張瑩瑩，張廣清，李佳雨，劉素云，楊蕾，李國新

（1.南方醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510515；2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南寧 530000；3.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東 廣州 510515）

亞譫妄綜合征 （subsyndromal delirium，SSD）是指患者只出現(xiàn)譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)中的一個(gè)或幾個(gè)癥狀，且不能被診斷為完全性譫妄的一種病癥[1]。 研究表明，國內(nèi)外ICU 患者中，亞譫妄綜合征的發(fā)生率分別為32.7%～49.7%[2，3]和13.0%～35.4%[4-5]，均處于較高水平，并且有9.5%的患者由亞譫妄綜合征進(jìn)展為譫妄[5]進(jìn)而影響患者預(yù)后，增加患者醫(yī)療費(fèi)用及衛(wèi)生保健系統(tǒng)負(fù)擔(dān)[6]。 亞譫妄作為譫妄的一種前驅(qū)狀態(tài)，如能盡早識(shí)別并及時(shí)提供護(hù)理干預(yù)，可有效縮短患者住院時(shí)長，降低相關(guān)病死率[7]。 而目前國內(nèi)外相關(guān)研究多關(guān)注譫妄相關(guān)管理，針對(duì)亞譫妄綜合征的研究較少且主要集中于發(fā)生率及對(duì)不同患者預(yù)后的影響，尤其缺乏早期識(shí)別及管理方案的相關(guān)探討[8]。 故本研究基于循證方法學(xué)，構(gòu)建ICU 患者亞譫妄綜合征早期識(shí)別及管理方案，以期提高臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)亞譫妄綜合征認(rèn)知，為其臨床評(píng)估及護(hù)理提供參考。

1 方法

1.1 成立研究小組 研究小組共有9 人，包括急診科監(jiān)護(hù)病房主任醫(yī)師2 人（博士1 人，碩士1 人），負(fù)責(zé)制定文獻(xiàn)檢索策略及質(zhì)量評(píng)價(jià)； 從事臨床重癥護(hù)理管理10 年以上的主任護(hù)師2 人 （本科學(xué)歷），負(fù)責(zé)修訂草案；副主任護(hù)師、主管護(hù)師（科護(hù)士長）各1人（本科學(xué)歷），負(fù)責(zé)聯(lián)系函詢專家，發(fā)放和回收問卷；護(hù)師2 人（碩士1 人，在讀碩士1 人），負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、證據(jù)提取，對(duì)函詢結(jié)果進(jìn)行整理、數(shù)據(jù)錄入與統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 文獻(xiàn)檢索

1.2.1 明確問題 根據(jù)PICOS 原則形成結(jié)構(gòu)化循證問題，患者（patient,P）：入住ICU 或者病情危重、機(jī)械通氣的成人患者； 干預(yù)或暴露因素（intervention，I）：亞譫妄綜合征的危險(xiǎn)因素、評(píng)估、診斷、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測、非藥物預(yù)防和干預(yù)措施；比較因素（comparison/control,C）：無；結(jié)局（outcome,O）：亞譫妄綜合征；研究設(shè)計(jì)（study design,S）：包含指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta 分析、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、隊(duì)列研究、橫斷面研究、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測研究。

1.2.2 檢索策略 根據(jù)證據(jù)6 S 模型， 于2022 年1—3 月進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。 首先檢索各大指南網(wǎng)，包括最佳臨床實(shí)踐（Best Practice, BMJ）、UpToDate 臨床顧問、國際指南協(xié)作網(wǎng)(Guideline International Network,GIN)、 蘇格蘭校際指南網(wǎng) （Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所 （National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE）、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士 協(xié) 會(huì) （Registered Nurses Association of Ontario,RNAO）、美國國立實(shí)踐技術(shù)指南庫（National Guideline Clearinghouse, NGC）、醫(yī)脈通指南網(wǎng)，以獲得亞譫妄綜合征指南、專題證據(jù)匯總。 同時(shí)，檢索澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心、Cochrane 圖書館以獲得證據(jù)總結(jié)及系統(tǒng)評(píng)價(jià)。 并檢索中英文原始研究數(shù)據(jù)庫PubMed、Sinomed、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫。采用主題詞、 自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索， 中文檢索詞為：“ICU/重癥監(jiān)護(hù)室/危重癥/機(jī)械通氣”“亞譫妄綜合征/亞臨床譫妄/亞譫妄”“危險(xiǎn)因素/評(píng)估/診斷/風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測/非藥物/干預(yù)”；英文檢索詞為：“ICU/intensive care unit/critical care/mechanical ventilation” “subacute delirium/subsyndromal delirium/subclinical delirium/SSD”“risk factor/risk assessments/diagnose/ nonpharmacological”， 采用滾動(dòng)雪球方法對(duì)檢索文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行同步檢索； 檢索文獻(xiàn)及指南發(fā)布時(shí)限為2012 年1 月—2022 年1 月，以保證文獻(xiàn)時(shí)效性[6]。

