肖芬芬，黃杰霞，郭翠媚

（江門市五邑中醫(yī)院普外科及肝膽胃腸外科 廣東 江門 529000）

肝外膽總管結(jié)石是外科常見疾病，主要表現(xiàn)為黃疸、高熱、寒戰(zhàn)、對穿性背痛、絞痛等，若病情進(jìn)展未及時(shí)得到有效控制，不僅增加患者痛苦，還可能引發(fā)一系列嚴(yán)重后果。腹腔鏡下肝外膽總管結(jié)石手術(shù)是治療該病主要方法，雖腹腔鏡下肝外膽總管結(jié)石手術(shù)創(chuàng)傷明顯小于傳統(tǒng)手術(shù)，但依然存在一定創(chuàng)傷，部分患者需留置引流管，因此術(shù)后需給予患者有效護(hù)理，促進(jìn)患者康復(fù)。常規(guī)護(hù)理缺乏針對性，主要針對病理需求進(jìn)行干預(yù)，難以達(dá)到預(yù)期?？焖倏祻?fù)外科護(hù)理是一種新型的護(hù)理模式，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于臨床，干預(yù)效果顯著。本研究旨在探討快速康復(fù)外科護(hù)理對腹腔鏡下肝外膽總管結(jié)石手術(shù)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2020 年1 月江門市五邑中醫(yī)院普外科及肝膽胃腸外科收治的86 例腹腔鏡下肝外膽總管結(jié)石手術(shù)患者，隨機(jī)分為觀察組、對照組各43 例。觀察組男性23 例，女性20 例；年齡38 ～67 歲，平均 年 齡（52.19±5.57）歲； 體 重43 ～78 kg，平 均（60.58±1.97）kg；肝功Child 分級(jí)A 級(jí)28 例，B 級(jí)15 例；結(jié)石直徑0.5 ～2 cm，平均（1.25±0.45）cm；單發(fā)21 例，多發(fā)22 例；肝左外葉切除16 例，左半肝切除11 例，右半肝切除9 例，肝右后葉切除7 例。對照組男性24 例，女性19 例；年齡39 ～68 歲，年齡（53.01±5.26）歲，體重44 ～79 kg，平均（60.72±2.03）kg；肝功Child分級(jí)A 級(jí)29 例，B 級(jí)14 例；結(jié)石直徑0.6 ～2.1 cm，平均（1.27±0.48）cm；單發(fā)20 例，多發(fā)23 例；肝左外葉切除17 例，左半肝切除10 例，右半肝切除8 例，肝右后葉切除8 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。符合《赫爾辛基宣言》要求。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均接受膽管結(jié)石手術(shù)治療，且符合手術(shù)指征；②既往無膽道手術(shù)史；③患者意識(shí)清晰、神志正常；④具備一定理解溝通能力；⑤無精神障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝臟或其他部位惡性腫瘤者；②近1 年有開胸、開腹手術(shù)史者；③合并嚴(yán)重心肺疾病者；④有手術(shù)禁忌證者；⑤合并血液系統(tǒng)疾病者；⑥合并其他感染者。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)前1 d 禁食禁飲，術(shù)后肛門排氣后進(jìn)流食等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用快速康復(fù)外科護(hù)理：（1）手術(shù)護(hù)理。①制定方案。了解患者具體情況及病歷記錄，根據(jù)其情況制定相應(yīng)針對性方案。②心理干預(yù)。通過溝通交流了解患者心理狀態(tài)，對心理存在不良情緒者，及時(shí)展開心理疏導(dǎo)，并對患者詳細(xì)介紹手術(shù)過程，相關(guān)預(yù)防措施及成功經(jīng)驗(yàn)，消除患者內(nèi)心緊張、不安、焦慮等不良心理負(fù)擔(dān)。③術(shù)前生活干預(yù)。于術(shù)前8 h 要求患者禁食，術(shù)前2 h 口服葡萄糖液，將膀胱排空，并幫助患者做好術(shù)前準(zhǔn)備，以開塞露灌腸給予腸道清潔處理。（2）術(shù)中護(hù)理。調(diào)節(jié)好手術(shù)室溫度，以26 ℃為最佳，對患者信息進(jìn)行核對，并詳細(xì)介紹手術(shù)室中醫(yī)療設(shè)施，指導(dǎo)患者以正確體位臥于手術(shù)臺(tái)，利用恒溫水毯維持患者正常體溫，且清洗液、輸入液體等均需加熱至36 ℃。手術(shù)期間護(hù)理人員需積極配合麻醉師工作，迅速建立好靜脈通道、監(jiān)測生命體征、連接儀器設(shè)備，并根據(jù)醫(yī)師囑咐展開體位護(hù)理，將海綿放置于肩托、腘窩處，不定時(shí)對四肢給予按摩。（3）術(shù)后護(hù)理。①病情監(jiān)測。術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵，根據(jù)患者疼痛情況選擇適合的鎮(zhèn)痛藥物。密切注意患者術(shù)后臨床癥狀及生命體征，1 h 監(jiān)測一次血壓、脈搏、呼吸頻率，4 h 監(jiān)測1 次體溫。②飲食干預(yù)。術(shù)后第1 天給予患者250 mL 溫葡萄糖氯化鈉，2 h 后攝入營養(yǎng)混合液。若未有不良癥狀，第2 天便可給予少量清流質(zhì)食物，逐漸減少營養(yǎng)混合液的攝入，逐漸以清流質(zhì)食物進(jìn)食，再過渡至半流質(zhì)、流質(zhì)食物。③引流管干預(yù)。密切留意引流液顏色及引流順暢情況，并記錄引流情況。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）詳細(xì)記錄兩組患者肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排便時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、住院時(shí)間。（2）采用胃腸道生活指數(shù)（Gastrointestinal Quality of Life Index, GIQLI）評(píng)分測評(píng)兩組患者胃腸道情況，共36 項(xiàng)條目，總分為144 分，分值越高則提示其胃腸道情況越好；采用視覺模擬評(píng)分法（Visual Analogue Score, VAS）評(píng)估治療前后兩組關(guān)節(jié)疼痛程度，共計(jì)為10 分，得分越高則提示痛感越強(qiáng)烈。（3）于術(shù)前、術(shù)后3 d 抽取兩組空腹靜脈血，以3 000 r/min 離心15 min，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附測定（enzyme linked immunosorbent assay, ELISA）對兩組C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6, IL-6）、前白蛋白（prealbumin, PA）水平進(jìn)行檢測。（4）于術(shù)前、術(shù)后3 d 應(yīng)用日立7600 全自動(dòng)生化分析儀對兩組總膽紅素（total bilirubin, TBil）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase, ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase, AST）水平進(jìn)行檢測。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組臨床癥狀改善情況比較

