焦 湘 黃雪強 王文浩

腎細胞癌是一種起源于腎小管上皮的泌尿外科惡性腫瘤，近年來一直呈逐年上升的趨勢，但由于醫(yī)療水平的迅速提升，該病死亡率較為穩(wěn)定甚至呈下降趨勢[1]。目前，腹腔鏡下腎部分切除術(shù)是臨床上應(yīng)用廣泛的一種腎癌治療方法[2-3]，其在臨床上優(yōu)勢明顯，療效明確，但對于行該術(shù)時不同入路對T1a期腎癌患者治療效果有無影響，暫時還未明確。因此，本研究以我院收治的76例T1a期腎癌患者為研究對象，以不同入路腹腔鏡下腎部分切除術(shù)進行治療，觀察比較臨床效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2017年1月至2020年1月收治的76例T1a期腎癌患者作為研究對象。納入標準：①符合《新編常見惡性腫瘤診治規(guī)范》[4]中腎細胞癌診斷標準，且病情發(fā)展為T1a期；②腫瘤直徑<4 cm；③既往未接受放療或化療；④自愿參與研究并簽署同意書。排除標準：①發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移；②合并腎臟其他嚴重疾??；③依從性差。隨機將患者分為后腹組(n=40)和經(jīng)腹組(n=36)。后腹組男性27例、女性13例；年齡29～72歲，平均年齡(49.49±7.77)歲；左腎發(fā)病26例，右腎發(fā)病14例；腫瘤外生型26例，中央型14例；腫瘤直徑在1.16～3.84 cm之間，平均(2.96±1.02)cm。經(jīng)腹組男性23例、女性13例；年齡在30～74歲之間，平均年齡(51.47±9.21)歲；左腎發(fā)病20例，右腎發(fā)病16例；腫瘤外生型21例，中央型15例；腫瘤直徑在1.34～3.92 cm之間，平均(3.03±0.94)cm。2組一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 方法

(1)后腹組患者行經(jīng)后腹腔進入的腹腔鏡下腎部分切除術(shù)：對患者進行全身麻醉和氣管插管，待麻醉起效后導(dǎo)尿。令患者呈側(cè)臥狀態(tài)，消毒。于腋后線肋緣下切口2 cm，鈍性分離腰背筋膜。將氣囊和套管置入后觀察腹膜間隙擴張是否充分，擴張結(jié)束后再對腋中線髂嵴上方、腋前線平髂嵴、腋前線肋緣下方進行穿刺，并置入相應(yīng)套管。打開筋膜與腎周脂肪囊，緩慢游離腎臟、腎動靜脈及輸尿管，通過將斗牛犬鉗夾置入來阻斷腎臟動脈血供，計時。待顏色變淡后使用超聲刀切除腫瘤組織。確認集合系統(tǒng)無損傷后，應(yīng)用倒刺線縫合腎實質(zhì)解除動脈血供的阻斷，檢查是否出現(xiàn)明顯出血。最后將腹膜后引流管留置，將切口關(guān)閉。

(2)經(jīng)腹組患者行經(jīng)腹腔進入的腹腔鏡下腎部分切除術(shù)：對患者進行全身麻醉和氣管插管，待麻醉起效后導(dǎo)尿。令患者呈側(cè)臥狀態(tài)，消毒。于腹直肌旁切口1 cm，穿刺建立氣腹成功后置入套管和腹腔鏡，于鎖骨中線肋緣下、腋前線臍上、腋中線臍上分別置入相應(yīng)套管與手術(shù)器械。切開壁層腹膜，將結(jié)腸和腸系膜向下游離，打開筋膜與腎周脂肪囊。后續(xù)除游離腎蒂時只需使用心耳鉗阻斷腎動靜脈這一步驟不同于后腹組外，其余步驟均相同。

