張暉 陳競(jìng)緯

張乃修（下文簡(jiǎn)稱“張氏”），字聿青，清代著名醫(yī)家，出身于醫(yī)學(xué)世家，博覽群書，銳志攻醫(yī)，臨床診病集諸家之長(zhǎng)?！稄堩睬噌t(yī)案》系張氏原著，門人吳玉純編次而成，反映了張氏豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和鮮明的學(xué)術(shù)特點(diǎn)?！稄堩睬噌t(yī)案》特設(shè)膏方一卷，其他卷中亦散見膏方驗(yàn)案，精思卓識(shí)，頗多可采。本文通過研究書中膏方的用藥規(guī)律，以期窺探張氏膏方辨治思路。

1 資料與方法

1.1 處方來源以《張聿青醫(yī)案》[1]為研究對(duì)象，篩選出膏方共計(jì)47 首（包括初診及復(fù)診），藥味共計(jì)167味。

1.2 數(shù)據(jù)規(guī)范化將所錄的中藥參照《中華人民共和國(guó)藥典》[2]和《中藥學(xué)》[3]進(jìn)行藥名統(tǒng)一，如“川斷”統(tǒng)一為“續(xù)斷”，“破故紙”統(tǒng)一為“補(bǔ)骨脂”等；若藥物相同，部位不同，如“歸須”“歸身”規(guī)范為“當(dāng)歸”；中藥經(jīng)炮制后功效不相似者保留炮制方法，如“牡蠣”“煅牡蠣”。

1.3 錄入與核對(duì)由一人將篩選出的方劑錄入中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)V 2.5，再由另一人負(fù)責(zé)審核工作，以確保錄入數(shù)據(jù)的可靠性，如有誤差，則翻閱原文核實(shí)。

1.4 數(shù)據(jù)挖掘方法借助中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)軟件V 2.5，使用“基本信息統(tǒng)計(jì)”功能，將藥物使用頻次、藥物四氣五味及歸經(jīng)出現(xiàn)頻次進(jìn)行排序；使用“方劑分析”功能，將“支持度個(gè)數(shù)”設(shè)置為26，“置信度”設(shè)置為0.85，將藥對(duì)組合出現(xiàn)頻次進(jìn)行排序，由“規(guī)則分析”得出藥對(duì)關(guān)聯(lián)規(guī)則，導(dǎo)出網(wǎng)絡(luò)展示圖。

2 結(jié)果

2.1 藥物使用頻次47 首膏方共包含167 味中藥，其中使用頻次＞15 次的中藥共28 味。排名前10 位的依次為黨參、阿膠、生地黃、炒白芍、枸杞子、當(dāng)歸、熟地黃、茯苓、沙苑子、山藥。見表1。

表1 使用頻次＞15次的藥物情況

2.2 藥物四氣、五味及歸經(jīng)出現(xiàn)頻次統(tǒng)計(jì)膏方用藥的四氣五味及歸經(jīng)分布后顯示，藥物四氣以溫性最多，占36.64%；平性次之，占30.37%。藥物五味以甘、苦為主，分別占47.69%、23.82%。藥物歸經(jīng)以腎、肝、脾、肺經(jīng)為主，分別占22.13%、21.06%、16.86%、14.27%。見表2、3。

表2 藥物四氣五味出現(xiàn)頻次

表3 藥物歸經(jīng)出現(xiàn)頻次

2.3 藥對(duì)組合使用頻次藥對(duì)組合出現(xiàn)頻次＞25 次者共28 對(duì)，排名前8 位的依次為阿膠-黨參、生地黃-黨參、黨參-炒白芍、阿膠-生地黃、黨參-枸杞子、炒白芍-枸杞子、阿膠-炒白芍、阿膠-枸杞子。見表4。

表4 藥對(duì)組合使用頻次

2.4 藥對(duì)關(guān)聯(lián)規(guī)則選擇“關(guān)聯(lián)規(guī)則”模塊，將支持度設(shè)置為26，置信度設(shè)置為0.85，依次點(diǎn)擊“用藥模式”“規(guī)則分析”，根據(jù)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析藥物之間的關(guān)系。其中出現(xiàn)頻次≥26、置信度≥0.85 的藥物組合有35 組。見表5、圖1。