1.2.3 文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對(duì)象為ICU 或病情危重的成人患者；（2） 研究類型包括指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)、調(diào)查性研究、模型構(gòu)建、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測研究；（3）研究內(nèi)容涉及亞譫妄綜合征診斷、危險(xiǎn)因素、評(píng)估及管理、非藥物干預(yù)措施。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 題目與研究內(nèi)容不符；（2） 無法獲取全文；（3）報(bào)告數(shù)據(jù)不完整；（4）中文、英文以外的語種文獻(xiàn)。

1.2.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 指南類文獻(xiàn)采用指南研究與評(píng)價(jià)工具（Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Ⅱ,AGREEⅡ）進(jìn)行質(zhì)量分析[9]。 系統(tǒng)評(píng)價(jià)、類實(shí)驗(yàn)等原始研究首先采用JBI 2014 版證據(jù)預(yù)分級(jí)和推薦級(jí)別系統(tǒng)[10]，對(duì)證據(jù)體進(jìn)行預(yù)分級(jí)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)則進(jìn)一步通過證據(jù)降級(jí)和升級(jí)原則 （Grades of Recommendations Assessment,Development and Evaluation，GRADE） 對(duì)證據(jù)體進(jìn)行升級(jí)或降級(jí)處理；對(duì)于證據(jù)總結(jié)則追溯到所依據(jù)的原始研究。 證據(jù)預(yù)分級(jí)后， 依據(jù)JBI 循證衛(wèi)生保健中心關(guān)于不同類型研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具， 將文獻(xiàn)的質(zhì)量分為A、B、C 三級(jí)[11]。 預(yù)測模型采用CHARMS 清單（Checklist for Critical Appraisal and Data Extraction for Systematic Reviews of Prediction Modelling Studies，CHARMS）進(jìn)行評(píng)價(jià)[6]。2 名受過系統(tǒng)循證護(hù)理培訓(xùn)的評(píng)價(jià)員閱讀全文，各自獨(dú)立完成質(zhì)量評(píng)價(jià)，存在分歧的文獻(xiàn)則納入第3 人進(jìn)行評(píng)價(jià)，最后評(píng)級(jí)綜合3 人評(píng)價(jià)結(jié)果。最終共納入17 篇文獻(xiàn)，詳見表1。

表1 納入文獻(xiàn)一般資料

1.3 形成函詢問卷 由2 名研究小組成員利用小組編制的“文獻(xiàn)證據(jù)提取表格”對(duì)文獻(xiàn)基本信息及證據(jù)內(nèi)容進(jìn)行提取，共整理出59 條證據(jù)意見。 經(jīng)過小組討論， 按照早期識(shí)別及管理方案2 項(xiàng)內(nèi)容對(duì)條目進(jìn)行劃分，最終形成包含2 項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)，5 項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)，59 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)的函詢草案。 草案主要包括以下內(nèi)容，（1）問卷說明：簡要介紹本研究的背景、目的、方法和意義。 （2）方案函詢表（草案）：需要專家對(duì)條目重要性進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)分采用李克特5 級(jí)評(píng)分法，以“非常重要”為5 分，“不重要”為1 分逐層賦值。 專家可依據(jù)自己的專業(yè)積累提出修改意見。（3）專家基本情況調(diào)查表：包括專家性別、年齡、學(xué)歷等；專家函詢內(nèi)容的熟悉程度判斷以及4 個(gè)維度的判斷依據(jù)評(píng)價(jià)表。 第1 輪函詢結(jié)束后依據(jù)結(jié)果修訂第2 輪函詢問卷。

1.4 指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn) 方案條目納入標(biāo)準(zhǔn)為條目重要性賦值均分＞3.50 分、變異系數(shù)＜0.25[27]，滿分率≥20%。 同時(shí)依據(jù)專家意見，小組討論后共同決定條目是否需要修改或刪除。

