余福安，郭玉娟

（1 四川外國語大學醫(yī)院藥劑科 重慶 400031）

（2 重慶市人民醫(yī)院呼吸科 重慶 401120）

失眠障礙指盡管有適宜的睡眠機會和環(huán)境，依然對于睡眠時間和（或）睡眠質量感到不滿足，并引起相關的日間功能損害的一種主觀體驗，可單獨診斷，也可與精神障礙、軀體疾病或物質濫用共病。失眠障礙不僅會降低患者生活質量，影響個人的工作、事業(yè)發(fā)展，還會引發(fā)一系列軀體和精神疾病，已發(fā)展成為迫切需要解決的心身健康問題。失眠障礙藥物治療原則是在病因治療、認知行為治療和睡眠健康教育的基礎上，個體化、按需、間斷、足量、酌情給予鎮(zhèn)靜催眠藥物。《處方管理辦法》《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》均規(guī)定，第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7 日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當延長，醫(yī)師應當注明理由。長期處方管理規(guī)范（試行）第五條規(guī)定，醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品、易制毒藥品、麻醉藥品、第一類和第二類精神藥品、抗微生物藥物（治療結核等慢性細菌真菌感染性疾病的藥物除外），以及對儲存條件有特殊要求的藥品不得用于長期處方。基層醫(yī)院，管理者和醫(yī)生往往謹慎遵守《麻醉藥品和精神藥品管理條例》《處方管理辦法》等法律法規(guī)，無法給予患者足量藥物，患者為了獲得足夠的藥物不得不頻繁就醫(yī)、家屬代為開藥，嚴重影響用藥的安全性及患者就醫(yī)的滿意度。

1.資料與方法

1.1 方法

精細化管理模式：根據《精神障礙診療規(guī)范》（2020 年版），醫(yī)院新采購了非苯二氮?類藥物右佐匹克隆片和酒石酸唑吡坦片，組織醫(yī)務人員對《麻醉藥品和精神藥品管理條例》《處方管理辦法》《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》《精神障礙診療規(guī)范》（2020 年版）等內容進行了培訓學習，對第二類精神藥品使用實施精細化管理。運用Excel 對2 種管理模式下的數據進行統(tǒng)計、分析、對比。舊的管理模式：為防止第二類精神藥品濫用，醫(yī)院規(guī)定并嚴格執(zhí)行第二類精神藥品處方實名制和統(tǒng)一處方劑量限制。處方限量標準具體規(guī)定為：艾司唑侖片（1 mg）10 片，阿普唑侖片（0.4 mg）10 片，右佐匹克隆片（3 mg）7 片，酒石酸唑吡坦片（10 mg）10 片，氯硝安定片（20 mg）10 片。

1.2 統(tǒng)計學方法

從四川外國語大學醫(yī)院HIS 系統(tǒng)中調取到舊管理模式（2021 年1 月—6 月）的第二類精神藥品的數據，調取實行精細化管理（2021 年7 月—12 月）的第二類精神藥品數據，運用Excel 進行統(tǒng)計、分析。用藥頻度（DDDs）=總用藥量/每日規(guī)定劑量（defined daily dose,DDD）。

2.結果

2.1 舊管理模式下第二類精神藥品處方數據

第二類精神藥品處方1 145 張，占總處方10 713 張的10.69%?；颊?22 例，年齡分布集中在40 歲以上。詳見表1。同時或不同時使用2 種藥品的有27 例，3 種的有3例，4種的有1例。第二類精神藥品使用人數222例，處方數1 145 張，總的DDDs 值6 915、單張?zhí)幏紻DDs（DDDs/處方數）值6.04，見表2。

表1 統(tǒng)一處方限量管理下患者年齡分布情況

表2 統(tǒng)一處方限量管理下鎮(zhèn)靜催眠藥使用頻率

2.2 舊管理模式下第二類精神藥品數據分析

經過對每個藥品，每例患者仔細分析，存在的問題有：（1）藥品選用不合理。藥品以苯二氮?類藥物艾司唑侖片和阿普唑侖片為主，占84.19%；非苯二氮?類藥物右佐匹克隆片和酒石酸唑吡坦片使用率只有13.54%。（2）給藥不足。平均每張?zhí)幏紻DDs 偏低。（3）頻繁就醫(yī)。人均處方數較高，說明患者為得到足夠藥品重復就醫(yī)。有15 例患者處方數在18 張以上，平均每月3 張，最多的有25 張。（4）發(fā)現“假患者”。除頻繁就醫(yī)外，還有家人代開藥。通過梳理患者關系，雙雙屬于一家的有32 例，3 個屬于一家有21 例。經過分析，與“患者”交流和溝通，這53例實際用藥只有25例，80歲以上13例，80 歲以下12 例。（5）氯硝安定片的說明書沒有失眠障礙的適應證，不應用于普通失眠障礙的治療。此外，部分患者特別是高年患者，為了獲得足夠的藥物不得不頻繁就醫(yī)、家屬代為開藥，因得不到足量的藥物而產生不滿情緒，甚至發(fā)生醫(yī)患矛盾，引發(fā)醫(yī)療糾紛。造成了有限的醫(yī)療資源的浪費。

