李佳霖，來永光，張建斌

（山東省平度市人民醫(yī)院神經(jīng)外二科 山東 青島 266700）

陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮綜合征（paroxysmal sympathetic hyperactivity, PSH）好發(fā)于重度腦損傷患者，該病起病較急，癥狀持續(xù)時間不統(tǒng)一。目前臨床上主要通過冬眠療法等治療方法阻斷中樞交感神經(jīng)傳輸，抑制傳輸感覺發(fā)展。冬眠療法雖可使患者處于冬眠狀態(tài)，減少患者過度應(yīng)激。但由于該種治療方式過程中不僅需專人陪護，且并發(fā)癥較多，難以滿足日漸增長的醫(yī)療需求。如何提高治療效果，使PSH 的治療更安全是臨床研究熱點。相關(guān)研究表明，普萘洛爾具有交感神經(jīng)興奮拮抗作用，加巴噴丁屬于抗癲癇藥物，能夠在機體過度興奮時傳遞抑制興奮的信號，從而起到神經(jīng)抑制作用，普萘洛爾聯(lián)合加巴噴丁治療PSH 的療效顯著?；诖耍疚闹荚谔接懫蛰谅鍫柭?lián)合加巴噴丁在重度腦損傷PSH 治療中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—10 月平度市人民醫(yī)院收治的80 例重度腦損傷PSH 患者，隨機分為藥物組和冬眠組各40 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），具有可比性，見表1。本方法符合《赫爾辛基宣言》要求。

表1 兩組患者基線資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷，確診為重度腦損傷PSH；②患者一般資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往無重度腦損傷PSH 患病史；②患有高血壓、高血糖；③患有自發(fā)性腦出血；④合并及脊髓損傷、顱內(nèi)腫瘤。

1.2 方法

兩組均給予常規(guī)治療，包括營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，控制顱內(nèi)壓，出現(xiàn)肺部感染者予以抗生素，呼吸困難者予以呼吸機輔助呼吸，高壓氧治療等。冬眠組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采用冬眠療法治療。（1）將異丙嗪50 mg，氯丙嗪50 mg，哌替啶100 mg 注進5%葡萄糖注射液中靜脈滴注；（2）采用冰帽降低患者腦溫至28 ℃左右，持續(xù)測量患者體溫（患者體溫需維持在32 ℃左右），每4 h 追用異丙嗪和氯丙嗪各25 mg。（3）每次冬眠持續(xù)2 ～3 d，每次冬眠治療結(jié)束后休息2 d，再進行下次冬眠。（4）冬眠過程中需安排專人看護，給予長期臥床患者基礎(chǔ)護理，每3 h 測量1 次患者各項生命體征，治療15 d 觀察效果。藥物組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)用普萘洛爾及加巴噴丁治療。普萘洛爾（山西云鵬制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H14020768，10 mg/片）；加巴噴?。ńK恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20050271，0.3 g/粒）；普萘洛爾40 mg/次，4 次/d；加巴噴丁0.3 g/次，3 次/d，治療15 d 觀察效果。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）治療效果：統(tǒng)計兩組患者治療前后PSH 平均發(fā)作次數(shù)、發(fā)作時間。（2）昏迷程度：采用格拉斯哥昏迷指數(shù)量表（Glasgow Coma Scale, GCS）評價兩組患者治療前、治療后1 d、3 d、7 d 的昏迷程度，該量表總分0 ～15 分，分?jǐn)?shù)與意識清醒程度成正比。（3）預(yù)后情況：采用格拉斯哥預(yù)后指數(shù)量表（Glasgow Outcome Scale,GOS）評價兩組患者治療前、治療后1 d、3 d、7 d 的預(yù)后情況，該量表總分1 ～5 分，分?jǐn)?shù)越高，預(yù)后越好。（4）不良反應(yīng)：統(tǒng)計兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率，并進行比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

治療后，兩組PSH 1 d 內(nèi)平均發(fā)作次數(shù)均明顯減少，平均發(fā)作時間均明顯縮短，且治療后藥物組上述指標(biāo)均優(yōu)于冬眠組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療效果比較（± s）

2.2 兩組治療前、治療后1 d、3 d、7 d 的昏迷程度比較

治療后，兩組的GCS 評分均明顯上升，且治療后1 d、3 d、7 d 的GCS 評分藥物組高于冬眠組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前、后的昏迷程度比較（± s，分）

2.3 兩組治療前、治療后1 d、3 d、7 d 的預(yù)后情況比較

治療后，兩組的GOS 評分均明顯上升，且治療后1 d、3 d、7 d 的GOS 評分藥物組高于冬眠組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前、后的預(yù)后情況比較（± s，分）

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療期間，藥物組不良反應(yīng)總發(fā)生率（5.0%）低于冬眠組（20.0%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3.討論

