蔣冬林

（新疆兵團(tuán)第十三師紅星醫(yī)院心血管內(nèi)科 新疆 哈密 839000）

急性心力衰竭（acute heart failure, AHF）發(fā)病率較高，主要表現(xiàn)為心室收縮和舒張功能下降等，可合并諸多并發(fā)癥，呼吸衰竭是AHF 常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，AHF 合并呼吸衰竭可促使患者病情加重，治療難度增加，病死率升高，需采取及時(shí)治療。既往研究認(rèn)為，給予AHF 合并呼吸衰竭患者對(duì)癥支持未獲得預(yù)期效果后再行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療，可以避免操作繁瑣和資源浪費(fèi)，但是對(duì)患者的血?dú)庵笜?biāo)改善并不理想，患者療程過(guò)長(zhǎng)。通氣治療可為患者提供迅速及時(shí)的呼吸支持，輔助患者進(jìn)行呼吸，改善其肺通氣、換氣功能，并可減少呼吸功，糾正通氣/血流比例失調(diào)，維持或增加肺容積。臨床上常用的通氣方式較多，主要包括有創(chuàng)通氣、無(wú)創(chuàng)通氣和序貫通氣等，不同通氣方式適應(yīng)證和優(yōu)勢(shì)各不相同，其中，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣具有無(wú)創(chuàng)、應(yīng)用靈活、可間斷或持續(xù)使用等優(yōu)點(diǎn)，可為患者提供快速的呼吸支持，輔助患者呼吸，進(jìn)而有效改善患者肺通氣換氣功能。本研究旨在探討無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療急性心力衰竭合并呼吸衰竭患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月—12 月新疆兵團(tuán)第十三師紅星醫(yī)院收治的120 例AHF 合并呼吸衰竭患者，采用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為對(duì)照組與研究組各60 例。對(duì)照組男性30 例，女性30例；年齡42～78歲，平均年齡（60.14±8.36）歲。研究組男性31 例，女性29 例；年齡41 ～78 歲，平均年齡（60.03±8.18）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。符合《赫爾辛基宣言》要求。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床確診為AHF，存在呼吸困難、大汗、胸悶氣短、咳泡沫樣痰，二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide, PaCO）在50 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa）以上，氧分壓（partial pressure of oxygen, PaO）在60 mmHg 以下；②患者意識(shí)清楚可；③患者治療依從性較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)不清；②合并中樞性呼吸衰竭；③存在其他嚴(yán)重臟器功能病變。

1.2 方法

兩組患者均給予常規(guī)治療，包括強(qiáng)心、利尿、祛痰、止咳、平喘、擴(kuò)血管等。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予高流量吸氧治療：采用呼吸濕化氧化儀實(shí)施氧療，設(shè)置起始溫度為37 ℃，氧氣濃度為40%，流量為40 L/min。根據(jù)患者的血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整氧濃度，當(dāng)氧飽和度（oxygen saturation, SaO）超過(guò)95%，可以調(diào)整氧氣濃度為30%，如患者氣流過(guò)大不能耐受，則可以設(shè)置流量為30 L/min。研究組在以上常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加以無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療：（1）協(xié)助患者取仰臥位，選取適宜患者的面罩，設(shè)定通氣模式為S/T 模式，通氣頻率12 ～16 次/min，氧流量4 ～8 L/min，氧濃度60%～80%，吸氣末正壓和呼氣末正壓分別為10 ～16 cmHO（1 cmHO ≈0.981 kPa）、4 ～6 cmHO，根據(jù)患者情況調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，治療時(shí)間每天超過(guò)16 h，待患者自主呼吸恢復(fù)后將呼吸機(jī)撤離。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組呼吸功能指標(biāo)：包括PaCO、PaO、SaO。（2）比較兩組心功能指標(biāo)：包括心率、左室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end systolic diameter,LVESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter, LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction, LVEF）。（3）臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：治療結(jié)束后，呼吸平穩(wěn)且血?dú)庹＃尾繂粝轱@效；經(jīng)過(guò)治療后，臨床癥狀有明顯改善，血?dú)庵笜?biāo)改善，沒(méi)有完全恢復(fù)為有效；未滿足上述兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效，對(duì)治療總有效率進(jìn)行計(jì)算。心功能通過(guò)心臟超聲檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對(duì)比

治療后，研究組總有效率（96.67%）高于對(duì)照組（85.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組治療前后心率、呼吸對(duì)比

治療前，兩組患者的心率及呼吸頻率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；治療后，研究組患者的心率及呼吸頻率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組急性心力衰竭合并呼吸衰竭患者治療前后呼吸、心率指標(biāo)對(duì)比（± s）

2.3 兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)對(duì)比

治療前，兩組患者PaO、PaCO、SaO比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；治療后，研究組PaO、SaO高于對(duì)照組，PaCO低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組急性心力衰竭合并呼吸衰竭患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)對(duì)比（± s）

2.4 兩組治療前后心功能指標(biāo)對(duì)比

治療前，兩組LVESD、LVEDD 和LVEF 等心功能指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；治療后，研究組LVESD、LVEDD 短于對(duì)照組，LVEF 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組急性心力衰竭合并呼吸衰竭患者治療前后心功能指標(biāo)對(duì)比（± s）

