對不同慢性病群體中實施。

2.3.3.3 聚類2：影響醫(yī)護人員及患者實施遠程肺康復的因素研究 包括經(jīng)濟因素、 電子健康設(shè)備的設(shè)計與可用性等，包含關(guān)鍵詞：health care、perception、health professionals、economic evaluation、effectiveness、COPD、pulmonary rehabilitation、telemedicine、monitor、ehealth，即衛(wèi)生保健、觀點、衛(wèi)生專業(yè)人員、經(jīng)濟評估、效果、慢性阻塞性肺疾病、肺康復、遠程醫(yī)療、監(jiān)測、電子健康。 代表文獻0000000086 中，Ney 等[13]開發(fā)了一種成本效用模型， 從醫(yī)療保健提供者的角度評估了基于網(wǎng)站及活動跟蹤器的遠程肺康復干預組（網(wǎng)站包括個性化目標設(shè)定、反饋、動機和教育，以及在線社區(qū)論壇等內(nèi)容）和僅使用活動檢測器組（無遠程干預指導）在12 個月的時間范圍內(nèi)干預COPD 各自的成本效益，結(jié)果顯示2 組增量成本效益比都低于每個質(zhì)量調(diào)整生命年支付50 000 美元的門檻的意愿，表明兩者均具有成本效益。代表文獻0000000283中，Cruz 等[14]的1 篇系統(tǒng)評價中總結(jié)出影響COPD患者進行遠程肺康復的因素包括對不知如何操作設(shè)備、設(shè)備本身設(shè)置不當影響操作（如字體過小、按鈕太?。┮约氨O(jiān)控設(shè)備的噪音等。

2.3.3.4 聚類3：遠程肺康復教育在促進慢性疾病患者自我管理上的作用及意義 包含關(guān)鍵詞：self-management、chronic disease、internet、smart devices、education、 management、 accessibility、home-based、qualitative research、technology，即自我管理、慢性疾病、互聯(lián)網(wǎng)、智能設(shè)備、教育、管理、可達性、基于家庭的、質(zhì)性研究、技術(shù)。 代表文獻0000000072 中，Tanguay 等[15]基于行為改變的理論框架構(gòu)建肺康復網(wǎng)絡(luò)平臺，借助呼吸練習日志等自我管理工具，為5 例COPD 患者和1 例肺纖維化患者進行了可用性測試，自我管理和自我效能，評估了依從性（例如，運動次數(shù)/周數(shù)）、生活質(zhì)量、呼吸困難和功能能力，結(jié)果顯示利于慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的自我管理。代表文獻0000000294中，Burkow 等[16]運用半結(jié)構(gòu)化訪談的方法評估基于互聯(lián)網(wǎng)的遠程肺康復自我管理教育的實施效果，患者表示遠程肺康復教育像在傳統(tǒng)的小組教育中一樣，可分享經(jīng)驗和從他人提出的問題中學習，專題教育視頻被廣泛接受， 數(shù)字健康日記被參與者用作自我管理工具，促進患者自我管理能力的提高。

3 討論

3.1 遠程肺康復補充及代替?zhèn)鹘y(tǒng)肺康復趨勢顯著從本研究可以看出， 遠程肺康復相關(guān)文獻年發(fā)文量總體呈增長趨勢， 尤其從2019 年新冠疫情爆發(fā)后開始呈驟增趨勢， 表明近幾年遠程肺康復是國內(nèi)外研究熱點， 未來康復模式將逐漸從傳統(tǒng)康復模式向遠程康復模式轉(zhuǎn)移；從期刊的數(shù)目來看，國外數(shù)據(jù)庫收錄的我國遠程肺康復研究較少， 一方面可能與我國發(fā)表于國際期刊的論文較少有關(guān)， 另一方面也可能因為我國遠程肺康復發(fā)展起步較晚， 實際應用性研究仍較少，隨著國家衛(wèi)生健康委《關(guān)于在疫情防控中做好互聯(lián)網(wǎng)診療咨詢服務(wù)工作的通知》[國衛(wèi)辦醫(yī)函（2020）112 號]等文件的出臺和多省區(qū)域遠程醫(yī)療中心的建設(shè)， 近幾年我國遠程肺康復相關(guān)研究取得初步發(fā)展；文獻發(fā)表集中在歐美地區(qū)，提示遠程肺康復水平發(fā)展參差不齊， 這可能與國家的醫(yī)療技術(shù)發(fā)展水平及疫情下對遠程醫(yī)療的需求程度有關(guān)；文獻發(fā)表的期刊種類多， 發(fā)表相關(guān)文獻較多的是在國際環(huán)境研究與公共衛(wèi)生雜志、 呼吸相關(guān)雜志及醫(yī)學互聯(lián)網(wǎng)研究雜志， 這可能與近幾年新冠肺炎的流行使研究者在公共衛(wèi)生角度對呼吸慢病遠程肺康復管理的探索較多有關(guān)；發(fā)文機構(gòu)以高校為主，歐洲研究型大學聯(lián)盟對此領(lǐng)域的研究最多， 成為該研究領(lǐng)域的優(yōu)勢力量。

