陳歡歡 指導(dǎo)：劉靜霞

難治性眼病通常被認為是發(fā)病率、致盲率較高而治愈率低，且病因繁多、病情復(fù)雜，嚴重影響視功能的一類眼病[1]，如糖尿病性視網(wǎng)膜病變（diabeticretinopathy，DR）、視神經(jīng)萎縮、黃斑變性、青光眼、視網(wǎng)膜色素變性等。單純西醫(yī)治療乏術(shù)或難以取得滿意效果，然中醫(yī)藥治療往往可獲良效。

劉靜霞教授（以下簡稱“劉老師”）系全國第三批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)名中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研工作36年，專于疑難眼病的防治研究，善于中西醫(yī)并舉從眼與全身抓證機，審病勢，經(jīng)方合時方化裁變通治療難治性眼病，臨床經(jīng)驗豐富。

《秘傳眼科七十二癥全書·行血為治目之綱》[2]云：“目得血而能視，故血為目之主，血病則目病，血凝則目脹。”劉老師認為，難治性眼病雖致病因素錯綜復(fù)雜，概多涉及氣血津液功能失調(diào)、臟腑經(jīng)絡(luò)功能紊亂，久病致瘀，久病致虛，因虛致瘀，虛實夾雜。而“瘀”包含氣機郁滯、血行淤滯、痰濕凝滯三方面。氣滯、痰凝、血瘀既是致病因素，又為病理產(chǎn)物，貫穿于難治性眼病發(fā)生、發(fā)展的始終，可見“瘀”是其病機關(guān)鍵，是診治眼科疑難病癥的樞機。本文擇析劉老師從瘀論治難治性眼病驗案2則，以示一斑。

1 增殖晚期糖尿病視網(wǎng)膜病變案

羅某，女，52歲，2021年6月29日初診。主訴：雙眼視物模糊8個月，加重1周。1周前因雙眼視物模糊明顯加重，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“雙眼視網(wǎng)膜脫離”，建議手術(shù)，患者因恐懼手術(shù)遂前來就診?？滔掳Y見：雙眼視物模糊，視物遮擋感，眼干，膽怯易驚，神疲乏力，面色少華，烘然汗出，口干口苦，雙側(cè)顳部頭痛，納可，眠差，心煩焦躁，二便利。舌暗苔白膩，脈弦細滑數(shù)。既往有糖尿病病史10年，血糖控制欠佳。現(xiàn)空腹血糖值13.44 mmol/L，糖化血紅蛋白10.5%。視力：右眼0.03，左眼0.05，矯正均不提高。雙眼玻璃體血性混濁，以左眼尤著，右眼底像模糊，可見后極部視網(wǎng)膜出血、滲出，血管迂曲，鼻側(cè)及下方視網(wǎng)膜灰白色隆起、機化條帶，余窺不清，眼底未窺見。眼壓R 19.5 mmHg，L 18 mmHg。眼部超聲示：雙眼玻璃體混濁、積血，右眼視網(wǎng)膜脫離，左眼牽拉性視網(wǎng)膜脫離。光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）示：右眼神經(jīng)纖維層脫離（見圖1A、1B）。西醫(yī)診斷：雙眼糖尿病性視網(wǎng)膜病變（Ⅵ期），雙眼玻璃體積血，雙眼視網(wǎng)膜脫離。中醫(yī)診斷：消渴內(nèi)障，視衣脫離，辨為肝郁脾虛、痰瘀互結(jié)證。予針、藥聯(lián)合激素眼部離子導(dǎo)入進行治療。①中藥方：夏枯草10 g，赤芍15 g，煅石決明30 g，當(dāng)歸10 g，白芍15 g，生地黃10 g，醋香附10 g，茜草10 g，忍冬藤15 g，澤瀉10 g，地榆炭15 g，墨旱蓮15 g，茯苓15 g，木賊10 g，生蒲黃15 g，桑葉10 g，炒酸棗仁10 g，甘草6 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚飯后分服。②針刺治療：取太陽、風(fēng)池、四神聰、角孫、視區(qū)、合谷、足三里、三陰交、太沖、光明、頸百勞穴等，平補平瀉，得氣后留針30 min，每日1次。③地塞米松磷酸鈉注射液雙眼直流電藥物離子導(dǎo)入，并規(guī)范應(yīng)用降糖藥物。配合心理疏導(dǎo)，囑患者制動，少用目力，安穩(wěn)休養(yǎng)，勿彎腰低頭。