表5 藥對(duì)關(guān)聯(lián)規(guī)則

圖1 藥對(duì)關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)展示圖

3 討論

膏方，是一種具有治病糾偏、滋補(bǔ)強(qiáng)身、益壽延年等功效的傳統(tǒng)中藥劑型。研究[4]表明，膏方重在補(bǔ)虛，對(duì)慢性、虛損性疾病療效顯著，其主要原因是慢病日久，氣血陰陽(yáng)漸虛，臟腑功能失調(diào)，膏方能以其緩和滋補(bǔ)之效，緩緩圖功，正如葉天士所言“王道無(wú)近功，多服自有益”。

縱觀全文膏方醫(yī)案，可窺張氏于內(nèi)、外、時(shí)三個(gè)層面著力補(bǔ)虛?！皟?nèi)”指人體體質(zhì)特性[5]，醫(yī)案中多見“稟先不足”“先天稟賦有虧”“形體蒼瘦，陰虛多火之質(zhì)”等描述。治病求本，稟賦不足、體質(zhì)薄弱是疾病發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)。《理虛元鑒·虛癥有六因》亦將“先天之因”列于虛證諸因之首，足見其重要性。“外”指外在的各種疾病[5]，書中記載的病種有“肺有伏寒”“向有便血”“久帶不止”“遺泄頻來”等，涉及內(nèi)、外、婦、男各科，細(xì)繹病源，多為臟腑虛衰，充分體現(xiàn)膏方補(bǔ)虛適應(yīng)范圍廣泛，張氏經(jīng)驗(yàn)豐富。目前，膏方多適用于慢性病患者[6-7]、亞健康人群[8]、孕前產(chǎn)后以及更年期調(diào)理保健[9-10]、術(shù)后恢復(fù)人群[11]等，張氏的膏方治案已為現(xiàn)代膏方診療提供借鑒意義?！皶r(shí)”指病程，如“數(shù)月不止”“日久不止”“每至冬令”等，直言病情纏綿日久。久病不復(fù)謂之損，久損不復(fù)謂之勞。張氏以“虛則補(bǔ)之”為大法，率以味厚質(zhì)沉、填精益髓之膏方為治，用于治療虛損之疾，符合葉天士所言“治精血五液衰奪……均進(jìn)膏滋”[12]。張氏臨證慎思明辨，理法精通，現(xiàn)簡(jiǎn)擇其要如下。

3.1 法宗《內(nèi)經(jīng)》，博采眾家

3.1.1 甘能補(bǔ)虛 《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早記載“五味”理論，甘味作為五味之一，有緩、補(bǔ)之用[13]。表1～3 所示甘味藥最多，能補(bǔ)氣血陰陽(yáng)之不足，常用藥有益氣之黨參，補(bǔ)血之阿膠、當(dāng)歸，滋陰之地黃、枸杞，壯陽(yáng)之杜仲、沙苑子等，提示張氏膏方多以補(bǔ)益藥物治療虛損性疾病，這是“甘能補(bǔ)”的高度體現(xiàn)。張氏將甘味藥與溫性之品同用，取其補(bǔ)養(yǎng)精血以固下，益氣健脾以培中，和養(yǎng)氣血以助生化，益中和營(yíng)以調(diào)呼吸之功。甘味藥與其他性味的中藥配伍則另有功效，如枸杞子合木瓜、白芍等酸甘化陰，益胃陰以熄風(fēng)木，可治療陰虛陽(yáng)亢型的老年性高血壓眩暈等；黨參、炙甘草合干姜、白術(shù)、菟絲子、補(bǔ)骨脂等甘熱之品，脾腎雙補(bǔ)，可治療寒濕困脾所致的腹瀉；熟地黃之甘與蛤殼、牡蠣之咸相伍，甘咸合用，有滋陰潛陽(yáng)、升水降火的功效，可治療圍絕經(jīng)期綜合征的煩躁、失眠、潮熱、盜汗等。

