黃肖孝，李 枝

（1 吉林大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院免疫學(xué)系 吉林 長(zhǎng)春 130021）

（2 柳州市婦幼保健院柳東分院檢驗(yàn)科 廣西 柳州 545006）

（3 柳州市紅十字會(huì)醫(yī)院檢驗(yàn)科 廣西 柳州 545001）

輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology,ART）是目前解決不孕的重要手段，可提高因輸卵管原因造成不孕的女性的助孕成功率，而ART 成功受孕的關(guān)鍵在于控制性卵巢刺激（controlled ovarian stimulation,COS），故在ART 技術(shù)治療前選擇合適的促排方案尤為重要。拮抗劑方案具有治療周期短、對(duì)卵巢刺激小、使用方便靈活的優(yōu)點(diǎn)，廣泛運(yùn)用于卵巢儲(chǔ)備功能減退不孕者的治療。近年來(lái)有文獻(xiàn)證明，卵巢功能正常者采用拮抗劑方案與長(zhǎng)方案治療的臨床妊娠率相當(dāng)。但Xu 等則認(rèn)為拮抗劑方案的臨床妊娠率明顯低于長(zhǎng)方案。由此可見(jiàn)，不同方案在卵巢功能正常不孕患者中的運(yùn)用療效尚有爭(zhēng)議，需要進(jìn)一步研究證實(shí)。本文根據(jù)患者體重指數(shù)（Body mass index,BMI）進(jìn)行分組，比較不同促排方案在卵巢功能正常者中的療效，以期為不同BMI 類(lèi)別的患者選擇更合適的促排方案提供理論依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2021 年12 月在柳州市婦幼保健院生殖助孕中心進(jìn)行首次促排且卵巢功能正常的2 632 例患者，根據(jù)促排方案分為長(zhǎng)方案組（= 1 976）和拮抗劑方案組（= 656），再根據(jù)BMI 分正常體重組、超重組及肥胖組3 個(gè)亞組。年齡21 ～48 歲，平均年齡（32.94±4.59）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次助孕的患者；②以長(zhǎng)方案或拮抗劑方案為促排方案；③竇狀卵泡數(shù)大于6 個(gè)，抗繆勒激素水平高于1.1 ng/mL 且基礎(chǔ)卵泡刺激素小于10 miu/mL的卵巢功能較好的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①觀(guān)察指標(biāo)不全；②染色體異常者。符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

查閱本院助孕中心LIS 系統(tǒng)，篩選出滿(mǎn)足本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的病例數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析。首先對(duì)納入長(zhǎng)方案與拮抗劑方案組的患者進(jìn)行基本信息的比較，結(jié)果顯示，BMI 在兩種方案中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），提示BMI 與促排方案的選擇相關(guān)，在此基礎(chǔ)上根據(jù)BMI分為3 個(gè)亞組。即BMI ＜24 kg/m為正常體重組，24 kg/m≤BMI ＜28 kg/m為超重組，BMI ≥28 kg/m為肥胖組。比較兩種方案在不同亞組中的治療數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩種方案基本情況比較

長(zhǎng)方案組與拮抗劑方案組的年齡、不孕年限及不孕類(lèi)型（繼發(fā)不孕與原發(fā)不孕）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；兩種方案患者的BMI 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩種方案患者的基本情況比較（± s）

表1（續(xù)）

2.2 肥胖者在不同治療方案中的治療數(shù)據(jù)及結(jié)局

對(duì)于肥胖者，采用長(zhǎng)方案的患者的促性腺激素（gonadotropin, Gn）總量高于采用拮抗劑方案的患者Gn 總量，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；但兩種方案減數(shù)分裂中期卵（Metaphasell,MII）、雙原核數(shù)（2 pronuclear,2PN）、妊娠率等治療結(jié)局比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 肥胖組兩種方案治療數(shù)據(jù)及結(jié)局比較（± s）

2.3 超重患者在不同治療方案中的治療數(shù)據(jù)及結(jié)局

超重者兩種治療方案的移植取消率、獲卵數(shù)、MII 等數(shù)據(jù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），但兩種方案中，Gn 總量及妊娠率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 超重組兩種方案治療數(shù)據(jù)及結(jié)局比較（± s）

2.4 兩種方案正常體重者在不同治療方案中的治療數(shù)據(jù)及結(jié)局

正常體重的患者采用長(zhǎng)方案治療時(shí)其Gn 總量、移植取消率、MII、2PN 及妊娠率均高于采用拮抗劑方案治療的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），但兩種方案獲卵數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 正常體重組在兩方案中治療數(shù)據(jù)及結(jié)局比較（± s）