2021年7月5日二診：雙眼視物遮擋感明顯好轉(zhuǎn)，視力明顯提升，眼干、頭痛緩解，睡眠改善。視力：右眼0.2，左眼0.4。雙眼玻璃體血性混濁物減少，右眼底同前，左眼底窺不清。舌暗苔白，脈弦細滑。中藥守上方加黃芪20 g、虎杖15 g，14劑，服法同前。余治療同前。

2021年7月19日三診：自覺眼癥明顯好轉(zhuǎn)，口干微苦，血糖控制平穩(wěn)，心情舒暢，要求繼續(xù)中藥調(diào)治。視力：右眼0.2，左眼0.8-2。雙眼玻璃體積血消散，眼底出血、水腫滲出部分吸收。OCT示：視網(wǎng)膜脫離征穩(wěn)定（見圖1C、1D）。中藥以二診方去石決明、地榆炭，加麥冬、天花粉、茺蔚子、女貞子各15 g，14劑，服法同前。

圖1 患者羅某OCT圖像

3個月后隨訪，自訴眼癥及全身情況平穩(wěn)，仍未接受手術(shù)治療。

按本案系糖尿病并發(fā)的致盲性內(nèi)障眼病。研究[3]顯示，10年病史的糖尿病患者DR發(fā)病率為50%，超過20年病史則發(fā)病率幾乎為100%。劉老師指出，DR的發(fā)生伴隨消渴病的發(fā)展，因虛致瘀，瘀血阻閉目竅，神光越發(fā)不利。該患者年近六旬，消渴病史十余年，且從未規(guī)律控制血糖，就診時眼底病變已處于增殖晚期，眼部特征表現(xiàn)為神膏積血、眼底出血、滲出、水腫并發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，臨床常規(guī)需行手術(shù)治療，但患者執(zhí)意拒絕手術(shù)，尋求中醫(yī)藥保守治療。劉老師審證求因，綜其舌脈癥表現(xiàn)，概因素體肝脾腎功能失調(diào)，精血不充，氣化不利，肝郁化火則陰津耗傷不能自藏，肝氣乘克脾土則生化乏源、運化失司、統(tǒng)攝無權(quán)，目竅失養(yǎng)，氣血水互患，痰瘀凝滯，目絡(luò)不利，故發(fā)消渴內(nèi)障、視衣脫離。整體辨證屬肝郁脾虛、陰虛夾瘀之象，眼部辨證屬痰濕蘊結(jié)，痰瘀阻滯之征。劉老師強調(diào)，治瘀非單祛瘀，針對其肝郁脾虛、痰瘀互結(jié)之證，須深諳其標本緩急，氣血水并治，且忌行散通利太過，以防止血留瘀、祛瘀動血、補虛壅滯斂濕助火之弊，故宜疏肝健脾利水、止血祛瘀散結(jié)，采取內(nèi)外兼治的個體化方案，內(nèi)服湯藥以調(diào)和肝脾之經(jīng)方當(dāng)歸芍藥散[4]合滋陰降火、化瘀止血之時方生蒲黃湯[5]加減化裁，外治法予針刺、激素眼部離子導(dǎo)入，同時規(guī)范降糖用藥。遣方擇藥兼顧標實本虛，補瀉、收散有度，止血、消瘀與寧血、補虛相扣，使氣郁得解，虛火得降，精血得滋，健運得復(fù)，統(tǒng)攝有司，則出血得止，瘀血得祛，痰濕得化，津液得布，新血得生，氣血調(diào)和，痰瘀消散。自二診起患者雙眼視力不斷提升，玻璃體積血和眼底出血、滲出、水腫漸消，依其舌脈癥變化酌加黃芪、虎杖以助補氣養(yǎng)血生津，化痰利水消腫，散瘀通絡(luò)明目之功。三診時眼癥及全身癥狀明顯好轉(zhuǎn)，酌減涼血止血、平肝清熱之品，酌加健脾利水、滋陰補陽、養(yǎng)肝明目之品以鞏固療效。經(jīng)過中西并舉，針藥并用，內(nèi)外兼治的個體化綜合性治療，收效明顯，較快地緩解了病情進展，有效地提高了患者的視功能，改善了患者的身心狀態(tài)和生活質(zhì)量，助其逐步克服恐懼心理，積極配合進一步治療。

