彭洪瓊，佘亞嬌

（1 鐘祥市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 湖北 鐘祥 431900）

（2 鐘祥市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 湖北 鐘祥 431900）

高血壓性腦出血是一種急重癥，致殘率和病死率高。目前高血壓性腦出血發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，可能與長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致血管收縮能力異常，引起血管破裂有關(guān)。情緒波動(dòng)、高脂飲食、突然蹲坐等行為是高血壓性腦出血的危險(xiǎn)因素。小骨窗顱腦血腫清除術(shù)能快速解除顱內(nèi)血腫，恢復(fù)腦供血。但該手術(shù)的效果容易受到腦組織氧含量和血流動(dòng)力學(xué)的影響，需輔以能改善血流動(dòng)力學(xué)增加腦組織含氧量的治療方法。高壓氧治療現(xiàn)已用于臨床多種疾病，能輔助提升機(jī)體組織血氧濃度，減輕神經(jīng)損傷，適用于小骨窗顱腦血腫清除術(shù)治療的患者。本文旨在探討小骨窗顱腦血腫清除術(shù)聯(lián)合高壓氧治療高血壓性腦出血效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選 取2019 年1 月—2020 年1 月 鐘 祥 市 人 民 醫(yī) 院收治的高血壓性腦出血患者180 例，采用隨機(jī)數(shù)字分組法將患者分成為對(duì)照組和觀察組各90 例。對(duì)照組男性56 例，女性34 例；年齡48 ～74 歲，平均年齡（65.28±2.19）歲；出血部位：腦葉45 例、外囊30 例、內(nèi)囊15 例。觀察組男性52 例，女性38 例；年齡50 ～75 歲，平均年齡（65.74±2.18）歲；出血部位：腦葉50 例、外囊30 例、內(nèi)囊10 例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。本做法符合《赫爾辛基宣言》要求。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《高血壓性腦出血中國(guó)多學(xué)科診治指南》中關(guān)于高血壓性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)；②首次發(fā)病患者；③病情穩(wěn)定患者；④鼻腔、口腔結(jié)構(gòu)無(wú)畸形。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出血量在10 mL 以上的患者；②惡性腫瘤患者；③合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者；④合并其他腦部疾病患者。

1.2 方法

對(duì)照組患者接受小骨窗顱腦血腫清除術(shù)治療。（1）常規(guī)開(kāi)顱，顱骨處進(jìn)行鉆孔，擴(kuò)大形成面積2 cm×2 cm 的骨窗，采用骨蠟止血后將硬腦膜剪開(kāi)后，選擇沒(méi)有血管的位置對(duì)軟腦膜進(jìn)行雙極電凝處理，通過(guò)穿刺將血腫抽出。（2）使用細(xì)窄的腦壓板對(duì)腦組織進(jìn)行分離處理，直到血腫腔，避開(kāi)重要的功能分區(qū)和大血管。（3）使用吸引器將凝血塊吸出，采用明膠海綿對(duì)血腫壁進(jìn)行貼敷，置入引流管，縫合硬膜，結(jié)束手術(shù)。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合高壓氧治療：在患者術(shù)后24 h 給予患者高壓氧治療，高壓氧艙壓力升至0.2 Mpa，平穩(wěn)壓力后，給患者戴上面具吸氧，每次60 min，吸氧20 min 后摘下面罩休息5 min，1 次/d，連續(xù)治療20 d。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）臨床療效：術(shù)后14 d 采用CT 復(fù)查血腫清除情況，根據(jù)結(jié)果評(píng)定療效。治愈為患者血腫至少減少91%；顯效為患者血腫減少46%～90%；有效為患者血腫減少18%～45%；無(wú)效為血腫減少18%以下或無(wú)減少。臨床總有效率=（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）神經(jīng)功能缺損程度：治療前和治療7 d、14 d 采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS）進(jìn)行評(píng)定。分?jǐn)?shù)越低，表示神經(jīng)功能越好。（3）臨床指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組患者血腫清除率、血腫吸收時(shí)間和住院時(shí)間。（4）并發(fā)癥發(fā)生率：包括顱內(nèi)再出血、顱內(nèi)感染、肺部感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者臨床總有效率（91.11%）高于對(duì)照組（78.89%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組高血壓性腦出血患者臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者NIHSS 評(píng)分比較

治療前，兩組患者NIHSS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；治療7 d、14 d，觀察組患者NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者NIHSS 評(píng)分比較（± s，分）

2.3 兩組患者臨床指標(biāo)比較

觀察組患者血腫清除率高于對(duì)照組，血腫吸收時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組高血壓性腦出血患者臨床指標(biāo)比較（± s）

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較

觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率（3.33%）低于對(duì)照組（12.22%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組高血壓性腦出血患者并發(fā)癥比較[n（%）]