3.討論

AHF 是心內(nèi)科綜合征中常見(jiàn)的一種類型，以左心衰竭最為常見(jiàn)。AHF 常見(jiàn)病因包括急性心肌壞死或損傷、慢性心衰急性加重、急性血流動(dòng)力學(xué)障礙等，常見(jiàn)誘發(fā)因素包括嚴(yán)重感染、急性心律失常、心臟容量超負(fù)荷、大手術(shù)后、應(yīng)用負(fù)性肌力藥物、支氣管哮喘發(fā)作等，以呼吸困難、心源性休克、急性肺水腫、昏厥等為主要臨床表現(xiàn)。AHF 合并呼吸衰竭時(shí)患者的呼吸困難會(huì)進(jìn)一步加重，主要與AHF 可誘發(fā)急性肺水腫有關(guān)。肺水腫可導(dǎo)致患者肺泡和肺部毛細(xì)血管氣體交換障礙，從而誘發(fā)低氧血癥或呼吸衰竭，合并呼吸衰竭時(shí)可表現(xiàn)為肺通氣或（和）換氣功能障礙，患者無(wú)法進(jìn)行有效的氣體交換，從而誘發(fā)缺氧或二氧化碳潴留，具有起病急驟、進(jìn)展迅速、預(yù)后較差等特點(diǎn)，若治療不及時(shí)，可導(dǎo)致患者代謝紊亂綜合征，甚至可直接危及患者生命。

目前臨床上治療AHF合并呼吸衰竭以藥物治療為主，雖可促使患者癥狀得到緩解，但治療時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，容易導(dǎo)致患者錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)。由于該類患者存在明顯的呼吸衰竭，故實(shí)施氧療治療尤為重要，常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧的氧療方式吸入氧濃度的能力有限，不適用于AHF 合并呼吸衰竭患者，難以改善患者的呼吸狀態(tài)，且易誘發(fā)呼吸肌疲勞，導(dǎo)致酸中毒、低氧血癥等出現(xiàn)，需選取其他氧療方式。機(jī)械通氣是現(xiàn)臨床上常用的支持呼吸手段之一，指患者換氣或/和通氣功能發(fā)生障礙時(shí)，通過(guò)器械通氣手段使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的方法，可迅速改善患者的肺水腫和呼吸困難癥狀，快速糾正低氧血癥，并可提高氧合作用，減少呼吸做功，保證氣體交換，提高患者通氣功能，緩解其呼吸肌疲勞，并可促使氧合和氣體交換得到有效改善，使更多的功能肺單位復(fù)張，保持肺泡在整個(gè)呼吸周期不萎縮，繼而糾正患者缺氧狀態(tài)，保證有效的氣體交換。

目前臨床上常用的機(jī)械通氣方式較多，主要有無(wú)創(chuàng)、有創(chuàng)和序貫通氣等。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)是一種可有效控制、代替或改變患者生理呼吸，增加肺通氣量，改善患者呼吸功能的輔助通氣手段。無(wú)創(chuàng)通氣可根據(jù)患者情況為其提供適宜正壓，提升氧合作用，迅速糾正患者的低氧血癥和呼吸衰竭，保證有效的氣體交換，降低氣道阻力，提升患者的肺通氣和換氣功能，改善缺氧和二氧化碳潴留，改善機(jī)體缺氧狀態(tài)，減少患者的呼吸做功，抑制患者肺泡萎縮，有效改善呼吸肌做功環(huán)境，進(jìn)而有效改善患者呼吸功能。該通氣方式無(wú)需插管即可輔助呼吸，對(duì)患者無(wú)創(chuàng)傷，提供良好的輔助通氣治療的同時(shí)可有效保護(hù)患者氣道，減輕患者痛苦，減少由于氣管插管誘發(fā)的氣道損傷及氣道并發(fā)癥，降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率，對(duì)患者無(wú)不良影響，患者意識(shí)清醒時(shí)可使用，能夠保留患者咳嗽、說(shuō)話等能力，舒適度更高，還可間歇使用，容易脫機(jī)。

本文顯示，研究組總有效率（96.67%）高于對(duì)照組（85.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。提示在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療可有效改善患者臨床療效。分析原因：常規(guī)治療可發(fā)揮良好的強(qiáng)心、利尿、祛痰、止咳、平喘、擴(kuò)血管等作用，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)可有效改善缺氧和二氧化碳潴留狀態(tài)，兩種治療方式聯(lián)合使用，進(jìn)一步提升療效。治療前，兩組心率、呼吸指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；治療后研究組心率、呼吸指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。提示無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣可有效改善患者心率、呼吸等指標(biāo)，這主要與該通氣方式可為患者提供良好的呼吸支持有關(guān)。治療后，研究組PaO、SaO高于對(duì)照組，PaCO低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。提示于常規(guī)治療基礎(chǔ)上加以無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療可有效改善患者的血?dú)庵笜?biāo)。分析原因與無(wú)創(chuàng)呼吸可保證有效的氣體交換，改善機(jī)體缺氧狀態(tài)，迅速糾正呼吸衰竭有關(guān)。治療前，兩組患者LVESD、LVEDD 和LVEF 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；治療后，研究組LVESD、LVEDD 短于對(duì)照組，LVEF 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。提示于常規(guī)治療基礎(chǔ)上加以無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療可有效改善患者心功能。分析原因?yàn)?，無(wú)創(chuàng)呼吸可有效改善患者呼吸功能，患者呼吸功能恢復(fù)后，其血氧更為充足，心臟氧供充足，因此其心功能得以恢復(fù)。

綜上所述，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予AHF 合并呼吸衰竭患者無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療可進(jìn)一步提高臨床療效，有效改善患者血?dú)庵笜?biāo)、心功能，臨床使用價(jià)值高，值得臨床應(yīng)用。