重度腦外傷PSH 常伴有瞳孔擴大、呼吸急促、心律失常、血壓升高、全身性痙攣等癥狀，且由于其發(fā)病機制尚不明確，目前暫無有效治療方式，多采用對癥治療，但治療效果。并不顯著。

本文結(jié)果顯示，治療后，兩組PSH 1 d 內(nèi)平均發(fā)作次數(shù)均明顯減少，平均發(fā)作時間均明顯縮短，且治療后藥物組上述指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。提示普萘洛爾聯(lián)合加巴噴丁治療重度腦損傷PSH 能夠減少PSH 發(fā)作次數(shù)，縮短PSH 發(fā)作時間和住院時間。究其原因，PSH 發(fā)病機制有皮質(zhì)及皮質(zhì)下?lián)p傷導(dǎo)致腦干或間腦失去抑制功能、下丘腦損傷致丘腦神經(jīng)紊亂、交感神經(jīng)失衡導(dǎo)致神經(jīng)活性突然升高3 種理論。（1）若發(fā)病機制為腦干興奮性節(jié)前神經(jīng)元受損造成交感神經(jīng)興奮，普萘洛爾作為β-受體阻斷劑，能夠?qū)δI上腺素神經(jīng)元產(chǎn)生影響，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)血壓調(diào)節(jié)感受器敏感度，對抗去甲腎上腺素，阻斷血漿中腎素活性，以此抑制機體興奮的作用。（2）若發(fā)病機制為下行抑制通路斷開導(dǎo)致交感神經(jīng)輸出增加，提高兒茶酚胺水平，形成PSH。普萘洛爾亦作為抗心律失常藥物，能夠降低心率，可在細(xì)胞層面拮抗兒茶酚胺水平，還可通過抑制腎上腺素活性達(dá)到調(diào)控兒茶酚胺水平，同樣可達(dá)到控制PSH 發(fā)病的治療目的。（3）加巴噴丁是γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid, GABA）的衍生物，該藥能夠改變GABA 代謝。GABA 是人體中非蛋白質(zhì)氨基酸的一種，能夠在機體過度興奮時傳遞抑制興奮的信號，是極為重要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)。GABA 受體效應(yīng)水平提高后，可通過選擇性與鈣離子通道部分亞單位相位結(jié)合，達(dá)到降低去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)水平，并阻斷神經(jīng)元與鈣離子通道，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，繼而抑制PSH 發(fā)生。因此，普萘洛爾聯(lián)合加巴噴丁能夠抑制神經(jīng)興奮，減少患者能量消耗，減輕器官損害，縮短因PSH 而延長的治療周期。

本文還采用GCS 量表和GOS 量表對兩組患者治療后1 d、3 d、7 d 的意識清醒程度、預(yù)后情況進行了評價。本文結(jié)果顯示，治療后，兩組的GCS 評分均明顯上升，且治療后1 d、3 d、7 d 藥物組的GCS 評分均高于冬眠組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。治療后，兩組的GOS評分均明顯上升，且治療后1 d、3 d、7 d 藥物組的GOS評分均高于冬眠組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。說明普萘洛爾聯(lián)合加巴噴丁治療重度腦損傷PSH 能夠改善意識清醒度及預(yù)后，與齊恩博等的研究結(jié)果基本一致。究其原因，可能與普萘洛爾、加巴噴丁藥效持續(xù)時間較長有關(guān)。（1）普萘洛爾具有親脂性，能夠透過血-腦脊液屏障，促進神經(jīng)中樞做出反應(yīng)，還能在機體肝臟內(nèi)廣泛代謝，具有緩慢、持久的特點。（2）加巴噴丁能夠通過可飽和機制在胃腸道被廣泛吸收，3 h 可達(dá)到血藥峰值，2 d 可達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度，利于分布于機體全身，且由于患者自身的對腦組織結(jié)合點親和度更高的特性，降低藥物在穿過部分屏障時的損耗，同樣增加藥物持續(xù)時間。因此長期療效更滿意。

本文亦對治療期間兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況進行了統(tǒng)計，結(jié)果顯示，治療期間，藥物組不良反應(yīng)總發(fā)生率（5.0%）低于常規(guī)組（20.0%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。提示普萘洛爾聯(lián)合加巴噴丁治療重度腦損傷PSH 不良反應(yīng)發(fā)生情況少，安全性更高。分析原因，冬眠療法由于冬眠合劑的作用機制和患者長期臥床，因此并發(fā)癥較多，包括肺部感染、低血壓、體溫過低、壓瘡等。普萘洛爾能夠被胃腸道快速吸收，且肝腎清除率較高，加巴噴丁再被胃腸吸收后，能夠跟隨排泄物一同排泄出體外，兩者不良反應(yīng)均較少。

綜上所述，相對于冬眠療法，普萘洛爾聯(lián)合加巴噴丁治療重度腦損傷PSH 患者的治療效果更顯著，且安全性較好，值得在臨床應(yīng)用。