3.討論

高血壓腦出血是中老年患者常見(jiàn)疾病，其發(fā)生機(jī)制較復(fù)雜，主要病理機(jī)制是血腫占位、血腫分解產(chǎn)物和腦組織損害釋放出血管活性物質(zhì)所致的腦水腫和顱內(nèi)高壓和凝血纖維系統(tǒng)等改變，使得血壓升高，腦血管破裂，發(fā)生出血。近年來(lái)，有研究發(fā)現(xiàn)，腦出血局部血腫釋放的某些活性物質(zhì)或血液本身成分可能是腦出血和腦水腫產(chǎn)生物質(zhì)基礎(chǔ)。傳統(tǒng)內(nèi)科治療高血壓腦出血的療效較差，具有較高的致殘和致死風(fēng)險(xiǎn)。主要原因是內(nèi)科保守治療不能有效、及時(shí)清除血腫，恢復(fù)血流灌注，導(dǎo)致腦組織持續(xù)受損。相較于內(nèi)科治療，外科手術(shù)在清除血腫、提升預(yù)后上具有較高價(jià)值。但高血壓性腦出血手術(shù)時(shí)機(jī)至今尚未形成統(tǒng)一認(rèn)可，基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，腦出血一般是在30 min 內(nèi)形成，6 ～7 h 后血腫周?chē)X組織由于血液凝固產(chǎn)生凝血酶和血清蛋白的毒性作用和局部微血管痙攣滲漏而出現(xiàn)水腫。相關(guān)研究表明，腦組織壞死隨著時(shí)間的增加而加重，治療效果會(huì)明顯變差，術(shù)后腦組織供氧減少，后遺癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增加。相較于傳統(tǒng)外科手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)較具有死亡風(fēng)險(xiǎn)低、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已被臨床廣泛應(yīng)用。小骨窗顱腦血腫清除術(shù)臨床較常用，其原理是CT 引導(dǎo)定位，利用一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針和生化酶技術(shù)對(duì)血腫進(jìn)行沖洗，吸取和引流顱內(nèi)血腫，減輕腦組織壓迫，從而改善腦功能。小骨窗顱腦血腫清除術(shù)設(shè)備操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用低廉，在床旁即可操作，具有大范圍推行的價(jià)值。但是小骨窗顱腦血腫清除術(shù)也存在較明顯的缺點(diǎn)，一是血腫清除效果受臨床醫(yī)生操作技能影響；二是在術(shù)后幾天里患者腦組織氧供給減少，容易導(dǎo)致腦細(xì)胞死亡，影響神經(jīng)功能。高壓氧治療由來(lái)已久，在多種疾病上展現(xiàn)出較好的治療價(jià)值。以往研究證實(shí)，高壓氧治療可以增加腦組織血氧含量，提高血氧彌散能力，改善腦內(nèi)環(huán)境和促進(jìn)覺(jué)醒。

王一芳等對(duì)未行小骨窗顱腦血腫清除術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血患者進(jìn)行早期高壓氧治療，結(jié)果提示對(duì)未行血腫清除手術(shù)的基底節(jié)區(qū)腦出血患者早期行高壓氧治療可有效減輕血腫周?chē)[的發(fā)生，改善患者預(yù)后。小骨窗血腫清除術(shù)中可以輔助手術(shù)顯微鏡和神經(jīng)內(nèi)鏡，為手術(shù)視野提供了良好照明和放大功能，配合高壓氧治療，能減少腦缺氧，提高治療效果。本文結(jié)果顯示，觀察組患者臨床總有效率（91.11%）高于對(duì)照組（78.89%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。治療前，兩組患者NIHSS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；治療7 d、14 d，觀察組患者NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。本結(jié)果優(yōu)于王一芳等治療結(jié)果。提示早期高壓氧治療與小骨窗顱腦血腫清除術(shù)相配合的治療效果更佳。分析原因是小骨窗顱腦血腫清除術(shù)能及時(shí)清除血腫，解除腦組織壓迫，為改善病情提供良好的條件，而高壓氧治療能輔助提升術(shù)后清除效果，促使腦內(nèi)環(huán)境改善，促使血流動(dòng)力學(xué)改善，從而減輕了神經(jīng)功能損傷，提升了治療效果。本文結(jié)果顯示，觀察組患者血腫清除率高于對(duì)照組，血腫吸收時(shí)間、住院時(shí)間少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率（3.33%）低于對(duì)照組（12.22%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。分析原因?yàn)椋宄g(shù)后給予患者高壓氧治療可快速提高患者腦組織含氧量和氧儲(chǔ)量，減少腦細(xì)胞的變性壞死，增加毛細(xì)血管彌散距離，彌補(bǔ)因腦水腫導(dǎo)致的毛細(xì)血管間距離的增加而出現(xiàn)的缺氧，加速受損細(xì)胞恢復(fù)，促進(jìn)患者快速康復(fù)。小骨窗顱腦血腫清除術(shù)能夠保證有效清除血腫，直視下可止血，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血和手術(shù)創(chuàng)傷。

綜上所述，小骨窗顱腦血腫清除術(shù)聯(lián)合高壓氧治療高血壓性腦出血能明顯改善患者神經(jīng)功能，提升臨床療效，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床應(yīng)用。