1.5 遴選專家進(jìn)行函詢 由于目前國內(nèi)亞譫妄綜合征研究較少[8,28]，為了得到更加全面、科學(xué)的專家意見， 研究小組討論決定納入臨床型及學(xué)術(shù)型專家參與函詢。 臨床專家納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）學(xué)歷為本科及以上；（2）獲得中級(jí)及以上職稱；（3）在三級(jí)甲等醫(yī)院危重癥?？茝氖乱痪€工作10 年以上；（4） 愿意參與本次研究。 學(xué)術(shù)專家納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）公開發(fā)表過ICU 患者亞譫妄綜合征科研論文的第一作者或通信作者；（2）愿意參與本次研究。本次函詢納入專家共15 名，基本情況如下：臨床專家12 名，學(xué)術(shù)專家3 名，均為危重癥專科方向；年齡（37.47±5.58）歲；男性3 名，女性12 名；高級(jí)職稱4 名，中級(jí)職稱11 名；臨床護(hù)理7 名護(hù)理管理6 名； 護(hù)理科研秘書1 名， 臨床醫(yī)療1名；博士1 名，碩士4 名，本科10 名。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 將專家函詢意見雙人錄入Excel 2019 表格，采用SPSS 25.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，基本資料等采用描述性統(tǒng)計(jì)。 專家積極系數(shù)以問卷回收率來表示。 專家的權(quán)威程度由權(quán)威系數(shù)Cr 表示，計(jì)算方法為判斷系數(shù)（Ca）與熟悉程度（Cs）的算數(shù)平均值，即Cr=（Ca+Cs）/2，一般認(rèn)為Cr≥0.70 函詢結(jié)果具有可靠性。 專家意見的離散程度由變異系數(shù)表示，變異系數(shù)＜0.25，專家的評(píng)分意見較統(tǒng)一。 最終方案使用Yaahp 12.8 建立層析結(jié)構(gòu)模型，進(jìn)行一致性檢驗(yàn)， 通過兩兩比較各條目專家評(píng)價(jià)的平均分， 依據(jù)Saaty-9 標(biāo)度評(píng)分法進(jìn)行賦值并建立判斷矩陣，確定條目權(quán)重[29]。

2 結(jié)果

2.1 專家的積極系數(shù) 第1 輪專家函詢共發(fā)放16份調(diào)查問卷， 實(shí)際回收有效問卷15 份，1 名專家未能在7 d 內(nèi)回復(fù)郵件， 退出函詢， 專家積極系數(shù)為94%，其中5 名專家提出修改意見；第2 輪專家函詢發(fā)放并回收15 份調(diào)查問卷，專家積極系數(shù)為100%，有4 名專家提出修改建議，專家參與度較高。

2.2 專家的權(quán)威程度 本研究2 輪專家權(quán)威程度分別為0.817 和0.820，均>0.7，說明本研究的專家在該領(lǐng)域的權(quán)威程度較高[30]。 詳見表2。

表2 2 輪專家權(quán)威程度系數(shù)

2.3 專家意見的集中程度 專家意見集中度描述由均數(shù)（Mj）、滿分比（Kj）及變異系數(shù)（CV）組成，符合統(tǒng)計(jì)學(xué)要求，具體數(shù)據(jù)詳見表3。

表3 專家意見的集中程度

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度及顯著性檢驗(yàn) 經(jīng)過2 輪函詢， 專家的協(xié)調(diào)系數(shù)計(jì)算Kendall’s W 分別為0.210、0.263，2 輪協(xié)調(diào)系數(shù)χ2檢驗(yàn)的P<0.001，專家意見相對(duì)一致，咨詢結(jié)果可靠。 詳見表4。

表4 專家意見協(xié)調(diào)程度及顯著性檢驗(yàn)