3.2 遠程肺康復研究熱點方向

3.2.1 對遠程肺康復的設(shè)備、 內(nèi)容及形式的改進的研究 包括對可穿戴設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)、遠程會議平臺等技術(shù)上的優(yōu)化， 以及對遠程肺康復的內(nèi)容及方式的探討， 遠程康復計劃大多數(shù)包括使用周期測力計或跑步機的有氧運動，步行和肌肉強化練習等[17-18]，報告的不良事件數(shù)量很少， 大多數(shù)研究報告的平均會話依從率>70%[19]。

3.2.2 阻礙患者進行遠程肺康復的因素研究 現(xiàn)階段較多采用質(zhì)性研究的方式進行探索， 較多的研究關(guān)注到遠程肺康復中患者的隱私及安全保障問題，有研究提出，遠程監(jiān)控系統(tǒng)應滿足易于使用、不間斷地運行、提供所收集數(shù)據(jù)的安全性的標準，這些標準在納入的研究中沒有得到充分解決， 導致患者并不總是對使用該技術(shù)來監(jiān)測他們的健康狀況感到滿意[14，20]，此外，對安全性的警惕也可能會降低影響患者進行推薦的運動強度和持續(xù)時間進行訓練， 從而降低康復的功效[8]。 如何處理應用程序中這些敏感健康相關(guān)數(shù)據(jù)以及保障康復鍛煉的安全性以減輕患者顧慮，是現(xiàn)階段及未來需著重探討的研究問題。

3.2.3 遠程肺康復的作用與效益研究 作用研究主要集中在對患者的身心健康各個指標（常涉及運動耐力、肺功能、生活質(zhì)量評分、呼吸困難、焦慮抑郁、滿意度等）及自我管理能力的影響效果[21-22]，此外，越來越多的研究關(guān)注到肺康復的成本效益， 有研究者對COPD 患者基于遠程活動監(jiān)測的肺康復干預的成本效益進行研究， 初步顯示遠程肺康復具有成本效益[13]。

3.3 對我國遠程肺康復發(fā)展的啟示 研究者應積極借鑒國外遠程肺康復的研究成果， 建立適于我國肺部疾病患者的遠程居家肺康復模式。 在實施遠程監(jiān)測技術(shù)之前，應考慮評估患者的需求、特點和接受程度， 因為它可能有助于根據(jù)目標人群調(diào)整干預措施，除了考慮技術(shù)本身的問題，還需考慮患者對技術(shù)的接受性， 設(shè)置培訓課程可能有助于患者接受使用遠程肺康復設(shè)備[14]。 此外，有研究表明，醫(yī)護人員需積極主動學習遠程居家肺康復知識， 以適應新的康復服務(wù)模式， 這提示我國對遠程肺康復領(lǐng)域的研究及干預對象除了患者， 還應考慮醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)護人員。在遠程肺康復期間，應探索更有效的遠程彈性計劃，并保證數(shù)據(jù)收集和傳輸?shù)念l率的靈活性，以提高對遠程監(jiān)測干預措施的依從性， 目前遠程健康數(shù)據(jù)的收集及傳輸?shù)淖罴杨l率尚未確定， 我國在未來的研究應注重探討這一主題。 社會環(huán)境對遠程肺康復的發(fā)展也尤為重要， 建議各護理期刊加強對遠程肺康復的重視，開拓遠程肺康復版塊，適時根據(jù)我國遠程肺康復試點工作的開展情況舉辦主題論壇， 促進優(yōu)秀產(chǎn)出的分享討論。 對于遠程肺康復實施的阻礙因素，如患者對安全性隱私性的擔憂，醫(yī)療機構(gòu)、信息平臺及政府管理部門多方合作，完善安全制度、激勵機制，提高遠程肺康復開展中的風險意識，優(yōu)化風險監(jiān)控和處理流程， 保障遠程肺康復開展的優(yōu)良環(huán)境。

4 結(jié)論

近幾年， 遠程肺康復技術(shù)通過網(wǎng)絡(luò)平臺、APP、可穿戴設(shè)備等技術(shù)， 將肺康復服務(wù)由醫(yī)療或康復中心轉(zhuǎn)移到家中， 對降低醫(yī)療成本及提高患者的參與度發(fā)揮了一定的作用，同時，在減少患者住院治療、提高生活質(zhì)量及增強運動耐力等方面均顯示出巨大的應用潛力，具有較好的發(fā)展前景。國外已建立相對完善的遠程居家肺康復體系， 我國遠程居家肺康復模式尚處于探索階段， 借助國外早期經(jīng)驗將指導計劃改進以及為未來制定更全面， 更有效的遠程肺康復計劃。 本研究僅選用WOSCC 數(shù)據(jù)庫，在本文分析可能有偏倚，期待更多學者開展遠程肺康復相關(guān)研究，優(yōu)化、完善遠程肺康復方法與實踐內(nèi)容，促進遠程肺康復的發(fā)展。