2 高度近視性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變并青光眼視神經(jīng)萎縮案

里某，男，62歲，2021年7月25日初診。主訴：雙眼視物模糊9年?？滔掳Y：視物模糊，眼前黑影飄動，視野縮窄（日常活動受限），不耐久視，雙眼酸脹，焦慮急躁，倦怠乏力，眠差，大便干結(jié)，形體肥胖，舌暗苔白，脈弦滑緩。日常用藥控制眼壓值欠理想，血壓130～140/80～90 mmHg，血糖水平尚可，糖化血紅蛋白6.6%。查矯正視力：右眼0.5，左眼0.2。雙眼晶狀體密度增高，玻璃體絲狀混濁，視盤界清色蒼白，C/D≈0.9，盤沿損害（+），血管偏鼻，動脈略細，豹紋狀眼底，F(xiàn)uchs斑（+），黃斑區(qū)色素紊亂，中心凹反光不清。24 h 眼壓：右眼15.9～23.0 mmHg，左眼18.1～22.6 mmHg。30°視野示：右眼視野指數(shù)67%，左眼視野指數(shù)26%（見圖2A、2B）。既往高度近視33年，青光眼、視神經(jīng)萎縮、白內(nèi)障病史8年余，冠心病病史23年，高血壓、高脂血癥病史12年，頸動脈硬化斑塊病史9年，2型糖尿病病史7年。西醫(yī)診斷：雙眼高度近視性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變，開角型青光眼，視神經(jīng)萎縮，玻璃體混濁。中醫(yī)診斷：視瞻昏渺，青風(fēng)內(nèi)障，青盲，云霧移睛，辨為血虛肝郁，痰瘀阻絡(luò)證。予針、藥聯(lián)合刮痧治療。①中藥方：柴胡10 g，當(dāng)歸15 g，生地黃10 g，白芍20 g，牡丹皮15 g，焦梔子10 g，茯苓20 g，黃芪20 g，黨參15 g，清半夏6 g，陳皮10 g，石菖蒲10 g，瓜蔞15 g，丹參15 g，葛根20 g，白芷10 g，黃芩6 g，黃連6 g，炒決明子10 g，覆盆子15 g，酸棗仁20 g，合歡花6 g，首烏藤30 g，蟬蛻6 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚飯后分服。②針刺治療：以睛明、球后、承泣、百會、視區(qū)為主穴，配合谷、太沖、光明、血海、豐隆等行平補平瀉手法，針刺得氣后，留針30 min，每日1次。③刮痧治療：雙眼周和頸部行刮痧，每周2次。④足量降眼壓眼藥規(guī)律點雙眼；內(nèi)科原發(fā)病治療維持原用藥醫(yī)囑。

