孫凱亮 侯 靜△ 王鵬程 梅淑清 杜 鵬 呂美麗

(1.廣東省珠海市慢性病防治中心皮膚性病科，廣東 珠海 519000；2.廣東省珠海市口腔醫(yī)院預(yù)防保健科，廣東 珠海 519000；3.廣東省珠海市慢性病防治中心檢驗科，廣東 珠海 519000)

銀屑病俗稱牛皮癬，是一種以紅斑、鱗屑為主的常見并易復(fù)發(fā)的慢性炎癥性皮膚病，其臨床上分為尋常型、膿皰型、關(guān)節(jié)病型、紅皮病型4種類型，其中尋常型患者約占97%[1]。近年來由于人們生活習(xí)慣的改變及自然環(huán)境的惡化，尋常型銀屑病的發(fā)病率不斷升高，且有低齡化趨勢，已成為全世界皮膚科領(lǐng)域重點研究和防治的疾病之一[2-3]。目前西醫(yī)治療尋常型銀屑病主要以系統(tǒng)使用維A酸類、免疫抑制劑、環(huán)孢素、生物制劑及糖皮質(zhì)激素等為主，雖然療效明確，但長期應(yīng)用不良反應(yīng)明顯[4-5]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，尋常型銀屑病發(fā)病與肺、脾二臟關(guān)系密切[6]。2021年2月至2022年2月，我們在維生素E乳膏治療的基礎(chǔ)上，采用宣肺理脾湯聯(lián)合刺絡(luò)放血拔罐治療尋常型銀屑病39例，并與采用阿維A膠囊治療40例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部79例均為廣東省珠海市慢性病防治中心皮膚性病科尋常型銀屑病門診患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，治療組39例，對照組40例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《中國銀屑病診療指南(2018簡版)》中尋常型銀屑病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中白疕的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～60歲之間，性別不限；6個月內(nèi)未接受過有關(guān)本病的系統(tǒng)治療；患者自愿參加本研究，簽署知情同意書，并通過廣東省珠海市慢性病防治中心醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除膿皰型、關(guān)節(jié)病型、紅皮病型銀屑病者；合并有可影響本次研究評估結(jié)果的其他炎癥性皮膚病者；皮損部位有嚴(yán)重感染者；有嚴(yán)重心、肝、腎功能異常者；女性患者近期有懷孕計劃或妊娠期、哺乳期者。

1.3 治療方法 2組患者均予維生素E乳膏(廣東省珠海市慢性病防治中心自制，生產(chǎn)批號：20191216)外用，每日3次，涂抹于患處，適量即可。

1.3.1 對照組 予阿維A膠囊(重慶華邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010126)10 mg，每日3次，飯后口服。

1.3.2 治療組 予宣肺理脾湯聯(lián)合刺絡(luò)放血拔罐治療。

1.3.2.1 宣肺理脾湯 藥物組成：炒蒼術(shù)10 g，炒白術(shù)10 g，厚樸10 g，陳皮10 g，土茯苓30 g，蟬蛻10 g，防風(fēng)10 g，浮萍10 g，澤瀉10 g，茯苓15 g，桑葉10 g，杏仁10 g，生甘草10 g。伴咽痛者加板藍(lán)根10 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。

1.3.2.2 刺絡(luò)放血拔罐 取穴：肺俞、脾俞、膀胱俞，均取雙側(cè)。操作方法：囑患者取俯臥位，穴區(qū)常規(guī)消毒，然后使用一次性注射針頭依次點刺，每穴點刺3～5次，擠出2滴血后，選用中號消毒火罐吸定，留罐約10 min，放血3～4 mL，取罐后消毒棉球按壓針孔止血，再予創(chuàng)可貼覆蓋針孔。每周治療1次。