1.3 觀察指標

(1)2組術(shù)中熱缺血時間、手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中失血量；(2)測定2組術(shù)前、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標：采用雙抗體夾心ELISA法檢測C反應(yīng)蛋白(CRP)水平，采用Countstar Rigel智能熒光法對白細胞進行計數(shù)，采用化學(xué)發(fā)光免疫測定法檢測皮質(zhì)醇水平；(3)2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；(4)對患者進行為期15個月的隨訪，觀察2組術(shù)后復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 比較2組術(shù)中、術(shù)后情況

后腹組和經(jīng)腹組在術(shù)中熱缺血時間、術(shù)中失血量均無顯著差異(P>0.05)，后腹組手術(shù)時間和住院時間均少于經(jīng)腹組(P<0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)中和術(shù)后比較

2.2 比較2組術(shù)前、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標

2組術(shù)前應(yīng)激反應(yīng)指標CRP水平、白細胞數(shù)量、皮質(zhì)醇水平無明顯差異(P>0.05)；術(shù)后2組患者CRP水平、白細胞數(shù)量、皮質(zhì)醇水平均上升(P<0.05)，且經(jīng)腹組水平均高于后腹組(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)前、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標比較

2.3 比較2組術(shù)后并發(fā)癥情況

后腹組術(shù)后出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍1例(2.50%)，傷口感染1例(2.50%)，肋腹部神經(jīng)痛2例(5.00%)，經(jīng)腹組出現(xiàn)腸梗阻2例(5.56%)，傷口感染1例(2.78%)。后腹組并發(fā)癥發(fā)生率10.00%，高于經(jīng)腹組8.33%，但差異不顯著(P>0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較(例，%)

2.4 比較2組術(shù)后復(fù)發(fā)情況

經(jīng)15個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹組出現(xiàn)因腦損傷而死亡患者1例，未出現(xiàn)腎細胞癌復(fù)發(fā)或遠端轉(zhuǎn)移等情況；后腹組未出現(xiàn)死亡病例，也未出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移病例，且2組患者的腎功能均處于正常狀態(tài)。

3 討論

腎細胞癌起源于泌尿小管上皮細胞癌變，其病理類型包括透明細胞癌、嫌色細胞癌、集合管癌以及乳頭狀腎細胞癌等類型[5-6]。腎癌在成人惡性腫瘤疾病中占比2%～3%[7]。在我國，該疾病的發(fā)病率呈上升趨勢，人口結(jié)構(gòu)的變化和生活方式的改變可能是其發(fā)病率上升的影響因素[8]。導(dǎo)致腎癌發(fā)病的因素較多，其中肥胖和吸煙對其影響最大，但這些因素是如何引發(fā)該疾病的，目前還未被完全闡釋。腎癌的臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，部分癥狀由腎腫瘤直接造成，另一部分由癌細胞分泌物質(zhì)或轉(zhuǎn)移灶引發(fā)[9]，且腎癌在早期并無典型癥狀，故其診斷一般是體檢時通過影像學(xué)檢查診斷，比如胸部X線、超聲、腹部CT和腎動態(tài)顯像等。由于腎癌患者個體差異大，藥物治療難以發(fā)揮其優(yōu)勢，患者只能在醫(yī)護人員指導(dǎo)下，根據(jù)自身病情發(fā)展以及個人身體素質(zhì)情況選擇相對有效的藥物。在放化療對腎癌效果較差的背景下，對局部進展性患者來說，手術(shù)切除是最具優(yōu)勢的治療方式。

隨著微創(chuàng)手術(shù)的迅速發(fā)展，腹腔鏡下腎臟部分切除術(shù)為腎癌患者的治療提供了又一種選擇。大量研究證明，對于早期腎癌患者的治療，腹腔鏡下腎臟部分切除術(shù)的效果比傳統(tǒng)開放術(shù)式更佳[10-11]。在該術(shù)式中，在腹腔鏡下進行操作，醫(yī)生可以獲得更好的操作視野和更多的觀察角度，有利于提高切除病灶的準確性與徹底性，降低對病灶周圍神經(jīng)和組織的損傷，減少術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；應(yīng)用具有快速切割和止血特性的超聲刀等手術(shù)器械，能夠顯著減少手術(shù)過程中患者的出血量，縮短手術(shù)時間、住院時間等，促進患者整體恢復(fù)[12-14]。

