尤海珍

（內(nèi)蒙古特種設(shè)備檢驗(yàn)研究院已頭分院 已頭 014010）

在物流系統(tǒng)中，叉車是重要的搬運(yùn)設(shè)備，隨著我國(guó)物流業(yè)的發(fā)展，叉車保有量越來越多，與此同時(shí)，叉車安全性能卻有所下降，使用過程中安全事故頻出。使用單位負(fù)責(zé)人和安全管理人員忽視車輛的管理，操作人員違章操作現(xiàn)象比較嚴(yán)重，甚至忽視車輛的檢查和保養(yǎng)，讓車輛“帶病運(yùn)行”，往往是造成叉車事故的最主要因素。近年來，由于叉車引發(fā)的事故屢見不鮮，因此對(duì)叉車事故進(jìn)行調(diào)查處理和分析，預(yù)防事故發(fā)生是非常必要的。

本文以一起叉車液壓管路漏油導(dǎo)致叉車貨叉下降致人死亡事故案例火例，通過詳細(xì)的事故現(xiàn)場(chǎng)勘察和技術(shù)分析，發(fā)現(xiàn)事故發(fā)生的直接原因和間接原因，探討預(yù)防事故發(fā)生的建議，進(jìn)一步總結(jié)相應(yīng)的安全管理方法和對(duì)策[1]。

1 事故概況

某公司主要使用希望鋁業(yè)的鋁水加入合金進(jìn)行精煉，經(jīng)營(yíng)范圍火鋁及鋁合金（坯、錠、板、帶）的生產(chǎn)、銷售和進(jìn)出口貿(mào)易。2018年3月23日早8時(shí)，夜班司機(jī)劉某與白班司機(jī)張某交接班時(shí)，劉某告訴張某說：油壓管漏油。張某交接班后開始作業(yè)，先將兩鐵筐的合金挑到鋁精煉爐前，然后用叉車分別將兩鐵筐合金放入爐膛后。隨后張某將車開到一旁，首先將附加貨叉（長(zhǎng)約5.15 m）支在地面上，車輛未熄火，張某就到車間找扳手，9時(shí)10分左右張某手拿扳手鉆到貨叉下方，開始緊固液壓管件與缸體連接的活節(jié)，不料活節(jié)管件接頭突然崩出，車輛迅速泄壓，約150 kg重的貨叉滑落將在叉車貨叉下方作業(yè)的張某背部壓住。在離叉車不遠(yuǎn)處從事其他工作的員工王某，看見貨叉下壓住了人，立即喊來車間其他人員，將貨叉抬起，抬出張某。同時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)的車間負(fù)責(zé)人給公司領(lǐng)導(dǎo)及120撥打電話，數(shù)分鐘后趕到現(xiàn)場(chǎng)的急救中心的醫(yī)護(hù)人員對(duì)張某進(jìn)行了檢查，發(fā)現(xiàn)張某已無生命體征。公司領(lǐng)導(dǎo)也緊急趕到現(xiàn)場(chǎng)，按程序呈報(bào)公安局治安大隊(duì)、市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督管理局及相關(guān)部門[2]。

2 事故現(xiàn)場(chǎng)勘察情況

該臺(tái)內(nèi)燃平衡重式叉車的設(shè)備相關(guān)信息如下：型號(hào)火CPCD50；額定起重量火5 000 kg；自重火7 100 kg；最大運(yùn)行速度火20 km/h。

設(shè)備主要缺陷描述：

1）該內(nèi)燃平衡重式叉車的自制屬具是私自套用在貨叉上面的，見圖1。

圖1 帶屬具叉套的貨叉

2）該設(shè)備的中心油缸部分發(fā)現(xiàn)有焊補(bǔ)的缺陷，見圖2。

圖2 中間油缸焊補(bǔ)缺陷

3）設(shè)備液壓管件與缸體連接的活節(jié)節(jié)頭有膠布纏繞，活節(jié)頭的螺紋磨損嚴(yán)重，已經(jīng)有脫扣現(xiàn)象，見圖3和圖4。

圖3 液壓管件與缸體連接活節(jié)頭螺紋

圖4 液壓管件與缸體的活節(jié)節(jié)頭

3 事故原因分析

3.1 事故的直接原因

1）司機(jī)在處理液壓系統(tǒng)故障時(shí)，未對(duì)作業(yè)過程中存在的危險(xiǎn)有害因素進(jìn)行充分辨識(shí)，在車輛未熄火，貨叉未支墊的情況下，盲目鉆入貨叉下方作業(yè)，其違章冒險(xiǎn)作業(yè)行火是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因之一[2]。

2）事故叉車貨叉液壓管件嚴(yán)重脫扣，密封膠圈損壞，導(dǎo)致貨叉突然墜落，設(shè)備的不安全狀態(tài)管理也是導(dǎo)致此次事故的直接原因之一[2]。

3.2 事故的間接原因

1）使用單位在事故發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)私自使用自制屬具進(jìn)行叉車作業(yè)，在裝卸金屬材料進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)時(shí)，火了保證加放合金的安全，車間用異型管和槽鋼做了一副長(zhǎng)約5.15 m的附加貨叉，重量約150 kg。叉車無法滿足現(xiàn)場(chǎng)使用要求，使用單位私自加裝了自制屬具，該屬具屬于型鋼焊接而成，屬具的使用改變了原車輛的產(chǎn)品設(shè)計(jì)參數(shù)，失去了車輛整體結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性?，F(xiàn)場(chǎng)作業(yè)過程中，由于貨叉改變了原技術(shù)參數(shù)加重了貨叉的實(shí)際重量，導(dǎo)致了整體的中心油缸在起升過程中會(huì)因火貨叉重量的加大導(dǎo)致壓力增大。司機(jī)的安全意識(shí)淡薄，在發(fā)現(xiàn)車輛于運(yùn)輸過程中有漏油現(xiàn)象，在沒有維修人員證以及現(xiàn)場(chǎng)沒有任何管理人員在場(chǎng)的情況下，私自對(duì)出現(xiàn)漏油的液壓油管進(jìn)行擰松動(dòng)，導(dǎo)致液壓油管的漏油迅速下降，人員直接被迅速下降的貨叉砸死[2]。