3.討論

為患者制定安全有效的促排方案是輔助生殖技術(shù)成功的關(guān)鍵。目前，卵巢功能正常者選擇拮抗劑方案治療的效果仍存有爭(zhēng)議。通過(guò)促性腺激素釋放激素（Gonadotropin releasing hormone,GnRH）激動(dòng)劑對(duì)患者下丘腦垂體-卵巢內(nèi)分泌軸進(jìn)行調(diào)節(jié)并誘導(dǎo)垂體的脫敏從而達(dá)到降調(diào)節(jié)效果的長(zhǎng)方案的療效價(jià)值也尚未統(tǒng)一。有研究證明，長(zhǎng)方案是COS 過(guò)程中最有效的方案；然而，也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)使用過(guò)多劑量的GnRH 會(huì)增加卵子發(fā)生非整倍體復(fù)制的機(jī)會(huì)，使卵母細(xì)胞的質(zhì)量下降進(jìn)而影響臨床妊娠率。

近年來(lái)，不孕的發(fā)生率居高不下，多數(shù)患者不孕與肥胖有關(guān)。有研究指出，肥胖可引起無(wú)排卵等負(fù)面影響進(jìn)而降低女性的生育能力。李真等回顧性研究分析結(jié)果表明，患者BMI 與所需的促排藥物種類(lèi)相關(guān)。為明確BMI 對(duì)促排方案的選擇是否有影響，本研究對(duì)研究對(duì)象的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行了回顧性分析，研究結(jié)果如下：（1）卵巢功能正常的肥胖患者的長(zhǎng)方案與拮抗劑方案的治療效果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），但肥胖者采用長(zhǎng)方案的患者Gn 總量高于采用拮抗劑方案的患者Gn 總量，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。提示肥胖者選擇拮抗劑方案治療可降低Gn 使用量，原因在于拮抗劑方案治療利用避免LH 高峰早現(xiàn)的方式減少藥物對(duì)卵巢的刺激，而長(zhǎng)方案使用大量的GnRH 雖短期內(nèi)有利于卵母細(xì)胞的生長(zhǎng)，但隨著使用時(shí)間的延長(zhǎng)，卵巢對(duì)Gn 敏感性的降低進(jìn)而過(guò)度抑制垂體-卵巢軸的調(diào)節(jié)作用反而降低臨床妊娠率。故肥胖患者采用拮抗劑方案治療不僅安全性更好，還能減少治療費(fèi)用。（2）超重者兩種方案中的獲卵數(shù)、MII 及2PN 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），但最終的妊娠率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。提示超重患者采用長(zhǎng)方案治療的臨床妊娠率優(yōu)于拮抗劑方案治療的。分析原因?yàn)椋孩匍L(zhǎng)方案隨著Gn 總量的增加會(huì)提高降調(diào)節(jié)的效率進(jìn)而使卵泡同步性更佳；②超重者的能量代謝異常引起蛋白質(zhì)的改變導(dǎo)致拮抗劑方案加劇子宮內(nèi)膜的容受性受損進(jìn)而降低妊娠率。（3）正常體重者長(zhǎng)方案治療時(shí)的Gn 使用量高于拮抗劑方案，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。相關(guān)研究表明，過(guò)量的Gn 易引起卵泡的過(guò)度發(fā)育導(dǎo)致卵巢過(guò)度刺激綜合征的發(fā)生，最終導(dǎo)致移植取消率的增高。本研究中長(zhǎng)方案比拮抗劑方案的移植取消率更高，與該結(jié)論相符；獲卵數(shù)與Gn 劑量成正比關(guān)系，本研究中長(zhǎng)方案比拮抗劑方案的啟動(dòng)劑量少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），但兩者的獲卵數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），表明小的啟動(dòng)劑量與大啟動(dòng)劑量獲卵數(shù)無(wú)差別。雖然長(zhǎng)方案的移植取消率及Gn 用量均高于拮抗劑方案，但長(zhǎng)方案的臨床妊娠率增高率高于拮抗劑方案，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），提示正常體重者選擇長(zhǎng)方案治療更利于提高臨床妊娠率。

綜上所述，卵巢功能正?；颊叽倥欧桨钢修卓箘┓桨傅腉n 用量均顯著低于長(zhǎng)方案，而B(niǎo)MI 與ART 技術(shù)治療結(jié)果關(guān)系密切，為確定更適合患者的方案，建議結(jié)合患者BMI 來(lái)決定。BMI ≥28 kg/m的肥胖者采用拮抗劑方案的Gn 用量較長(zhǎng)方案少，但兩種方案的治療結(jié)局無(wú)差別，故建議肥胖者采用拮抗劑方案治療；24 kg/m≤BMI＜28 kg/m的超重者和BMI ＜24 kg/m的正常體重選擇長(zhǎng)方案治療時(shí)臨床妊娠率更高，故更傾向于建議選擇長(zhǎng)方案。