3.1.2 陰陽(yáng)為綱 《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“陰陽(yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始?！标庩?yáng)學(xué)說是中醫(yī)認(rèn)識(shí)人體組織結(jié)構(gòu)、生理功能、病理變化及疾病診療的方法論?！镀諠?jì)方》言：“一陰一陽(yáng)之謂道，偏陰偏陽(yáng)之謂疾?！比絷庩?yáng)偏盛或偏虛，臟腑生理功能即會(huì)受損，疾病隨即發(fā)生?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載：“天布令，主發(fā)生，寒熱溫涼，四時(shí)之氣行焉，陽(yáng)也；地質(zhì)凝，主成物，酸苦辛咸甘淡，五行之味滋焉，陰也。”[14]17藥性氣味生成具有陰陽(yáng)之性，明辨藥性，方可“以藥性之陰陽(yáng)，治人身之陰陽(yáng)”。張氏效法朱丹溪“陽(yáng)有余陰不足論”，常以六味地黃丸作為育陰的基礎(chǔ)劑[1]147，同時(shí)抓住陰陽(yáng)互根這一關(guān)鍵，補(bǔ)陰之時(shí)常配杜仲、沙苑子等補(bǔ)陽(yáng)藥[1]105，體現(xiàn)了“善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升而源泉不竭”。周端[15]將陰陽(yáng)互根理論作為膏方處方之基礎(chǔ)，除了藥物本身的陰陽(yáng)寒熱配合使用外，在益氣升陽(yáng)藥中配以半夏、澤瀉等沉降藥，在泄?jié)嵬ㄏ滤幹信湟渣S芪、升麻等升浮藥，使清陽(yáng)、濁陰升降自如，拓寬了用藥思路。

3.1.3 補(bǔ)瀉相宜 膏方雖主要用于治療虛損之疾，但非專事補(bǔ)虛，張氏言“養(yǎng)血益陰，固屬要圖，而泄熱調(diào)氣，尤為急務(wù)，非大劑補(bǔ)益便為良法也”[1]553。火熱致病變化多端，或傷津耗氣，或生風(fēng)動(dòng)血，或煉液為痰，或熱灼血瘀，故“熱”在醫(yī)案中尤為多見?；馃嵴撌莿⑼晁氐闹饕獙W(xué)術(shù)思想之一，其認(rèn)為“怫熱郁結(jié)”是熱證的主要病機(jī)，寒涼用藥獨(dú)具創(chuàng)見[16]。張氏沿襲劉完素火熱論的辨證思路，以青皮、香附、枳殼等辛藥散郁，山梔、菊花、白芍苦寒泄熱，這兩類藥物多針對(duì)氣郁化熱。清熱藥又分清熱瀉火藥、清熱涼血藥、清熱解毒藥、清虛熱藥等，臨床應(yīng)辨證用藥。此類藥物的共性是易傷陽(yáng)氣，膏滋久服更傷脾胃之陽(yáng)，故處方中不可過量。

3.2 調(diào)攝之方，顧及肝腎表1 中藥物多以補(bǔ)虛為主，其中黨參、阿膠分別為常用的補(bǔ)氣、補(bǔ)血藥，這兩味中藥在47 首膏方處方中占比極大，體現(xiàn)張氏膏方滋補(bǔ)力專，且重視調(diào)和氣血。表4 中藥物歸經(jīng)以肝、腎經(jīng)為主，提示張氏臨證使用膏方調(diào)攝時(shí)，十分重視調(diào)治肝腎，如書中所載“調(diào)攝之方，自當(dāng)顧及肝腎，擇其不滯者投之，方為妥善”[1]553。肝屬木主藏血，腎屬水主藏精，水木母子相生，精血同源?！夺t(yī)宗必讀·乙癸同源論》曰：“東方之木，無(wú)虛不可補(bǔ)，補(bǔ)腎即所以補(bǔ)肝；北方之水，無(wú)實(shí)不可瀉，瀉肝即所以瀉腎。”[17]85肝腎虛實(shí)密切相關(guān)，張氏蹊徑獨(dú)開，對(duì)肝腎的調(diào)攝之法別有卓見。

3.2.1 肝宜調(diào) 肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)，若肝用過強(qiáng)，或氣郁化火，或陽(yáng)動(dòng)上擾，甚則肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，皆屬標(biāo)實(shí)；若肝體不足，多為肝陰、肝血虧虛，為本虛，當(dāng)氣火風(fēng)陽(yáng)同時(shí)存在，則為本虛標(biāo)實(shí)。肝病日久，上犯心肺，中侵脾胃，下及于腎，張氏治肝之法大致可概括為調(diào)氣散郁、疏肝和胃、清肺化痰、抑肝泄木、滋陰寧風(fēng)五法[18]，善調(diào)其肝，可治療百病。如楊（右）案中[1]556，患者因肝氣生升之性不能條達(dá)舒暢，見腹?jié)M、偏頭痛之癥，張氏予香附、川芎、枳殼、陳皮疏肝理氣，疏其用之有余；魏（右）案中[1]553，用連翹、牡丹皮、山梔、菊花清肝泄熱，治療氣郁生熱，熱盛生風(fēng)引起的昏暈、四肢烙熱而酸楚；顧（右）案中[1]113，用當(dāng)歸、白芍、阿膠育陰和營(yíng)，女貞子、黑豆衣補(bǔ)肝腎益精血，養(yǎng)血熄風(fēng)以治療因營(yíng)陰虧損、血不養(yǎng)肝所致的頭痛、耳鳴、心悸；畢（右）案中[1]546，用龍骨、牡蠣、磁石、石決明等介類藥物，取重鎮(zhèn)潛降之性，合滋陰之枸杞、女貞子、生地黃，共奏育陰熄肝、鎮(zhèn)肝之功，治療厥陽(yáng)上逆引起的咽中灼熱、眩暈。

