李鵬飛 林佳鶯 丘余良 許勇鎮(zhèn) 吳競▲

慢性腎衰竭（Chronic renal failure，CRF）是慢性腎臟病后期以腎功能進(jìn)行性下降為主要特征的一種臨床綜合征[1]。我國慢性腎臟病發(fā)病率為10.8%，患病人數(shù)超1億[2]。CRF 目前無確切的治療方案以逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)展，且其病程長，并發(fā)癥多，已成為全世界迫切需要解決的健康問題之一[3]。研究［4］顯示，CRF由代償期開始出現(xiàn)脾胃相關(guān)證候，并隨病情進(jìn)展逐漸增多，脾胃相關(guān)虛證［5］與實證［6］所占比例均較多。國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司發(fā)布的慢性腎功能衰竭中醫(yī)診療方案［7］中，與脾胃相關(guān)的證候占66.67%，中醫(yī)癥狀積分表中相關(guān)癥狀占71.4%。由上可知脾功能失調(diào)在本病發(fā)生、發(fā)展過程中的重要地位。為進(jìn)一步研究CRF中醫(yī)證素特征分布及脾相關(guān)證素與疾病發(fā)展的關(guān)系，挖掘從脾論治CRF 的理論基礎(chǔ)，本研究采用證素采集、分析方法對CRF患者中醫(yī)證素進(jìn)行橫斷面研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2020年2月—2021年1月就診于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院CRF的初診患者240例，最終獲得有效問卷240份。其中男性166例，女性74 例；年齡23～70 歲，平均年齡（59±11）歲；2、3、4、5期患者分別有36 例（15.0%）、74 例（30.8%）、85 例（35.5%）、45 例（18.8%）。本研究經(jīng)福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院倫理委員會審批通過（批號：2019-035-02）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《CKD 評估及管理臨床實踐指南》［8］（2012 年KDIGO 指南）制定，eGFR＜90 mL/(min·1.73m2)可診斷。

1.2.2 中醫(yī)證素診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《證素辨證學(xué)》［9］中病位證素、病性證素診斷標(biāo)準(zhǔn)。CRF患者入院時各癥狀、體征、實驗室檢查等各癥狀要素積分≥70即可診斷該證素［10］。積分＜70為0級，說明基本無病理變化；70≤積分＜100為1級，說明存在輕度的證素病變；100≤積分＜150 為2 級，說明存在中重度證素病變；積分≥150為3級，說明存在較嚴(yán)重的證素病變。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合CRF 診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18～70歲，性別不限；（3）病歷資料完整，能夠提取中醫(yī)證素者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）已接受腎臟替代治療者；（2）存在急性腎功能損害者；（3）精神病患者。

1.5 病歷信息收集本研究為橫斷面研究，根據(jù)參考文獻(xiàn)[11]，樣本量計算公式：n=Z21-α/2P（1-P）/d2，其中n為樣本量，Z 為置信區(qū)間，當(dāng)α=0.05 時，查表得Z=1.96，P為目標(biāo)總體的比例期望值，根據(jù)文獻(xiàn)得出P≈0.31，d為抽樣誤差范圍，預(yù)定為0.2P，代入公式得出n≈214，考慮10%脫落失訪率，經(jīng)過估算，本研究至少需納入CRF 患者236 例。患者基本資料采用由本課題研究組設(shè)計的《慢性腎臟病證素提取四診信息采集表》，其內(nèi)容主要包括性別、年齡、病程、合并疾病等，由經(jīng)過培訓(xùn)的專門人員按統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行信息采集。

1.6 統(tǒng)計分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件處理。定性資料采用構(gòu)成比/率進(jìn)行統(tǒng)計描述。檢測病情嚴(yán)重程度與證素（病位、病性）的相關(guān)性，運用多元有序Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CRF患者證素分布情況240例CRF患者常見病位證素依次為腎、脾、肝、胃、肺等。常見病性證素依次為濕、氣虛、陽虛、痰、陰虛、血虛、熱、氣滯等。見表1、表2。

表1 240例CRF患者總體病位證素分布情況（例·%）

表2 240例CRF患者總體病性證素分布情況（例·%）

2.2 脾證素與CRF 病程的關(guān)聯(lián)情況脾證素在CRF病程中占比較大。240例患者中病位證素“脾”共有204例，占85.00%。其中，2期25例，占69.44%；3期61 例，占82.43%；4 期77 例，占90.59%；5 期41 例，占91.11%。見表3。

表3 240例CRF患者在不同病情程度下脾證素分布情況

2.3 病位證素與CRF 病程進(jìn)展的相關(guān)性以CRF病情進(jìn)展程度作為因變量，根據(jù)總體病位證素分布情況，將占比最大的7 個病位證素腎、脾、肝、胃、肺、筋骨、心作為影響因素納入Logistic回歸模型，模型檢驗（P＜0.05）說明所建立的回歸模型具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果顯示，證素腎、脾、胃存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 CRF病程進(jìn)展與病位證素的Logistic回歸分析