觀察組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排便時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床癥狀改善情況比較（± s, d）

表1（續(xù)）

2.2 兩組GIQLI、VAS 評(píng)分情況比較

術(shù)后1 d，兩組患者GIQLI 評(píng)分、VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；術(shù)后3 d，觀察組GIQLI評(píng)分高于對照組，VAS 評(píng)分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組患者GIQLI、VAS 評(píng)分情況比較（± s，分）

2.3 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組患者CRP、IL-6、PA 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；術(shù)后，觀察組各指標(biāo)水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（± s）

2.4 兩組肝功能指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組患者TBIL、ALT、AST 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；術(shù)后，觀察組各指標(biāo)水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表4。

表4 兩組肝功能指標(biāo)比較（± s）

3.討論

肝外膽總管結(jié)石發(fā)病率近年發(fā)病率逐年上升，且呈年輕化趨勢，具有病情進(jìn)展快、發(fā)作時(shí)疼痛難忍的特點(diǎn)，必須盡快取出結(jié)石，改善患者生活質(zhì)量。腹腔鏡下肝外膽總管結(jié)石手術(shù)恢復(fù)快、痛苦小等優(yōu)勢，被廣泛應(yīng)用于肝外膽總管結(jié)石的治療中，采用常規(guī)護(hù)理對肝外膽總管結(jié)石患者干預(yù)收效甚微，且無法給予患者針對性護(hù)理，可能會(huì)延遲術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間?？焖倏祻?fù)外科理念是一種新型的護(hù)理理念，其基于循證醫(yī)學(xué)對護(hù)理措施進(jìn)行優(yōu)化，注重術(shù)后護(hù)理，能夠減少圍術(shù)期患者產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

本研究將快速康復(fù)外科護(hù)理應(yīng)用于腹腔鏡下肝外膽總管結(jié)石手術(shù)患者術(shù)后護(hù)理中，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排便時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。術(shù)后3 d，觀察組GIQLI 評(píng)分高于對照組，VAS 評(píng)分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。表明將快速康復(fù)外科護(hù)理可有效促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，緩解患者疼痛程度。分析原因：（1）快速康復(fù)外科護(hù)理于術(shù)前展開護(hù)理工作，通過了解患者信息為其制定相應(yīng)方案，評(píng)估患者心理狀態(tài)并加以疏導(dǎo)，對其術(shù)前生活進(jìn)行干預(yù)，縮短術(shù)前禁食禁飲時(shí)間，術(shù)前2 h 口服葡萄糖液，能避免長時(shí)間禁食禁飲而產(chǎn)生的不適感，且不會(huì)對手術(shù)開展造成影響。（2）快速康復(fù)外科護(hù)理利用術(shù)中護(hù)理干預(yù)，調(diào)節(jié)好手術(shù)室溫度及注入液體溫度，加強(qiáng)術(shù)中溫度護(hù)理，可預(yù)防術(shù)中低體溫發(fā)生，減少對后期恢復(fù)造成影響，術(shù)中適時(shí)給予對患者四肢進(jìn)行按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，可緩解患者緊張感，提高患者舒適度。（3）快速康復(fù)外科護(hù)理的術(shù)后護(hù)理主要通過對患者給予鎮(zhèn)痛干預(yù)，可緩解患者疼痛感，提高患者舒適度；利用循序漸進(jìn)方式，盡早給予流質(zhì)食物，可刺激胃腸激素分泌，從而促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)，為術(shù)后創(chuàng)面愈合創(chuàng)造條件。由于手術(shù)作為外界應(yīng)激源可導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，程度與手術(shù)創(chuàng)傷程度呈正相關(guān)性，故手術(shù)過程中可出現(xiàn)炎癥反應(yīng)發(fā)生，建立氣腹及電刀操作可一定程度影響肝臟功能，從而出現(xiàn)一過性反應(yīng)，使得術(shù)后各項(xiàng)肝功能指標(biāo)水平升高。本文結(jié)果顯示，術(shù)后，觀察組CRP、IL-6、PA、TBIL、ALT、AST 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。提示經(jīng)快速康復(fù)外科護(hù)理可有效減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，對肝功能進(jìn)行保護(hù)。

綜上所述，給予腹腔鏡下肝外膽總管結(jié)石手術(shù)患者快速康復(fù)外科護(hù)理，可促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，緩解患者疼痛程度，值得臨床應(yīng)用。