曹慶評

(廈門大學附屬中山醫(yī)院，福建 廈門 361000)

壓力性尿失禁是指在不伴有膀胱逼尿肌收縮的前提下，女性由于噴嚏、大笑、運動或咳嗽等腹壓升高時出現(xiàn)不自主的尿液滲漏，常見于中老年女性。目前，西醫(yī)常采用手術(shù)治療壓力性尿失禁，療效顯著，但存在創(chuàng)傷、患者依從性較低等不足。盆底肌功能鍛煉能夠促進患者盆底肌肉張力恢復，但單獨使用見效緩慢。針灸是中醫(yī)特有的“內(nèi)病外治”重要療法之一，其包含針法和灸法，針法是指將一次性針灸針刺入體表特定腧穴，借助手法調(diào)理氣血;灸法是指點燃艾條或艾柱溫灼特定腧穴，具有溫通經(jīng)脈、調(diào)和氣血之功。本研究探討針灸調(diào)理督任法治療女性壓力性尿失禁的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年12月至2021年1月廈門大學附屬中山醫(yī)院收治的120例女性壓力性尿失禁患者，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組60例。對照組病程1～10年，平均(5.12±1.04)年;年齡41～66歲，平均(55.34±6.10)歲。觀察組病程1～11年，平均(5.18±1.10)年;年齡40～67歲，平均(55.61±6.21)歲。兩組患者病程、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究符合2013年版《赫爾辛基宣言》中的倫理要求[1]。

1.2 診斷標準 ①西醫(yī)診斷標準:參照《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南(2017)》中壓力性尿失禁的診斷標準制定[2]。腹壓增加狀態(tài)下如噴嚏、大笑或劇烈運動時發(fā)生不同程度的尿液不自主漏出現(xiàn)象，加壓動作一旦停止尿流也能及時終止;不伴尿頻、尿急等癥狀;1 h尿墊試驗漏尿量增重＞1 g。②中醫(yī)診斷標準:參照《針灸治療學》中尿失禁腎氣不固證的辨證標準制定[3]。癥見:小便不禁，尿液清長，腰膝酸軟，小腹墜脹，神疲且畏寒，雙足無力，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細無力。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準;精神狀態(tài)正常且可進行有效的語言溝通;年齡40～70歲;本研究經(jīng)患者及家屬同意，并自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標準 存在急迫性、混合性等不同類型尿失禁者;肝腎功能嚴重不全者;嚴重心腦血管疾病者。

2 治療方法

2.1 對照組 采用盆底肌功能鍛煉治療?；颊呷⊙雠P位，雙下肢屈曲，吸氣的同時收縮肛門，收縮5 s，若有不適可先收縮2～3 s，而后逐漸延長收縮時間，收縮后放松10 s，以防止盆底肌的拉傷。重復練習8～12次為1組，每日做3～4組。持續(xù)一段時間后逐漸延長盆底肌收縮時間，逐漸達到每次收縮10 s，放松10 s。連續(xù)治療8周。

2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上采用針灸調(diào)理督任法治療。取穴:百會、腰俞、腰陽關(guān)、中極、關(guān)元、神闕。選取一次性無菌針灸針(蘇州東邦醫(yī)療器械有限公司，蘇械注準20192200828，規(guī)格:0.30 mm×40 mm、0.25 mm×25 mm、0.30 mm×50 mm)。將備好的青鹽及艾炷炒熱并碾碎備用，針灸時使患者取俯臥位，給予穴位處皮膚常規(guī)消毒，選用適宜的針灸針平刺百會，行捻轉(zhuǎn)補法，向上斜刺腰俞、腰陽關(guān)，直刺中極、關(guān)元;取青鹽填敷于患者神闕，上覆鮮姜片(圓形，直徑約3 cm，厚0.2～0.3 cm，中間針刺數(shù)孔)，將艾炷置于姜片上點燃，令其全部燃盡，連續(xù)施灸3壯。上述穴位交替選用，留針30 min，其間行針1次。每日1次，每周3 d，隔天1次。連續(xù)治療8周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①中醫(yī)證候積分。參考《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》評估兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分，證候包括小便不禁、腰膝酸軟、小腹墜脹，分值0～10分，評分越低表示癥狀越輕[4]。②尿失禁情況。A.采用國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表(ICIQ-SF)評估兩組患者治療前后的尿失禁情況，總分21分，評分越低表明尿失禁癥狀越輕。B.采用視覺模擬評分法(VAS)評估兩組患者治療前后尿失禁的控制情況，分值范圍0～10分，分值越低表明尿失禁控制越好。C.記錄兩組患者治療前后1 h尿墊試驗漏尿量。③尿動力學參數(shù)。采用尿動力學分析儀檢測兩組患者治療前后尿動力學參數(shù)，包括最大尿流率時逼尿肌壓力(PQmax)、尿道最大閉合壓力(PMUC)、膀胱順應(yīng)性(BC)、功能性尿道長度(SFL)及Valsalva漏尿點壓(PVLP)。④臨床療效。