2021年8月2日二診：雙眼視物較前清晰，酸脹感明顯減輕，眠可。右眼視力升至0.6，玻璃體混濁略減輕，眼壓：右眼15.1 mmHg，左眼16.2 mmHg。舌暗苔白，脈弦滑緩。中藥守上方去首烏藤、瓜蔞，加瓜蔞仁15 g、白術(shù)25 g，當(dāng)歸增至20 g，14劑，服法同前。余治療同前。

2021年8月16日三診：癥狀基本解除。30°視野示：右眼視野指數(shù)75%，左眼視野指數(shù)38%（見圖2C、2D）。右眼視力0.8，眼壓14.5 mmHg；左眼視力0.3，眼壓15.2 mmHg。舌質(zhì)暗淡，苔白，脈弦細。中藥予上方減黃芩、梔子、瓜蔞仁，4劑，制水丸，6 g/次，3次/日，續(xù)服1個月鞏固療效。隨訪半年，視功能穩(wěn)定，眼壓及血糖、血壓水平均理想，日?；顒幼匀纭?/p>

圖2 患者里某30°視野圖

按據(jù)報告[6-7]，國內(nèi)外近視發(fā)病率逐年提高，高度近視的各種并發(fā)癥也逐漸顯現(xiàn)，高度近視與開角型青光眼密切相關(guān)，后者是世界范圍內(nèi)首要的不可逆致盲性疾病。當(dāng)高度近視發(fā)展至脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變且合并青光眼視神經(jīng)萎縮時，病情越發(fā)復(fù)雜，潛在的致盲性風(fēng)險更加突出，臨床診治更加困難。有關(guān)中醫(yī)藥治療的臨床報道尚不多見，本案即為典型合病之例，劉老師準確把握病機，運用中醫(yī)藥異病同治，收效良好。劉老師認為，該患者六旬男性，體胖多病，眼部特征表現(xiàn)為神膏混濁、眼底變性、視盤蒼白、盤沿損害、眼壓增高等，肥人多痰多虛，素有高度近視乃先天稟賦薄弱，加之日常勞思竭視、情志不遂等后天攝養(yǎng)不當(dāng)，致精血暗耗，肝不受血則目不能視，肝失條達則氣機失調(diào)，三焦氣化不利，氣血津液運行障礙致水停成痰，血滯為瘀，痰瘀互結(jié)之病理產(chǎn)物又加重氣血郁滯，郁久化熱，灼爍陰津，形成血虛肝郁、氣滯痰凝、痰瘀阻絡(luò)、目中玄府郁閉、神水淤滯、目系失養(yǎng)的病理狀態(tài)，遂發(fā)視瞻昏渺、青風(fēng)內(nèi)障、青盲、云霧移睛之病。綜觀舌脈癥，主病在瞳神，涉及視衣、目系、玄府、神膏，與肝、脾、腎關(guān)系密切，屬血虛肝郁，痰瘀阻絡(luò)證，病性虛實夾雜，故當(dāng)補虛瀉實、開通玄府、肝脾腎同治，以健脾益腎疏肝，化痰通竅明目為法。方用加味當(dāng)歸芍藥散合丹梔逍遙散隨癥加減化裁，前者是劉老師在經(jīng)方當(dāng)歸芍藥散基礎(chǔ)上酌加制半夏、陳皮等用于治療痰瘀互結(jié)型眼底病的經(jīng)驗方[8]，具化痰祛瘀散結(jié)、疏肝健脾益腎之功，后者功在疏肝解郁、健脾和營，兼清郁熱。本案取兩方相合加減化裁，組方用藥平和，配伍得當(dāng)，聯(lián)合針刺、刮痧治療，一周即奏效，復(fù)診隨癥情變化酌情加減藥味。四診改丸劑鞏固，體現(xiàn)出劉老師對本患疏肝理氣、健脾益腎與化痰祛瘀、通絡(luò)明目并施，開通玄府兼以解郁安神、潤腸通便，眼與全身標本兼顧，疏泄升斂有制，氣血、陰陽互資，藥物與非藥物療法聯(lián)合，湯丸相續(xù)的綜合治療思路，使三焦通利，玄府通暢，臟腑和調(diào)，氣血充旺，瘀去痰消，絡(luò)通目明，故視功能得以快速改善，眼壓控制理想，全身癥狀得解。隨訪半年病情穩(wěn)定，療效持久。