2.4 病性證素與CRF 病程進(jìn)展的相關(guān)性以CRF病情進(jìn)展程度作為因變量，根據(jù)總體病性證素分布情況，將占比最大的8個病性證素濕、氣虛、陽虛等作為影響因素納入Logistic回歸模型，模型檢驗（P＜0.05）說明所建立的回歸模型具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果顯示，證素濕存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 CRF病程進(jìn)展與病性證素的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 CRF中醫(yī)證素分布特征本研究選取的240例CRF 患者中，病位證素以腎(207 例)為主，其次為脾(204例)、肝(112例)、胃(74例)。病性證素以濕（215例）為主，其次為氣虛(213例)、陽虛(183例)、痰(155例)、陰虛(149例)、血虛(140例)。將本研究中最常見的7種病位證素和8 種病性證素與CRF 病程進(jìn)展進(jìn)行回歸分析發(fā)現(xiàn)，證素“腎”“脾”“胃”“濕”存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明證素“腎”“脾”“胃”“濕”在CRF 病程進(jìn)展中有顯著影響。

3.2 CRF 與脾的關(guān)系脾為后天之本，腎為先天之本。腎之精氣皆賴脾胃運化之谷食，而后天脾之運化又離不開先天腎陽的溫煦[12]。脾主運化水濕，須有腎陽的溫煦蒸化；腎主水，司關(guān)門開闔，使水液的吸收和排泄正常。但這種開闔作用，又賴脾氣的制約，即所謂“土能制水”。故脾、腎兩臟常互相影響，一損俱損。另一方面，脾虛易生濕、生痰?！峨s病證治準(zhǔn)繩》云：“濕氣入腎，腎主水，水流濕，從其類也。”表明濕為陰邪，腎為陰中之少陰，同氣相求，故腎臟為濕邪易犯之處。濕性黏膩，蘊結(jié)于腎臟，膠固不化，難以消散，是造成本病病程纏綿、遷延不愈的重要原因。本研究中痰、濕證素在病性證素中的較大占比，也可以從側(cè)面反映出脾證素對CRF 腎功能進(jìn)展的影響。因此脾的功能失調(diào)在CRF 發(fā)生、發(fā)展中占有重要地位。本研究對240 例CRF 患者臨床癥狀的分析發(fā)現(xiàn)，隨著病情不斷進(jìn)展，納差、食少、便溏、四肢乏力等脾虛的表現(xiàn)逐漸增多。統(tǒng)計結(jié)果表明，脾證素的頻率分布在本病總體及不同分期中占相當(dāng)大比重，并且與疾病進(jìn)展密切相關(guān)。不少臨床研究也證明了這個觀點。竇一田[13]發(fā)現(xiàn)，CRF 早期便見納呆、厭食，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，辨證多屬脾虛。焦安欽[4]對CRF 患者進(jìn)行證候分布規(guī)律研究，指出脾功能失調(diào)是病變的重要環(huán)節(jié)，且貫穿CRF 的始終，其中脾證候的演變規(guī)律，以脾虛為病之常，脾胃升降失常為病之變，脾胃陽衰為病之甚。臨床研究[14]顯示，CRF隨著疾病進(jìn)展，脾虛比例逐漸增加，晚期脾虛的比例大于腎虛。

3.3 從脾論治CRFCRF 的發(fā)生、發(fā)展與脾功能失調(diào)關(guān)系密切，以脾功能失調(diào)為切入點辨治CRF有一定的臨床意義。臨床研究發(fā)現(xiàn)，從脾論治CRF能收獲較好的療效。韓莉等[15]研究發(fā)現(xiàn)，以脾虛為切入點治療CRF，采用香砂六君子湯加減配合耳穴埋籽可以改善CRF 患者的腎功能水平，提高臨床療效，減輕臨床癥狀。韓業(yè)紅[16]研究指出，運用健脾湯治療CRF脾腎氣虛證，能改善患者腎功能，延緩腎衰竭進(jìn)展。王陽等[17]研究發(fā)現(xiàn)，健脾清化方能降低慢性腎功能不全患者尿蛋白排泄及血肌酐，升高腎小球濾過率，改善微炎癥狀態(tài)。不少中醫(yī)名家也提出，CRF應(yīng)重視從脾胃論治，如李琦[18]教授認(rèn)為，治療CRF 當(dāng)以調(diào)理脾胃功能為重，并提出了健脾益氣、祛濕泄?jié)岬闹委熕枷?，尤擅使用黃芪治療CRF。劉志龍教授[19]治療CRF 亦重視調(diào)理脾胃，養(yǎng)后天以補先天，以扶助正氣。亦有醫(yī)家[20-21]認(rèn)為，CRF的治療補脾不厭早，疾病早期積極健脾，可避免過早出現(xiàn)脾失代償而見脾虛的表現(xiàn)，延緩腎衰的進(jìn)程，具有治未病的意義。

綜上，脾、腎相互促進(jìn)，相互滋生，相互影響，脾功能失調(diào)貫穿于CRF 病程的始終。CRF 從治脾為切入點具有不可小覷的臨床意義。但本研究仍需更大樣本量、多地區(qū)臨床調(diào)查的進(jìn)一步證實。