3.2 療效評定標準 參考《臨床疾病診斷與療效判斷標準》評定療效[5]。治愈:尿失禁癥狀消失，1 h尿墊試驗陰性;有效:尿失禁癥狀明顯減輕，1 h尿墊試驗漏尿量減少≥50%;無效:尿失禁癥狀無明顯改善，1 h尿墊試驗漏尿量減少＜50%。總有效率＝(治愈例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料用百分率(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 結(jié)果

(1)臨床療效比較 觀察組總有效率為91.67%(55/60)，高于對照組的71.67%(43/60)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組女性壓力性尿失禁患者臨床療效比較[例(%)]

(2)中醫(yī)證候積分比較 治療前，兩組患者各項中醫(yī)證候積分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后兩組患者小便不禁、腰膝酸軟、小腹墜脹積分均較治療前降低，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組女性壓力性尿失禁患者治療前后中醫(yī)證候積分比較(分，±s)

表2 兩組女性壓力性尿失禁患者治療前后中醫(yī)證候積分比較(分，±s)

注:與本組治療前比較，△P＜0.05;與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 小便不禁積分 腰膝酸軟積分 小腹墜脹積分觀察組 60 治療前 8.11±0.54 7.42±0.61 7.98±0.68治療后 3.57±0.41△▲ 2.38±0.37△▲ 3.10±0.29△▲對照組 60 治療前 8.07±0.49 7.38±0.59 7.94±0.59治療后 5.41±0.55△ 4.87±0.49△ 5.64±0.56△

(3)尿失禁情況比較 治療前，兩組患者ICIQSF、VAS評分及1 h尿墊試驗漏尿量比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后，兩組患者ICIQ-SF、VAS評分均較治療前降低(P＜0.05)，且觀察組均低于對照組(P＜0.05);兩組患者1 h尿墊試驗漏尿量少于治療前(P＜0.05)，且觀察組少于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組女性壓力性尿失禁患者治療前后尿失禁情況比較(±s)

表3 兩組女性壓力性尿失禁患者治療前后尿失禁情況比較(±s)

注:1.ICIQ-SF，國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表;VAS，視覺模擬評分法。2.與本組治療前比較，△P＜0.05;與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

1 h尿墊試驗漏尿量(g)觀察組 60 治療前 7.68±1.24 6.59±1.01 11.01±2.15治療后 1.80±0.35△▲ 1.17±0.16△▲ 2.39±0.38△▲對照組 60 治療前 7.64±1.31 6.47±1.03 10.98±2.23治療后 3.61±0.37△ 3.16±0.34△ 5.68±0.64△組別 例數(shù) 時間 ICIQ-SF評分(分)VAS評分(分)

(4)尿動力學參數(shù)比較 治療前，兩組患者各項尿動力學參數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后，兩組患者PQmax、PMUC、BC、PVLP、SFL均大于治療前(P＜0.05)，且觀察組均大于對照組(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組女性壓力性尿失禁患者治療前后尿動力學參數(shù)比較(±s)

表4 兩組女性壓力性尿失禁患者治療前后尿動力學參數(shù)比較(±s)

注:1.PQmax，最大尿流率時逼尿肌壓力;PMUC，尿道最大閉合壓力;BC，膀胱順應(yīng)性;PVLP，Valsalva漏尿點壓;SFL，功能性尿道長度。2.1 cm H2 O≈0.098 kPa。3.與本組治療前比較，△P＜0.05;與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

BC(mL/cm H2 O)觀察組 60 治療前 36.57±5.38 71.24±8.25 40.64±4.28治療后 49.68±5.32△▲ 92.67±8.64△▲ 52.49±5.37△▲對照組 60 治療前 36.49±5.41 71.33±8.36 40.58±4.31治療后 41.27±5.21△ 82.11±8.28△ 44.27±4.42△組別 例數(shù) 時間 PVLP(cm H2 O) SFL(mm)觀察組 60 治療前 81.47±5.64 25.11±4.31治療后 114.64±8.64△▲ 33.58±4.31△▲對照組 60 治療前 81.50±5.59 25.13±4.25治療后 95.18±7.71△ 28.15±4.29△組別 例數(shù) 時間 PQmax(cm H2 O)PMUC(cm H2 O)