1.3.3 療程 2組均治療4周后統(tǒng)計療效。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組治療前后皮損癥狀變化情況，采用銀屑病面積和嚴(yán)重程度指數(shù)(PASI)[9]評分進(jìn)行評價，最高分為72分，評分越高表示皮損癥狀越嚴(yán)重。②比較2組治療前后生活質(zhì)量變化情況，采用皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)(DLQI)[10]評分進(jìn)行評價，最高分為30分，評分越高表示生活質(zhì)量越差。③比較2組治療前后血脂指標(biāo)高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)和細(xì)胞因子白細(xì)胞介素17(IL-17)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)水平變化情況。④觀察2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后PASI評分及DLQI評分變化比較 與本組治療前比較，2組治療后PASI評分及DLQI評分均降低(P<0.05)，且治療組治療后PASI評分及DLQI評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.2 2組治療前后血脂指標(biāo)水平變化比較 與本組治療前比較，2組治療后血脂指標(biāo)TG及LDL-C水平均降低(P<0.05)，且治療組治療后TG及LDL-C水平均低于對照組(P<0.05)。2組治療前后HDL-C及TC水平變化比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組治療前后血脂指標(biāo)水平變化比較

2.3 2組患者治療前后IL-17及VEGF水平變化比較 與本組治療前比較，2組治療后細(xì)胞因子IL-17及VEGF水平均降低(P<0.05)，且治療組治療后IL-17及VEGF水平低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后IL-17及VEGF水平變化比較

2.4 2組不良反應(yīng)情況比較 治療期間，治療組39例，出現(xiàn)胃部不適2例，輕度腹瀉1例，不良反應(yīng)發(fā)生率7.69%(3/39)；對照組40例，出現(xiàn)唇炎7例，鼻出血2例，毛囊炎1例，不良反應(yīng)發(fā)生率25.00%(10/40)。治療組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。2組的不良發(fā)應(yīng)情況經(jīng)對癥處理后消失，均未影響本試驗研究進(jìn)程。

3 討論

尋常型銀屑病是一種常見的、易復(fù)發(fā)的、難以根治的炎癥性皮膚病，其發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚，一般認(rèn)為主要與以下幾方面有關(guān)：①免疫細(xì)胞功能紊亂及其相關(guān)因子水平異常；②皮損區(qū)VEGF水平異常升高；③角質(zhì)形成細(xì)胞中信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路異常；④銀屑病易感基因、基因組甲基化及微小RNA(miRNA)的異常表達(dá)[11]。同時也有學(xué)者認(rèn)為，尋常型銀屑病是全身免疫相關(guān)的疾病，胰島素抵抗可能是其發(fā)病機(jī)制之一[12]。目前，西醫(yī)治療尋常型銀屑病的手段較為豐富，維生素E是一種較強(qiáng)的抗氧化劑，能減少色斑的形成，保護(hù)肌膚免受自由基的傷害[13]；阿維A膠囊是治療尋常型銀屑病的常用藥物，為第二代維A酸類藥物，可通過抑制中性粒細(xì)胞趨化、角化，調(diào)節(jié)表皮細(xì)胞終末分化[14]，但長期應(yīng)用部分患者可出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)[15]。

