丁 穎

（單縣海吉亞醫(yī)院急診科 山東 菏澤 274300）

據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，全球約有4.22 億人患有2 型糖尿病（diabetes mellitus type 2, T2DM），全球約有150 萬人死于這種疾病。據(jù)最新的大數(shù)據(jù)分析，預(yù)測到2040 年，全球T2DM 患者將增加到16.42 億。臨床中，T2DM 的自然病程可以在絕大多數(shù)受影響的個(gè)體中提前多年確定。其中，糖尿病前期是血糖正常和T2DM 之間的中間狀態(tài)，包括空腹血糖水平升高和口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test, OGTT）2 h 血糖升高但不符合T2DM 標(biāo)準(zhǔn)的患者。2021 年的一項(xiàng)人口研究顯示，我國糖尿病前期的患病率為22.4%。實(shí)際中，高血壓和糖尿病是最常見的慢性疾病，經(jīng)常并存。其中，80%的糖尿病患者死于冠狀血管疾病，尤其是死于高血壓和中風(fēng)。因此，成功識別糖尿病患者高血壓的相關(guān)因素對于制定糖尿病前期的高血壓及其危及生命的并發(fā)癥的適當(dāng)策略至關(guān)重要?；诖耍狙芯恐荚诖_定高血壓患者中糖尿病前期的患病率及其進(jìn)展，并確定與不受控制的高血壓相關(guān)的因素。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年6 月—2021 年11 月單縣海吉亞醫(yī)院內(nèi)科收治的就診患者和體檢者共668 例。本研究經(jīng)單縣海吉亞醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號2 020 L06894），患者信息被嚴(yán)格保密，所有數(shù)據(jù)僅供研究人員用于科學(xué)研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1 型糖尿病或糖尿病前期轉(zhuǎn)T2DM 患者；②終末期腎病、妊娠期糖尿病患者；③過去6 個(gè)月內(nèi)住院、接受過減肥手術(shù)、慢性腎功能衰竭、肝硬化、臨床表現(xiàn)呼吸或心力衰竭患者；④HIV 陽性；⑤化療患者。

1.2 方法

在連續(xù)的隨訪調(diào)查期間，所有數(shù)據(jù)來自醫(yī)療記錄并通過結(jié)構(gòu)化的提問，收集有關(guān)社會(huì)人口學(xué)變量、人體測量、收縮壓、舒張壓、糖化血紅蛋白、HOMA-IR、HOMA-β 和低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C）等信息。其中，實(shí)驗(yàn)室檢查使用血壓計(jì)標(biāo)準(zhǔn)器（DP-4001，北京亞歐德鵬）每2 個(gè)月跟蹤和測量患者的血壓（blood pressure）；使用75 g 無水葡萄糖的負(fù)荷劑量進(jìn)行OGTT。研究持續(xù)18 個(gè)月，累計(jì)數(shù)據(jù)收集9 次。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）空腹血糖（fasting blood-glucose, FBG）＜7.0 mmol/L 且7.8 mmol/L ≤餐 后2 h 血 糖（2 hours postprandial blood glucose, 2hPG）＜11.1 mmol/L 和（ 或）6.1 mmol/L ≤FBG ＜7.0 mmol/L 且2hPG ＜7.8 mmol/L 定義為糖尿病前期。（2）BMI。BMI=體重（kg）/身高平方（m）。（3）腰圍。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的建議，在正常呼氣結(jié)束時(shí)使用不可拉伸的膠帶在髂嵴水平的腹部周圍的水平面上估計(jì)腰圍。根據(jù)我國人體測量臨界值，男性腰圍在88.5 ～91.8 cm，女性腰圍在84.5 ～88.5 cm。（4）血壓根據(jù)國際聯(lián)合委員會(huì)發(fā)布的高血壓診斷指南（第7 版），如果收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa）或其舒張壓≥90 mmHg，則定義為高血壓；如果患者正在服用抗高血壓藥物，則定義為高血壓。血壓采取坐位測量，袖帶周長為24 ～32 cm（肥胖患者為42 ～50 cm）以覆蓋80%的上臂。兩個(gè)讀數(shù)相隔15 min，取2 個(gè)讀數(shù)的平均值進(jìn)行分析。1 期高血壓定義收縮壓為140 ～159 mmHg 之間，或舒張壓為90 ～99 mmHg 之間。2 期高血壓定義為收縮壓≥160 mmHg 或舒張壓≥100 mmHg。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 社會(huì)人口學(xué)和臨床特征