4 討論

壓力性尿失禁是一種常見的盆底功能障礙性疾病，當腹壓增加時尿液不自主從尿道流出，臨床表現(xiàn)為咳嗽、噴嚏、大笑等腹壓增加時不自主溢尿，多與患者盆底肌功能衰退、過度勞累、尿道調(diào)控機制失常及盆底神經(jīng)受損等有關(guān)。壓力性尿失禁患者在日常生活中一旦出現(xiàn)腹壓增加的情況就會漏尿，令其產(chǎn)生自卑等心理，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。盆底肌功能鍛煉主要通過運動以增強女性壓力性尿失禁患者盆底肌張力和收縮力，增加其陰道收縮次數(shù)及尿道阻力，可提高盆腔括約肌力量，使其更好地控制對排尿的反射能力，從而改善尿失禁[6]。該方法要求患者持續(xù)治療以保證患者盆底肌群的有效收縮，治療周期較長。

壓力性尿失禁歸屬于中醫(yī)“遺溺”“小便失禁”范疇。腎為先天，職司二便，膀胱主藏尿液，與腎相為表里。尿液能貯藏于膀胱而不漏泄，依賴腎氣的固攝;尿液能排出體外，則是通過腎的通利作用實現(xiàn)。腎氣不足會導致下焦虛寒，氣化功能失調(diào)，閉藏失司，不能約束水道而漏尿。李林輝認為，腎氣虧虛型壓力性尿失禁病機為腎氣虧虛、固攝失職，治以固腎縮尿，托氣升陽[7]。

本研究針灸選穴中，腰俞位于腰骶部，督脈氣血由此輸向腰之各部，針刺該穴具有補益腎氣之功。腰陽關(guān)屬督脈，督脈起于胞宮，針刺該穴具有舒筋活絡(luò)、祛寒除濕之功。百會為足太陽膀胱經(jīng)與督脈的交會穴，穴性屬陽，又因陽中寓陰，故百會能通達陰陽脈絡(luò)，對調(diào)節(jié)機體陰陽平衡具有重要作用。中極為足三陰經(jīng)和任脈的交會穴，又為膀胱募穴，針刺該穴具有益腎興陽、助氣化、利濕熱之功。關(guān)元為任脈穴，針刺該穴具有補益下焦、調(diào)理沖任、培元固本之功。神闕屬任脈，任脈、沖脈皆交匯于此，具有益氣養(yǎng)血、平衡陰陽、調(diào)理臟腑之功。生姜具有溫陽、通經(jīng)、活血的功效，隔姜灸較一般的灸法有更好的溫經(jīng)通絡(luò)、祛寒止痛作用。諸穴配伍，共奏補益腎氣、調(diào)補陰陽之功。針灸治療尿失禁可采用局部及遠部取穴方法，其中局部取穴優(yōu)先選取腹部穴位，而腹部穴位主要選擇關(guān)元、中極及神闕;遠部取穴則是從左右兩邊各分選一穴，以及中間兩側(cè)左右側(cè)各分選一穴，共計4個穴位[8]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組總有效率高于對照組(P＜0.05)，腰膝酸軟、小便不禁、小腹墜脹積分均低于對照組(P＜0.05)，表明針灸調(diào)理督任法治療女性壓力性尿失禁臨床療效顯著，可明顯緩解患者的尿失禁癥狀。PQmax多用于評估膀胱逼尿肌功能[9]。PMUC適用于壓力性尿失禁的診斷[10]。BC指的是膀胱對增加液體的耐受力。尿動力學參數(shù)是用于診斷壓力性尿失禁的重要指標，其數(shù)值越小，代表患者尿失禁情況越嚴重。尿流率分析結(jié)果顯示，排尿量少表示壓力性尿失禁癥狀嚴重;尿流曲線中斷表示逼尿肌收縮無力;尿流率下降、尿流時間延長表示逼尿肌收縮力減弱。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組PQmax、PMUC、BC、PVLP、SFL均大于對照組(P＜0.05)，ICIQ-SF、VAS 評分均低于對照組(P＜0.05)，1 h尿墊試驗漏尿量少于對照組(P＜0.05)，表明針灸調(diào)理督任法治療女性壓力性尿失禁可明顯改善患者的尿動力學參數(shù)，提高其控尿能力，與陳艷明[11]研究結(jié)果相似。

綜上，采用針灸調(diào)理督任法輔助治療女性壓力性尿失禁，可明顯改善患者的尿動力學參數(shù)，緩解其尿失禁癥狀，值得臨床推廣使用。下一步擬通過觀察盆底肌收縮情況，并通過延長觀察期側(cè)重觀察針灸對盆底肌功能的改善情況，同時探索其具體的作用機制。另外，本研究納入病例數(shù)過少，后續(xù)研究中將擴大病例數(shù)。