3 討論

結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究[9-10]分析，上述2例患者的組方用藥具有不同程度的止血、抗血栓形成、改善微循環(huán)、抗肝纖維化、抗炎、利尿、降血糖、降血脂、降血壓、降眼壓及免疫調(diào)節(jié)等多層面功效，可切中患者的全身疾病和眼底病變，故療效顯著。

鑒于難治性眼病的復(fù)雜性，劉老師在實施內(nèi)治法的同時，重視眼科特色外治法的應(yīng)用，達到協(xié)同增效的目的。案1采用地塞米松注射液雙眼離子導(dǎo)入法，使藥效直達眼部，可抗炎、促進眼底水腫滲出的吸收。案2通過眼周和頸部的刮痧療法，疏通眼、頸部經(jīng)絡(luò)，推動氣血循行，舒緩緊張疲勞，改善頸部動脈的痙攣狹窄，增加大腦和眼部血供，促進局部微循環(huán)及營養(yǎng)代謝，助內(nèi)服藥祛瘀通竅明目。案1、2均施以針刺療法，《靈樞·口問》云：“目者，宗脈之所聚也?！薄鹅`樞·本臟》云：“經(jīng)脈者，所以行血氣而營陰陽?！贬槾炭梢哉{(diào)和陰陽、扶正祛邪、疏通經(jīng)絡(luò)，不僅可以改善缺血、缺氧，促進出血、水腫、滲出物的消退，還具有激活神經(jīng)細胞，調(diào)節(jié)視覺中樞功能和生物活性因子的作用[11]?；谘叟c臟腑、經(jīng)絡(luò)關(guān)系辨證，劉老師采用眼針、頭針、體針組合療法，注重選配經(jīng)外奇穴和特定穴，主穴取“眼三針”（睛明、承泣、球后）、視區(qū)、四神聰或百會等近端穴位令針刺效應(yīng)直達眼部，遠端配穴有助于通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)理臟腑、調(diào)暢氣血、升清降濁、平衡陰陽、通竅明目[12]。由于案1患者為雙眼視網(wǎng)膜脫離，故未施眼針，體現(xiàn)了針刺方案的個體化原則。

4 結(jié)語

以上2則病案皆為眼科臨床常見的難治性眼病，二者雖均有消渴病史，然病因病史及全身和眼部狀況復(fù)雜迥異，但究其內(nèi)在病機皆為“瘀”所致，關(guān)鍵在于陰陽失衡，脈絡(luò)瘀阻，氣血津液循行代謝失常。目為清竅，以通為順，竅通則目明，應(yīng)當(dāng)從瘀論治以達開竅明目之功。針對難治性眼病，劉老師基于張仲景所倡導(dǎo)的整體恒動觀念和治病求本、同病異治、異病同治等理論，強調(diào)氣、血、津液理論的重要指導(dǎo)作用，本著病證合參的辨治思路，有機地結(jié)合傳統(tǒng)宏觀辨證和眼部微觀辨證，多從瘀論治，以疏通氣血、平衡陰陽、祛瘀通絡(luò)為綱，視個體化情況，采用疏肝健脾、益氣養(yǎng)血、調(diào)補肝腎、止血祛瘀、理氣通絡(luò)、利水化濁、化痰散結(jié)、通竅明目之法，遣方擇藥時注重結(jié)合現(xiàn)代藥理作用，常用經(jīng)方與時方合理化裁，聯(lián)合針刺、刮痧、離子導(dǎo)入法等外治法，優(yōu)勢互補，標本兼顧，取效桴鼓，體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療難治性眼病的特色優(yōu)勢，可供臨床借鑒參考。