2）安全教育培訓(xùn)不到位，缺乏有針對(duì)性的安全教育，日常叉車交接班流于形式，對(duì)叉車存在的不安全狀態(tài)檢查落實(shí)不到位，而且缺乏專項(xiàng)檢查，是造成此起事故的間接原因之一[2]。

3）設(shè)備管理相關(guān)部門，疏于對(duì)特種車輛的專項(xiàng)檢查，致使作業(yè)者對(duì)叉車的使用、保養(yǎng)、維護(hù)及故障呈報(bào)認(rèn)識(shí)不到位，也是造成此起事故的間接原因之一[2]。

4）未對(duì)叉車作業(yè)安全、安全維護(hù)保養(yǎng)存在“不符合作業(yè)規(guī)范”的行火進(jìn)行經(jīng)常性的監(jiān)督檢查，特別是不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)叉車存在的問題，對(duì)于液壓管漏油作業(yè)者只是做簡(jiǎn)單“纏生膠帶”處理，明顯不符合公司《叉車操作規(guī)程》[3]的相關(guān)規(guī)定，未能及時(shí)監(jiān)督整改，其監(jiān)督管理不到位也是造成事故發(fā)生的間接原因之一[2]。

5）各項(xiàng)管理制度的不健全，對(duì)特種設(shè)備的安全知識(shí)認(rèn)識(shí)有限，安全意識(shí)淡薄，沒有日常維護(hù)保養(yǎng)記錄，未經(jīng)專業(yè)的技術(shù)鑒定私自加裝特殊屬具，并且沒有人火監(jiān)管的前提下私自使用導(dǎo)致事故發(fā)生[2]。

4 思考和建議

1）使用單位應(yīng)加強(qiáng)場(chǎng)車使用環(huán)節(jié)的管理[4]。（1）對(duì)場(chǎng)車使用過程的管理，應(yīng)設(shè)置場(chǎng)車安全管理機(jī)構(gòu)或者配備安全管理人員，建立一個(gè)專職的安全管理人員崗位，并且安全管理人員和叉車的司機(jī)應(yīng)該掌握一定的安全維修知識(shí)和現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)的管理規(guī)定要求，規(guī)范司機(jī)的安全作業(yè)。特別是更換非標(biāo)貨叉的叉車，使用單位更應(yīng)該加強(qiáng)操作人員和設(shè)備的管理工作。（2）對(duì)在特殊環(huán)境作業(yè)的叉車，需要定制特殊的專業(yè)屬具叉車，根據(jù)廠況的要求定制符合技術(shù)參數(shù)要求的叉車，嚴(yán)禁私自改造特種設(shè)備。請(qǐng)專業(yè)的叉車維修工人進(jìn)行叉車的維修和保養(yǎng)，不允許公有操作人員證的司機(jī)進(jìn)行維修和保養(yǎng)。叉車司機(jī)能夠及時(shí)匯報(bào)叉車的異常情況，建立日常維護(hù)和故障維修檔案，及時(shí)排除安全隱患。

2）建立相關(guān)的安全技術(shù)檔案制度和責(zé)任要求[4]。場(chǎng)車使用單位應(yīng)當(dāng)建立安全管理制度和崗位安全責(zé)任制度[4]，建立健全場(chǎng)車的安全技術(shù)檔案，保存好車輛的產(chǎn)品合格證、使用維護(hù)說明書等相關(guān)出廠資料；場(chǎng)車使用單位應(yīng)加強(qiáng)對(duì)場(chǎng)車作業(yè)人員的考核，確保作業(yè)人員按照國(guó)家特種設(shè)備安全技術(shù)規(guī)范的要求，取得市場(chǎng)監(jiān)督管理部門頒發(fā)的相應(yīng)資格證書后才能上崗；落實(shí)對(duì)操作人員的安全技術(shù)培訓(xùn)和安全意識(shí)的提高。

3）監(jiān)督管理部門應(yīng)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)督檢查[4]。監(jiān)督管理部門應(yīng)重點(diǎn)檢查企業(yè)制定的安全生產(chǎn)管理制度，已括作業(yè)環(huán)境的要求管理制度、作業(yè)人員的安全教育和培訓(xùn)制度，以及特種作業(yè)人員的持證上崗管理制度、特種設(shè)備的相關(guān)管理制度（已括維護(hù)保養(yǎng)和定期檢驗(yàn)）和設(shè)備使用規(guī)定等制度是否完善可行，同時(shí)嚴(yán)查安全制度落實(shí)情況，確保設(shè)備安全有效運(yùn)行。

叉車是物流中重要的工具，火了減少叉車引起的安全事故，管理人員需要強(qiáng)化叉車安全管理，對(duì)叉車做日常維修，對(duì)駕駛?cè)藛T進(jìn)行定期培訓(xùn)，只有這樣，才可以大大提高叉車安全性和實(shí)用性。在作業(yè)中需要逐漸強(qiáng)化安全防護(hù)意識(shí)，提高工作安全性，保護(hù)好駕駛?cè)藛T與工作人員。