在腹腔鏡下腎臟部分切除術(shù)的實踐過程中，由于存在腫瘤位置、大小等個體化差異以及手術(shù)操作者經(jīng)驗不同等原因，對患者行切除術(shù)時會選擇不同的手術(shù)入路。在腎癌治療中，腹腔鏡下腎臟部分切除術(shù)有經(jīng)后腹腔和經(jīng)腹腔兩種入路。經(jīng)后腹腔入路的優(yōu)勢為能夠直接進入操作視野，在游離腎動靜脈時操作更簡單，操作過程中所受干擾較少，且能夠避免腹腔污染等問題[15]。其局限在于操作空間較小，解剖學(xué)標志物較難識別，手術(shù)對操作者技術(shù)要求高[16]。經(jīng)腹腔入路的優(yōu)勢在于其可提供較大的操作空間，具有明確的解剖學(xué)標志，對操作者技能要求相對較低[17]，但其也存在較為明顯的劣勢：在分離組織時操作步驟繁瑣，且腹腔會對手術(shù)產(chǎn)生較大干擾，同時容易引發(fā)腹膜炎等并發(fā)癥[18]。兩種手術(shù)入路都對手術(shù)結(jié)果和患者預(yù)后有一定的影響，但最重要的是在較短的腎動靜脈血管阻斷時間內(nèi)將腎腫瘤完全切除并縫合。阻斷腎動靜脈可以使手術(shù)操作在無血環(huán)境下進行，這可以提高切除腫瘤的精確性，并且促進重建腎實質(zhì)，但若阻斷時間過長，則會造成腎臟缺血，使得腎臟受到損害，甚至發(fā)展為腎萎縮或腎功能衰竭[19]。經(jīng)查閱文獻可知，熱缺血時間在40 min以上，會嚴重影響患者腎小球的濾過功能，造成難以挽回的腎功能損傷[20]。本研究結(jié)果中，2組患者的熱缺血時間均遠遠短于40 min，且2組熱缺血時間、術(shù)中失血量均無明顯差異，說明兩種手術(shù)入路在對腎癌患者的治療中，具有相似的可行性和安全性。同時，研究發(fā)現(xiàn)后腹組手術(shù)時間與住院時間明顯短于經(jīng)腹組，且后腹組患術(shù)后CRP、白細胞數(shù)量、皮質(zhì)醇的表達水平均低于經(jīng)腹組，說明了后腹腔入路能夠減少手術(shù)時間，降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，促進患者整體恢復(fù)，其原因可能是經(jīng)后腹腔入路不必充分剝離后腹膜和側(cè)腹膜，對周圍神經(jīng)和組織損傷和干擾較小。2組患者均有并發(fā)癥的出現(xiàn)，其中后腹組術(shù)后出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍1例，傷口感染1例，肋腹部神經(jīng)痛2例；經(jīng)腹組出現(xiàn)腸梗阻2例，傷口感染1例，2組并發(fā)癥發(fā)生率差異不顯著，再次提示了2種手術(shù)入路的安全性相當(dāng)。2組均無復(fù)發(fā)病例和病灶轉(zhuǎn)移病例出現(xiàn)，表明腹腔鏡下腎臟部分切除術(shù)的2種不同手術(shù)入路都對早期腎癌患者有著較高的臨床療效。

綜上所述，腹腔鏡下腎臟部分切除術(shù)的兩種不同手術(shù)入路對T1a期腎癌患者都有著較高的臨床療效和安全性，經(jīng)后腹腔入路能夠縮短手術(shù)時間和住院時間，對患者的整體恢復(fù)更有利。