3.2.2 腎宜補(bǔ) 《素問·六節(jié)藏象論》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！蹦I為先天之本，是藏精之地，也是真陰真陽(yáng)之宅。張氏臨證多用甘潤(rùn)之品滋腎陰、甘溫之品溫腎陽(yáng)，陰陽(yáng)平衡則腎精能藏。如王（左）案[1]551，患者因心陽(yáng)不下、腎陰不上而病怵惕恐怖、遺精，張氏予生熟地、山萸肉、枸杞、沙苑子、天冬滋水益精，使腎水足而陰能固，煅龍骨、煅牡蠣收斂固澀，合補(bǔ)益心脾之品使心氣旺而陽(yáng)能收，陰陽(yáng)相合，水火既濟(jì)；嚴(yán)案中[1]147，患者因下焦空虛，腎不納氣，稍一外感風(fēng)寒之邪則易引動(dòng)肺中伏飲而出現(xiàn)咳喘，病機(jī)屬上實(shí)下虛、實(shí)少虛多，張氏予熟地黃、枸杞子、山萸肉、菟絲子、制首烏等補(bǔ)腎陰以納氣，佐補(bǔ)骨脂、巴戟天以陽(yáng)中求陰，再予胡桃肉、蛤殼降氣定喘，采用滋腎歸納法，藥效如鼓應(yīng)桴。

研究[19]發(fā)現(xiàn)，江浙滬名老中醫(yī)運(yùn)用膏方治療常見性虛勞性疾病，其病機(jī)多數(shù)為肝腎虧虛，所用藥物如牛膝、茯苓、當(dāng)歸、杜仲、熟地、黃芪、白芍、山茱萸、阿膠、龜甲膠等關(guān)聯(lián)度較高，采用陰陽(yáng)并補(bǔ)、氣血同調(diào)之法治療由肝腎虧虛引起的亞健康狀態(tài)。

3.3 以靜制動(dòng)，以平為期動(dòng)靜藥性理論是傳統(tǒng)藥性理論之一，由張景岳明確提出。一般動(dòng)藥主行，善走動(dòng)，藥性雄烈，起效快，作用范圍廣；靜藥主守，性凝滯，起效慢，作用范圍局限。中藥的動(dòng)靜兩性可根據(jù)功效、部位、炮制方式等進(jìn)行劃分[20]。以功效論，則扶正為靜，祛邪為動(dòng)；以升降浮沉論，則沉降者為靜，升浮者為動(dòng)。此外，疾病也有動(dòng)靜之別[21]，如過動(dòng)可致耗氣、傷津、動(dòng)血、劫陰，過靜可致氣滯、血瘀、痰凝、濕聚。張氏運(yùn)用動(dòng)靜藥性理論指導(dǎo)膏方處方用藥，重視動(dòng)靜配合，其中靜藥種類多于動(dòng)藥，以靜制動(dòng)的特點(diǎn)與膏方補(bǔ)虛功效相呼應(yīng)。

3.3.1 味厚至純 表1 中膠類藥應(yīng)用頻次較多，共計(jì)73次，其中阿膠共計(jì)使用37次。由表5可知，關(guān)聯(lián)度排名前6 位的藥對(duì)均有阿膠。阿膠由驢皮通過水煎、濾過、濃縮至稠膏狀而成，本身味厚至純，具有滋陰補(bǔ)血、止血的功效，單品即可治療出血而致的血虛病癥。張氏善用阿膠，常與地黃、當(dāng)歸、枸杞、黨參等同用，以增強(qiáng)補(bǔ)腎填精、益氣養(yǎng)血的功效[1]557，對(duì)于虛損、血證、產(chǎn)后等陰陽(yáng)氣血虧虛之證尤為合適[22]。張氏推崇將阿膠作為收膏輔料，其使用頻次遠(yuǎn)高于龜甲膠、鹿角膠、魚膠等。醫(yī)案中單阿膠一味又有真阿膠、清阿膠、阿膠珠、陳阿膠等之別，或可參考曹炳章在《增訂偽藥條辨》中記載的阿膠正偽。

