顧喜德，唐興林，雷占霞，董世軍

（西寧恒生骨傷專科醫(yī)院骨科 青海 西寧 810007）

隨著工業(yè)生產(chǎn)、交通運輸?shù)母咚侔l(fā)展，指端組織缺損患病人數(shù)逐年增多。多數(shù)指端組織缺損患者伴隨有肌腱、筋膜及韌帶的外露，創(chuàng)口易感染難以愈合，對于臨床治療的要求較高。指端組織缺損的治療目的為最大限度的保護手指功能及其基本結(jié)構(gòu)，盡可能恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)的功能。高原地區(qū)晝夜溫差大、濕度相對較小、大氣壓及大氣含氧量相對較低，因此高原地區(qū)的患者預(yù)后更加困難。當(dāng)前臨床指端組織缺損的修復(fù)治療皮瓣主要包括任意皮瓣、鄰指皮瓣、腹股溝皮瓣等，但是存在血供差、皮瓣感覺缺失、質(zhì)地松散等不足。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，游離皮瓣得到了廣泛應(yīng)用，能有效恢復(fù)患者的部分感覺神經(jīng)，且有利于恢復(fù)手指的外觀與功能，能夠保留指端的完整性，不造成指端的缺失，最大程度的恢復(fù)手指感覺。本研究旨在探討高原地區(qū)應(yīng)用游離皮瓣修復(fù)指端組織缺損的綜合性價值，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年9 月—2021 年9 月西寧恒生骨傷?？漆t(yī)院收治的高原地區(qū)指端組織缺損患者150 例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為游離皮瓣組與對照組各75 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），具有可比性，見表1。符合《赫爾辛基宣言》要求。

表1 兩組高原地區(qū)指端組織缺損患者一般資料對比

表1（續(xù)）

納入標(biāo)準：①符合指端組織缺損的診斷標(biāo)準（單純手背軟組織缺損或腕、手背軟組織缺損）；②擇期手術(shù)患者；③患者居住在高原地區(qū)≥5 年；④年齡30 ～80 歲，具有皮瓣修復(fù)的指征；⑤患者生命體征穩(wěn)定。排除標(biāo)準：①臨床資料不完整者；②中途退出患者；③術(shù)前在缺損部位有明顯疤痕者；④妊娠與哺乳期婦女；⑤合并傳染性疾病、嚴重心肝腎功能異常者；⑥拇指修復(fù)、多指帶蒂皮瓣移植修復(fù)、指端嚴重套脫傷的患者；⑦合并其他損傷影響術(shù)后患指功能鍛煉的患者。