2.5 專家函詢結(jié)果 在第1 輪函詢中，專家對(duì)一級(jí)指標(biāo)均未提出修改意見。 二級(jí)條目中， 建議將條目“實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果”增加影像學(xué)檢查結(jié)果，修改為“檢驗(yàn)檢查結(jié)果”。 條目“預(yù)防與干預(yù)策略”調(diào)整為“改善生理及治療環(huán)境”、“認(rèn)知干預(yù)”、“改善睡眠”及“心理及社會(huì)支持”，調(diào)整后的管理方案更符合集束化干預(yù)策略。同時(shí)對(duì)三級(jí)條目“基礎(chǔ)疾病”進(jìn)行補(bǔ)充，腦內(nèi)器質(zhì)性疾病如蛛網(wǎng)膜下腔出血、癲疒間、腦膜炎等均可能誘發(fā)譫妄，條目修改為“基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿　⒏哐獕?、冠心病、腦梗死、存在腦內(nèi)器質(zhì)性疾病如蛛網(wǎng)膜下腔出血、癲疒間、腦膜炎或者腦外傷等）”。條目“成人心臟術(shù)中深低溫停循環(huán)時(shí)間” 專家提議此條目僅針對(duì)心臟術(shù)后患者，小組經(jīng)過再次查閱循證資料討論后，修改為“體外循環(huán)輔助治療時(shí)長”。 并刪除均分≤3.50分、變異系數(shù)≥0.25，不符合條目篩選要求的三級(jí)條目4 條。第2 輪函詢中，三級(jí)條目“采用多元非藥物方法預(yù)防亞譫妄綜合征”與“對(duì)所有ICU 患者使用多元非藥物預(yù)防策略”專家意見認(rèn)為重復(fù)，經(jīng)討論后刪除后者。同時(shí)條目“苯二氮卓類、阿片類、抗精神類等藥物的使用” 增加“藥物濫用或藥物戒斷反應(yīng)”內(nèi)容，“采用替代療法”中增加“中醫(yī)穴位按壓”療法。最終條目在FAME 結(jié)構(gòu)指導(dǎo)下，結(jié)合證據(jù)推薦強(qiáng)度分級(jí)原則，確定推薦等級(jí)，A 為“強(qiáng)推薦”，B 為“弱推薦”。 由2 名小組成員單獨(dú)確定推薦強(qiáng)度，如遇結(jié)果不一致則納入第3 人進(jìn)行評(píng)價(jià)[10]。 最終確定ICU 患者亞譫妄綜合征早期識(shí)別及管理方案，包含一級(jí)指標(biāo)2 項(xiàng)、二級(jí)指標(biāo)9 項(xiàng)、三級(jí)指標(biāo)46 項(xiàng)，見表5。

表5 ICU 患者亞譫妄綜合征早期識(shí)別及管理方案指標(biāo)函詢結(jié)果

3 討論

3.1 基于循證構(gòu)建ICU 亞譫妄綜合征早期識(shí)別及管理方案具有科學(xué)性 本研究以循證方法學(xué)為指導(dǎo)，首先依據(jù)PICOS 原則確定研究問題，依照證據(jù)金字塔的“6 S”模型對(duì)數(shù)據(jù)庫實(shí)施自上而下的檢索。檢索過程中依據(jù)不同數(shù)據(jù)庫特征， 選擇主題詞與自由詞相結(jié)合的方式確定檢索式， 以達(dá)到全面檢索的目的。 檢索結(jié)果嚴(yán)格按照文獻(xiàn)納入排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選。經(jīng)檢索發(fā)現(xiàn)，亞譫妄綜合征相關(guān)指南及專家共識(shí)較少，其評(píng)估與診斷多依據(jù)譫妄相關(guān)量表進(jìn)行，缺乏針對(duì)性的評(píng)估工具， 使得臨床研究方法之間差異較大。因此，本研究采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心制定的證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)（2014 版）[10]依據(jù)研究類型對(duì)證據(jù)進(jìn)行預(yù)分級(jí)，以充分考慮證據(jù)的多元性，使各種研究方法的價(jià)值得以體現(xiàn)。其次，依據(jù)JBI 不同研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)， 結(jié)合評(píng)價(jià)結(jié)果后僅納入偏倚風(fēng)險(xiǎn)中等及較小的文獻(xiàn)， 保證證據(jù)質(zhì)量。 證據(jù)提取方面以FAME 為指導(dǎo)，對(duì)證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義進(jìn)行評(píng)估，提取結(jié)果錄入小組統(tǒng)一編制的“證據(jù)匯總表”，對(duì)證據(jù)進(jìn)行整理后初步形成亞譫妄綜合征早期識(shí)別和管理方案草案。