3.3.2 重鎮(zhèn)潛降 膏方中動(dòng)物藥共計(jì)16 種，除膠類藥之外，還有龍骨、牡蠣、龜甲、鱉甲、海蛤殼等介類藥。張氏認(rèn)為，肝腎虧損，血去陰傷，龍雷之火不能潛藏，犯上則眩暈、頭痛；侮心則心悸、怔忡；乘土則納運(yùn)失常，多是表現(xiàn)為“動(dòng)”的病證，應(yīng)采用靜藥治之[19]。故張氏在補(bǔ)益同時(shí)多加介類藥重鎮(zhèn)潛降[1]547，導(dǎo)龍雷之火以下行，以“靜”藥物制“動(dòng)”病機(jī)，這是張氏對(duì)動(dòng)靜理論的新發(fā)揮。如此，動(dòng)靜結(jié)合，調(diào)整偏頗，使機(jī)體恢復(fù)陰陽(yáng)平衡。

3.4 藥重炮制，協(xié)調(diào)納運(yùn)中藥炮制是將藥物用不同方式進(jìn)行處理，借此能調(diào)整中藥的藥性，改變藥物功效，擴(kuò)大其應(yīng)用范圍[23]。張仲景辨證要求“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，法、方、藥隨證而變，則炮制品也需隨之調(diào)整。張氏善用炮制品，取其能增強(qiáng)藥物的性味功效，如沙苑子、澤瀉、懷牛膝、補(bǔ)骨脂、車前子、菟絲子、杜仲等用鹽水炒取咸入腎，可增強(qiáng)滋陰補(bǔ)腎之性；枳殼麩炒，其味甘性平入脾胃，可增強(qiáng)補(bǔ)中益氣之功；牛膝、當(dāng)歸、丹皮、茜草等炒炭用，可增強(qiáng)或產(chǎn)生止血的功效。

膏方以固本為主，多加厚味及血肉有情之品而成補(bǔ)益之劑，但有滋膩礙脾之弊，若胃氣一敗，百藥難進(jìn)。膏方中除佐以健脾和胃之劑、使以調(diào)味之劑外，張氏重視“開路方”的運(yùn)用[24]。開路方有調(diào)和脾胃、祛邪消導(dǎo)的作用，先于膏方服用更有利于吸收。如吳（右）案中[1]558，風(fēng)木上干胃土，胃納日少，繼而出現(xiàn)涎沫上涌、不寐，對(duì)于陽(yáng)明之氣漸衰之病，張氏認(rèn)為“宜先用通補(bǔ)煎劑以治肝胃，俟胸寬納谷漸增，再以膏劑養(yǎng)肝之體”，健脾醒胃的煎劑可提高膏方療效。另外，張氏對(duì)膏方的服用方法也十分謹(jǐn)慎，常根據(jù)患者病情及藥物性質(zhì)，點(diǎn)明服用時(shí)間為清晨，方式為開水沖調(diào)，劑量應(yīng)逐漸增加。

4 小結(jié)

本文通過對(duì)《張聿青醫(yī)案》的膏方處方進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)張聿青辨證處方法于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，又博采眾家之長(zhǎng)，以“甘能補(bǔ)”為處方大法、以臟腑辨證為主要手段，用于治療慢性、虛損性疾病，重視調(diào)攝肝腎，認(rèn)為肝宜調(diào)、腎宜補(bǔ)。張氏用藥也別具特點(diǎn)，以藥之偏性糾機(jī)體陰陽(yáng)之偏頗，以藥之動(dòng)靜復(fù)陰陽(yáng)之平衡，注重藥物炮制，構(gòu)思精巧，以期脾胃健運(yùn)，納運(yùn)協(xié)調(diào)。本文基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)初步探討張聿青膏方辨治思路，發(fā)現(xiàn)其學(xué)有所宗，診治條理分明，處方有章有法，希望對(duì)現(xiàn)代膏方用藥有指導(dǎo)意義。