尋常型銀屑病屬中醫(yī)學(xué)“白疕”“蛇虱”“松皮癬”等范疇[16]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脾主肌肉，肺主皮毛，故其發(fā)病與脾、肺有關(guān)[17]，中醫(yī)學(xué)者對此也早有較深入的研究?！端貑枴そ?jīng)脈別論》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！闭f明人體氣血、津液的運(yùn)行有賴于脾、肺的調(diào)節(jié)。陳實功《外科正宗》記載：“癬乃風(fēng)熱濕蟲四者而成。風(fēng)宜散，熱宜清，濕宜滲，蟲宜殺，總由血燥風(fēng)毒克于脾肺二經(jīng)耳?！蓖蹩咸谩蹲C治準(zhǔn)繩》有言：“夫疥癬者,皆由脾經(jīng)濕熱，及肺經(jīng)風(fēng)毒,客于肌膚所致也?！本砻鞅静∨c肺、脾二經(jīng)關(guān)系密切?，F(xiàn)代中醫(yī)皮膚外科泰斗趙炳南教授認(rèn)為，尋常型銀屑病多因情志內(nèi)傷，氣機(jī)壅滯，熱毒伏于營血，或飲食失節(jié)，脾胃失和，氣機(jī)不暢，郁久化熱，或病久反復(fù)發(fā)作，陰血被耗，氣血凝結(jié)，或肺熱壅盛，郁于血分，肺燥不潤，肌膚失養(yǎng)所致[18]。故我們采用宣肺理脾湯聯(lián)合刺絡(luò)放血拔罐治療尋常型銀屑病。宣肺理脾湯是由二陳湯合枇杷清肺飲加減化裁而成，方中炒蒼術(shù)、炒白術(shù)入脾、胃經(jīng)，燥濕健脾，利濕化痰，補(bǔ)氣健脾；厚樸、陳皮能行氣，消除腸胃積熱，將五臟濕熱之邪排出體外；防風(fēng)為風(fēng)藥之潤劑，遍行周身，配伍蟬蛻、浮萍，既可清肺經(jīng)之風(fēng)熱，又能解肌表之熱邪；土茯苓配合澤瀉、茯苓通利下焦?jié)駸幔龠M(jìn)濕熱之邪從小便排出；杏仁配伍桑葉，一升一降，宣通肺氣，調(diào)暢氣機(jī)；生甘草既能清熱解毒，又有調(diào)和諸藥之功。諸藥合用，共奏祛風(fēng)清熱、宣肺健脾的功效。刺絡(luò)放血拔罐是中醫(yī)臨床上治療皮膚病的常用方法之一，有清熱解毒的功效，同時可活血散瘀，暢通經(jīng)絡(luò)[19]?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》有言：“視其血絡(luò)，刺出其血，無另惡血得入于經(jīng)，以成其疾?！狈斡?、脾俞、膀胱俞均為足太陽膀胱經(jīng)腧穴，分別為肺、脾、膀胱的背俞穴，其中肺其華在毛，主一身之表，針刺肺俞可疏風(fēng)散邪，解肌透表；脾為后天之本，氣血生化之源，針刺脾俞可健脾益氣，化氣生血；膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣，針刺膀胱俞能通利水道，清熱利濕。并且通過刺絡(luò)放血拔罐，不僅能夠調(diào)節(jié)相應(yīng)臟腑，同時可以疏通足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)氣，調(diào)理全身氣機(jī)，起到清瀉陽經(jīng)郁熱的作用。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，銀屑病患者多有不同程度的血脂異常，其發(fā)生的原因可能與抗脂蛋白酶抗體活性改變及促炎細(xì)胞因子水平異常有關(guān)[20-21]。IL-17是由輔助性T淋巴細(xì)胞17(Th17)分泌的一種細(xì)胞因子，是誘導(dǎo)炎性反應(yīng)的早期啟動因子，可直接或間接誘導(dǎo)多種趨化因子、炎癥因子的釋放和聚集，促進(jìn)炎性反應(yīng)，研究表明IL-17對于銀屑病的發(fā)生、發(fā)展具有重要作用，IL-17表達(dá)水平與患者PASI評分呈正相關(guān)[22-23]。VEGF是目前發(fā)現(xiàn)最強(qiáng)的促血管生成因子，能促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞分裂增殖，并增加血管的通透性，同時誘導(dǎo)炎性反應(yīng)，VEGF水平可隨著銀屑病的病情活動而波動[24]。本研究結(jié)果顯示，治療組治療后PASI評分及DLQI評分均低于對照組(P<0.05)，血脂指標(biāo)TG、LDL-C及細(xì)胞因子IL-17、VEGF水平均低于對照組(P<0.05)，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。提示宣肺理脾湯聯(lián)合刺絡(luò)放血拔罐治療尋常型銀屑病療效確切，可有效改善患者皮損癥狀，提高生活質(zhì)量，且安全性好，其作用機(jī)制可能與改善血脂異常，降低IL-17及VEGF水平，抑制炎性反應(yīng)有關(guān)，值得臨床借鑒參考。