3.2 基于循證構(gòu)建ICU 亞譫妄綜合征早期識(shí)別及管理方案具有實(shí)用性及可行性 在德爾菲專家函詢環(huán)節(jié)，由于國內(nèi)學(xué)者對(duì)亞譫妄綜合征認(rèn)知較少[8,28]，研究決定納入具有豐富危重癥患者護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)型專家以及在亞譫妄綜合征方面有研究或?qū)W術(shù)報(bào)道的學(xué)術(shù)型專家共同參與函詢， 為方案提供實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及學(xué)術(shù)指導(dǎo)。 最終參與本次函詢的專家來自于我國河南、廣東、廣西三省多家三級(jí)甲等醫(yī)院，工作領(lǐng)域涉及危重癥護(hù)理人員、護(hù)理管理者、護(hù)理科研人員及危重癥?？婆R床醫(yī)生， 使意見來源廣泛性得到保證。研究共實(shí)施2 輪專家函詢，專家問卷回收率分別為94%及100%， 說明專家具有較高的參與積極性。 2 輪專家的權(quán)威系數(shù)均＞0.70，證明函詢結(jié)果具有可靠性；專家意見的離散程度由變異系數(shù)表示，本研究最終指標(biāo)變異系數(shù)＜0.25，專家的評(píng)分意見較統(tǒng)一。 函詢專家肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)在0.20～0.40，協(xié)調(diào)程度一般。 最后采用層次分析法對(duì)專家評(píng)分進(jìn)行權(quán)重賦值，使專家的評(píng)分更具科學(xué)性與可比性[29]，各指標(biāo)權(quán)重檢驗(yàn)一致性系數(shù)<0.10， 說明指標(biāo)權(quán)重設(shè)置合理。 研究小組綜合專家意見，形成最終方案，使得研究結(jié)果具有可行性及實(shí)踐基礎(chǔ)。

3.3 基于循證構(gòu)建ICU 亞譫妄綜合征早期識(shí)別及管理方案的內(nèi)容分析 在早期識(shí)別部分， 研究確定了亞譫妄綜合征高危因素主要包括ICU 住院時(shí)長、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等藥物的使用、認(rèn)知障礙、病情危重、疼痛、焦慮、抑郁狀態(tài)、高齡等，為臨床識(shí)別高危患者提供依據(jù)。 其次，推薦使用ICDSC 來進(jìn)行亞譫妄綜合征的早期篩查及嚴(yán)重程度評(píng)估。受疾病的影響，大多數(shù)ICU 患者不能配合亞譫妄綜合征的早期篩查，而ICDSC 在護(hù)患溝通存在障礙時(shí)依然可以快速篩查亞譫妄綜合征，并在早期識(shí)別一些診斷困難的SSD 患者中有較高的靈敏度， 是一種能夠被納入到日常護(hù)理工作中的良好工具。本研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知干預(yù)被認(rèn)為是延緩亞譫妄綜合征進(jìn)程、 改善患者認(rèn)知功能的首要維度。亞譫妄綜合征患者通常有記憶力不集中、睡眠障礙、感知障礙、思考能力降低等表現(xiàn)，這與其本質(zhì)是一種急性腦功能障礙相契合，ICU 相對(duì)封閉的治療環(huán)境與限制探視的制度也在一定程度上阻斷了患者與自然環(huán)境及社會(huì)關(guān)系之間的聯(lián)系， 不利于患者認(rèn)知功能的恢復(fù)。 護(hù)理人員可通過為患者提供輔助定向措施，促進(jìn)早期活動(dòng)的實(shí)施等，增強(qiáng)患者與周圍環(huán)境的接觸，緩解認(rèn)知受損。 最后，改善患者生理及治療環(huán)境、規(guī)范亞譫妄綜合征日常管理同樣重要。但研究發(fā)現(xiàn)， 目前我國護(hù)士在臨床工作中缺乏相關(guān)亞譫妄綜合征的知識(shí)及護(hù)理行為, 但護(hù)理態(tài)度正確且積極[28]，提示管理者們應(yīng)積極開展相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，以規(guī)范亞譫妄綜合征的日常評(píng)估及觀察， 提高我國臨床護(hù)士對(duì)亞譫妄綜合征的識(shí)別及護(hù)理能力。

4 結(jié)論

本研究在循證方法學(xué)基礎(chǔ)上， 通過德爾菲法建立ICU 患者亞譫妄綜合征早期識(shí)別及管理方案具有科學(xué)性和可靠性， 有助于提高臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)亞譫妄綜合征的認(rèn)識(shí)，為臨床實(shí)踐提供依據(jù)。但本研究未對(duì)方案進(jìn)行實(shí)證研究，并未制定具體的干預(yù)策略，護(hù)理工作者需在臨床環(huán)境中進(jìn)一步細(xì)化護(hù)理措施，以提升管理方案的臨床應(yīng)用價(jià)值， 減少亞譫妄綜合征發(fā)生率，改善患者預(yù)后。