1.2 方法

游離皮瓣組給予上臂外側(cè)皮瓣游離修復(fù)治療，患者接受術(shù)前檢查，對手部進行清創(chuàng)，對于伴有開放性骨折的創(chuàng)面，予以復(fù)位后外支架固定；對于無骨折的創(chuàng)面，一期手術(shù)修復(fù)。二期創(chuàng)面清潔，予以外科皮瓣修復(fù)。（1）皮瓣設(shè)計：用彩色超聲多普勒血流標(biāo)記儀測出皮瓣動脈穿支的位置、口徑以及血液流速。選取仰臥位患者的上臂作為上臂外側(cè)皮瓣的供區(qū)，按照皮瓣模型10 cm設(shè)計，三角肌末端與肱骨外上髁的中線即為上臂外側(cè)皮瓣的軸線，皮瓣寬度在10 cm 以內(nèi)，邊界不能超過肘關(guān)節(jié)與手臂后中線。（2）皮瓣切取：在標(biāo)記位置邊緣由外向內(nèi)，由淺向深進行剪切，直至切至深筋膜。從橈側(cè)副動脈后肢的皮膚和肌肉分支在外側(cè)隔，在尋找和確認橈側(cè)副動脈后肢的過程中，小心地將穿支游離入皮瓣，結(jié)扎肌支。從皮瓣內(nèi)緣切取深筋膜，將皮瓣向后提起，使外側(cè)肌間隔和橈側(cè)副動脈后肢從前面暴露，達到前后完全顯露。由于橈側(cè)副動脈與橈神經(jīng)相隔一定距離，在解剖橈側(cè)副動脈主干時應(yīng)特別注意保護橈神經(jīng)及血管蒂內(nèi)的動靜脈。保留淺靜脈系統(tǒng)，結(jié)扎遠端橈側(cè)副動脈，使皮膚和皮下組織完全分離。最后證實血管蒂長度與受區(qū)缺損長度吻合，皮瓣皮膚血供良好后，血管蒂被阻斷。切下的皮瓣用溫濕鹽水紗布包裹。避免術(shù)后感染，合并抗凝藥及抗生素進行治療。臥床觀察1 周以上，密切觀察皮瓣的血供情況，如有出血，應(yīng)及時治療，給予患者抗凝、抗炎、抗痙攣等治療。術(shù)后2 周，在移植皮瓣、植皮等成活后，給予患者手指主被動屈伸活動訓(xùn)練指導(dǎo)。對照組給予鄰指皮瓣修復(fù)治療，選擇的皮瓣為鄰指皮瓣，將皮瓣從皮瓣內(nèi)緣切至深筋膜層，輕輕地外翻，小心地將皮瓣從下部組織中分離出來，作為供區(qū)皮瓣，修復(fù)過程同游離皮瓣組。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄兩組患者修復(fù)后1 個月出現(xiàn)的血管危象、血腫、皮瓣感染、皮瓣壞死等并發(fā)癥情況。（2）在修復(fù)后3 個月進行上肢功能評價。優(yōu)：傷口完全恢復(fù)且無血滲出皮瓣脫落，修復(fù)處外觀美觀。良：傷口恢復(fù)良好，修復(fù)處外觀改善，無血滲出皮瓣脫落。差：出現(xiàn)嚴重癥狀，傷口恢復(fù)不佳，修復(fù)處外觀無改善甚或惡化。（優(yōu)+良）例數(shù)/本組總例數(shù)×100.0%=優(yōu)良率。（3）記錄與觀察兩組切取的平均皮瓣長度、皮瓣寬度與皮瓣面積等。（4）修復(fù)后3 個月對患者進行滿意度評價，分為非常滿意（91 ～100 分）、比較滿意（61 ～90 分）、不滿意（＜60 分）3 個級別，（非常滿意+比較滿意）例數(shù)/本組總例數(shù)×100.0%=滿意度。（5）記錄兩組的手術(shù)時間與術(shù)中出血量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組皮瓣切除情況對比

游離皮瓣組切除的平均皮瓣長度、皮瓣寬度與皮瓣面積都小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組患者皮瓣切除情況對比（± s）

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比

修復(fù)后1 個月游離皮瓣組的并發(fā)癥合計發(fā)生率（2.67%）低于對照組的（14.67%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組患者修復(fù)后1 個月的并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n（%）]

2.3 兩組上肢功能優(yōu)良率對比

修復(fù)后3 個月游離皮瓣組的上肢功能優(yōu)良率（96.00%）高于對照組（80.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表4。

表4 兩組患者修復(fù)后3 個月的上肢功能優(yōu)良率對比[n（%）]

2.4 圍手術(shù)指標(biāo)對比

兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），見表5。

表5 兩組患者圍手術(shù)指標(biāo)對比（± s）

2.5 兩組滿意度對比

修復(fù)后3 個月游離皮瓣組的滿意度（100.0%）高于對照組（89.3%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表6。

表6 兩組患者修復(fù)后3 個月的滿意度對比[n（%）]