本研究共納入668 例觀察對象，隨訪時(shí)間為18 個(gè)月，患者的社會(huì)人口學(xué)和臨床特征，見表1。

表1 患者的社會(huì)人口學(xué)和臨床特征

2.2 高血壓和糖尿病前期患病率的比較分析

在668 例觀察對象的首次就診時(shí)，診斷有高血壓的患者231 例，高血壓患病率為34.6%（95% CI：32.2%，36.9%）。在231 例高血壓患者中，40%患有1 期高血壓，10%患有2 期高血壓，首次就診診斷為糖尿病前期的患者20 例，發(fā)病率8.7%（95% CI：8.2%，9.6%）。在首次就診時(shí)，診斷無高血壓的患者437 例，沒有1 例糖尿病前期。在隨后的18 個(gè)月隨訪時(shí)間，對全部患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)新發(fā)高血壓患者34 例。其中，糖尿病前期患者1 例，發(fā)病率2.9%；原高血壓患者中新增糖尿病前期150 例，至此，高血壓患者中糖尿病前期發(fā)病率為64.6%（95% CI：62.2%，66.9%）。18 個(gè)月隨訪期，無高血壓患者中新增高血壓患者34 例，無高血壓患者降為403 例；在403 例無高血壓患者中，診斷為糖尿病前期的患者65 例，至此，無高血壓患者中糖尿病前期發(fā)病率為16.2%（95% CI：11.7%，21.1%），見表2。結(jié)果表明，高血壓患者糖尿病前期發(fā)病率顯著高于無高血壓者（＜0.05）。

表2 高血壓和糖尿病前期患病率的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性[n（%）]

2.3 高血壓與糖尿病前期發(fā)病率相關(guān)的影響因素

logistic 回歸分析結(jié)果顯示，60 歲以上的患者更可能患有未控制的高血壓（BP ≥140/90 mmHg）（＜0.05）；60 歲以下的人群中，與沒有高血壓家族史的人相比，有高血壓家族史的人更有可能患有不受控制的高血壓（＜0.05）；在高血壓人群中，有糖尿病家族史相比沒有糖尿病家族史的人，糖尿病前期發(fā)病率更高（＜0.05），見表3。

表3 血壓與糖尿病前期發(fā)病相關(guān)因素的多變量回歸分析

3.討論

2 型糖尿病的標(biāo)志是胰腺β 細(xì)胞功能障礙（導(dǎo)致胰島素分泌受損）以及肝臟和肌肉胰島素抵抗導(dǎo)致的明顯代謝紊亂，影響脂肪細(xì)胞胰島素抵抗（脂肪組織：脂肪分解增加）、胰高血糖素分泌增加（胰腺：α 細(xì)胞功能障礙）、腸促胰島素分泌敏感性降低（胃腸道：內(nèi)分泌激素失衡）、葡萄糖重吸收增強(qiáng)（腎臟：早期腎小球功能改變）和中樞神經(jīng)系統(tǒng)胰島素抵抗（大腦：神經(jīng)遞質(zhì)功能障礙）。在此過程中，糖尿病前期是T2DM 的一種無癥狀狀態(tài)，表現(xiàn)為空腹或餐后血糖濃度/s 的細(xì)微變化，是T2DM 的早期階段。IGT 反映為餐后高血糖（負(fù)荷后2 h 葡萄糖140 ～199 mg/dL），主要是由于外周骨骼肌胰島素抵抗導(dǎo)致胰島素對血清葡萄糖負(fù)荷的反應(yīng)不足。在糖尿病前期，IFG 表現(xiàn)為空腹高血糖（FBG 100 ～125 mg/dL），是由于基礎(chǔ)胰島素分泌不足加上肝臟對胰島素不敏感，不能下調(diào)夜間肝臟葡萄糖的產(chǎn)生。因此，糖尿病前期（糖尿病的前期疾病狀態(tài)）和T2DM 都是異質(zhì)實(shí)體，受脂肪組織功能障礙、胰腺α 和β 細(xì)胞損傷、胃腸內(nèi)分泌失調(diào)、腎臟重吸收改變、中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)破壞和肝和肌肉胰島素抵抗。