2.3 精細化管理模式制定

根據舊的管理模式存在的問題，調整細化管理方案：（1）結合規(guī)范，強化醫(yī)務人員非苯二氮?類藥物等臨床診療知識學習培訓。（2）依據《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》中“第二類精神藥品處方一般不得超過7日用量；對于某些特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師應當注明理由”的規(guī)定對患者用藥方案進行調整。對80 歲以上（51 例）、單月用藥DDDs 大于15（15 例）、特殊疾?。? 例），共68 例患者實行專門登記，執(zhí)行長期處方，單張?zhí)幏紻DDs 控制在15。結合包裝等因素，處方具體限量為，艾司唑侖片30 片，阿普唑侖片20 片，右佐匹克隆片14 片，酒石酸唑吡坦片20 片，氯硝安定片20 片。其他患者人仍實行之前處方限量。

2.4 精細化管理模式下第二類精神藥品處方數據

第二類精神藥品處方691 張，占總處方11 217 張的6.16%，患者187 例，詳見表3。同時或不同時使用2 種藥品的有35 例，3 種的有5 例。第二類精神藥品使用人數187 例、處方數691 張、總的DDDs 值6 404、單張?zhí)幏紻DDs（DDDs/處方數）值9.27，見表4。

表3 區(qū)分處方限量管理下患者年齡分布情況

表4 區(qū)分處方限量管理下鎮(zhèn)靜催眠藥使用頻率

2.5 舊管理模式與精細化管理模式下第二類精神藥品使用情況比較

調整精細化管理后，第二類精神藥品的處方占比降低42.38%，人均處方降低26.71%，DDDs 降低7.39%，患者人數減少15.77%，就診人次減少39.65%，非苯二氮?類藥物占比增加97.71%。見表5。雖然單張?zhí)幏紻DDs 升高，但實際就診的患者、就診人次減少，鎮(zhèn)靜催眠處方數和處方占比/總DDDs 下降。隨著非苯二氮?類藥物使用增加，氯硝安定片不再用于普通失眠障礙，僅用于2 名辦理了特殊病種診斷證明的患者。這說明精細化管理有利于第二類精神藥品合理使用、降低鎮(zhèn)靜催眠藥物濫用的風險，有利于失眠障礙的規(guī)范治療。

表5 舊管理模式與精細化管理模式下第二類精神藥品使用情況比較

3.討論

相關研究表明，對于慢性失眠患者，認知行為治療和睡眠健康教育，與藥物療法的短期療效相當；長期療效比較，認知行為治療療效優(yōu)于藥物治療，但在實施中由于實施者的水平高低不一，異質性較高，推廣受限，因此實際醫(yī)療活動中仍以鎮(zhèn)靜催眠類藥物治療為主。由于過分嚴格的管控，患者或醫(yī)師懼怕使用鎮(zhèn)靜催眠藥，給藥沒能個體化、按需、間斷、足量，治療不及時或治療不充分；由于基層專業(yè)醫(yī)師不足，病因治療不足甚至缺失，導致失眠的嚴重化和慢性化。

簡單地管控難以達到用藥預期效果，應采取更為科學、有效的措施確保鎮(zhèn)靜催眠藥的合理使用。本研究對失眠障礙使用鎮(zhèn)靜催眠藥的精細管理，效果較好：（1）藥品選用趨向合理化。雖然以艾司唑侖為主，但占比大幅下降，部分患者經醫(yī)生調整為使用副作用較小的非苯二氮?類藥物右佐匹克隆片和酒石酸唑吡坦片。（2）給藥不足的矛盾得到緩解。就醫(yī)頻次回歸較為合理狀態(tài)，重復就醫(yī)減少，特別是老年患者。減少了因得不到足夠的藥物而焦慮加重。（3）DDDs 減少，說明藥物的濫用行為的發(fā)生率降低。（4）患者尤其是老年患者的滿意度提高。因此，醫(yī)務人員應加強專業(yè)培訓學習，熟悉診療原則，制定個體化治療方案，選擇適宜的藥物，注重醫(yī)患溝通，用藥風險告知，特別要防止老年患者跌倒；強化醫(yī)、藥、護協(xié)作；重視第二類精神藥品及列入第二類管理的藥品的處方點評工作，及時發(fā)現用藥過程中出現的問題，可以為臨床干預提供參考依據。

為避免管理和使用不當造成各種危害，滿足患者治療疾病和提高生活質量要求，建議修改有關處方管理的法律法規(guī)，明確《處方管理辦法》中“第二類精神藥品處方一般不得超過7日用量；對于某些特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師應當注明理由”規(guī)定的特殊情況的具體情形。這樣既有利于體現法律的科學性、可操作性和嚴肅性，也能夠避免在臨床上，醫(yī)師給需要長期用藥的患者超常規(guī)量開具處方造成的用藥糾紛，幫助醫(yī)師和藥師擺脫拿不出明確的法律依據，將使自己和醫(yī)院陷于被動局面。《診療規(guī)范》應指定分級標準，對患者的病情、病程、共病情況、年齡、家庭狀況等情況實施個體化評估，分級分類管理?！堕L期處方管理規(guī)范》應依據《處方管理辦法》明確對第二類精神藥品實行長期處方的情形，如癲癇、慢性失眠障礙。區(qū)分對待慢性失眠障礙與急性失眠障礙，將慢性失眠障礙列為慢性病管理，經評估認為患者病情穩(wěn)定并達到長期用藥管理目標的，實行長期處方。