3.討論

手部功能復(fù)雜，血管豐富，皮膚組織損傷很容易進一步誘發(fā)組織損傷。傳統(tǒng)的治療方法一般采用藥物直接接觸組織，加速組織結(jié)痂與修復(fù)，但該方法耗時長，效果不理想，稍有不慎會加重傷口感染，不能從根本上對缺失組織進行修復(fù)。鄰指皮瓣為當(dāng)前指端組織缺損的主要修復(fù)方法，皮瓣可切取范圍大，皮瓣所帶穿支血管恒定，變異性小，最大切取面積比較大，皮瓣血運可靠，成活率高。此外，臨床常用魚際皮瓣、Ⅴ-Y 推進皮瓣、帶蒂腹部皮瓣、指背筋膜蒂皮瓣、游離足拇趾趾腹皮瓣對指端組織缺損進行修復(fù)治療。（1）魚際皮瓣，具有操作簡單、手術(shù)安全可靠、易存活、皮瓣質(zhì)地好等優(yōu)勢。但患者手指術(shù)后需長時間在非功能位固定、療程長，可致使鄰指關(guān)節(jié)僵硬，增加二次手術(shù)風(fēng)險，且后期易發(fā)生痛覺過敏、色素沉著、感覺恢復(fù)不滿意等情況.（2）V-Y 推進皮瓣，可使指端感覺、外形良好的恢復(fù)，但推移距離在1.5 cm 以內(nèi)，對于較大面積缺損不同修復(fù)，同時指體掌側(cè)推進后會形成瘢痕，且易增生導(dǎo)致觸痛情況出現(xiàn)；（3）帶蒂腹部皮瓣，術(shù)式比較簡單、安全性好，不需精細顯微外科技術(shù)，可在基層醫(yī)院開展，但是病程長，需進行二期斷蒂，且易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、修復(fù)后皮瓣外形臃腫、手指感覺恢復(fù)不滿意等情況，不易被患者接受；（4）指背筋膜蒂皮瓣，供血基礎(chǔ)是連接指背血管和指固有動脈之間的在筋膜層中的網(wǎng)狀血管，屬于隨意性很高的幾乎可選擇任意位置上進行置蒂的筋膜蒂皮瓣，可對手指各處缺損進行修復(fù)，不會犧牲主要動脈，但易發(fā)生皮瓣蒂部受壓等情況，致使靜脈危象出現(xiàn)；（5）游離足拇趾趾腹皮瓣，存在外形逼真、手指感覺恢復(fù)良好以及近似健指等優(yōu)點，但是操作比較復(fù)雜，尤其是靜脈切取比較困難，對于手術(shù)技術(shù)的要求較高，且存在一定的危險性，同時會對足部血供、感覺等產(chǎn)生較大影響。

本文結(jié)果顯示，游離皮瓣組的切除的平均皮瓣長度、皮瓣寬度與皮瓣面積都少于對照組（＜0.05）。游離皮瓣組修復(fù)后1 個月的并發(fā)癥發(fā)生率（2.67%）低于對照組的（14.67%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。表明高原地區(qū)應(yīng)用游離皮瓣修復(fù)指端組織缺損能減少供區(qū)的皮瓣使用量，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。從機制上分析，游離皮瓣具有取材豐富、血運豐富、質(zhì)地薄、富含感覺神經(jīng)等特點。游離皮瓣一次性修復(fù)不僅可減少手術(shù)次數(shù)，供區(qū)大部分可直接縫合，修復(fù)的皮瓣可最大程度地接近原有組織結(jié)構(gòu)，供區(qū)隱蔽，皮瓣內(nèi)有皮神經(jīng)，面積較小，皮瓣血管解剖恒定，從而可減少并發(fā)癥的發(fā)生。指端組織缺損患者多伴隨有肌腱、神經(jīng)損傷，創(chuàng)口易感染難以愈合。鄰指皮瓣在操作上比較簡單，但對各指間關(guān)節(jié)的功能有一定影響，容易出現(xiàn)植皮壞死、疤痕增生的可能性。本文顯示游離皮瓣組修復(fù)后3 個月的上肢功能優(yōu)良率（96.00%）高于對照組（80.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。兩組的手術(shù)時間與術(shù)中出血量對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。游離皮瓣組修復(fù)后3 個月的滿意度（100.0%）高于與對照組（89.3%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。表明高原地區(qū)應(yīng)用游離皮瓣修復(fù)指端組織缺損能提高上肢功能優(yōu)良率，提高患者的滿意度，也不會增加手術(shù)時間與術(shù)中出血量。從機制上分析，游離皮瓣可根據(jù)患者的全身狀態(tài)選擇任意皮瓣，切取皮瓣后，供區(qū)的外觀及功能損傷最小，有利于恢復(fù)受損部位的感覺。并且多數(shù)游離皮瓣內(nèi)有皮神經(jīng)，移植橋接后可恢復(fù)感覺功能，促進患者預(yù)后恢復(fù)。

綜上所述，在高原地區(qū)應(yīng)用游離皮瓣修復(fù)指端組織缺損能減少供區(qū)的皮瓣使用量，提高患者的滿意度，降低并發(fā)癥，持續(xù)提高患者的上肢功能優(yōu)良率，且不會增加手術(shù)時間與術(shù)中出血量。