糖尿病前期發(fā)病時(shí)應(yīng)考慮相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素。例如，隨著時(shí)間的推移，肥胖或超重的患者可能會(huì)出現(xiàn)身體和代謝變化，出現(xiàn)腰圍增加，LDL-C 顆粒增加，甘油三酯升高，高密度脂蛋白膽固醇降低，尿酸升高，越來越頻繁的脂肪滴在肝臟中的堆積，繼而導(dǎo)致非酒精性脂肪肝。基于此，糖尿病前期患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)甚至可能高于糖尿病本身發(fā)作之前。現(xiàn)階段的大部分研究表明，糖尿病前期更易誘發(fā)高血壓及相關(guān)疾病，甚至引發(fā)中風(fēng)，威脅患者的生命健康。

高血壓和糖尿病是經(jīng)常并存的慢性疾病，雖然過去的研究并沒有關(guān)于兩者因果關(guān)系的明確定論，但普遍承認(rèn)高血壓有可能誘發(fā)糖尿病。日本一項(xiàng)研究表明，每升高20 mmHg 的收縮壓與舒張壓糖尿病風(fēng)險(xiǎn)便會(huì)增加77%。然而，這種關(guān)聯(lián)的因果關(guān)系仍然不確定，因?yàn)橛^察證據(jù)容易混淆和反向因果關(guān)系。個(gè)別研究表明，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑可能會(huì)降低新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，而利尿劑可能會(huì)增加這種風(fēng)險(xiǎn)。因此，與降壓藥物相關(guān)的保護(hù)性或不良事件是否是由于血壓降低引起仍不確定，藥物脫靶效應(yīng)的這種不確定性也反映在臨床指南中，但指南并沒有為藥物或非藥物降壓作為預(yù)防T2DM 的策略提供明確的建議。

本文結(jié)果表明，在未診斷為糖尿病前期的人群中，血壓升高是糖尿病前期的一個(gè)可改變的風(fēng)險(xiǎn)因素。血壓與糖尿病前期發(fā)病率有關(guān)的證據(jù)為臨床醫(yī)生和衛(wèi)生政策制定者提供了改變疾病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)會(huì)，通過使用適當(dāng)?shù)目垢哐獕核幬锘蛲ㄟ^促進(jìn)已知可降低血壓的生活方式行為，例如維持通過體力活動(dòng)和均衡飲食獲得健康體重。此外，本研究還表明，與60 歲以下的患者相比，60 歲以上的患者更容易出現(xiàn)未控制的高血壓（＜0.05）。這種與年齡相關(guān)的高血壓趨勢與其他研究中報(bào)道的一致。高血壓的患病率隨著年齡的增長而增加，其主要原因?yàn)檠茏兓瑒?dòng)脈硬化和增厚為脂肪和鈣沉積物在動(dòng)脈壁內(nèi)積聚創(chuàng)造了有利條件，損害了內(nèi)皮完整性并降低了血管擴(kuò)張劑的可用性，導(dǎo)致動(dòng)脈進(jìn)一步變窄，因此高血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡的增長而增加。

綜上所述，相較于無高血壓患者，高血壓患者的糖尿病前期發(fā)病率較高，60 歲以上的患者和有高血壓家族史的患者更容易在18 個(gè)月內(nèi)糖尿病前期發(fā)病。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)針對與高血壓相關(guān)的糖尿病前期的可改變的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)防，并積極探討相關(guān)治療策略。